不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療

不穩(wěn)定性心絞痛診療和治療

不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療第1頁不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機(jī)理

1、冠脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂

2、血小板聚集

3、血栓形成

4、冠狀動脈痙攣不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療第2頁

UA是指介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間一組臨床心絞痛綜合征,包含以下亞型：（1）初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個月內(nèi)新發(fā)生心絞痛（從無心絞痛或有心絞痛病史但在近六個月內(nèi)未發(fā)作過心絞痛）。（2）惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，連續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛活動閾值顯著減低，按加拿大心臟病學(xué)會勞力型心絞痛分級（CCSCI-IV）加重1級以上并最少到達(dá)III級（表1），硝酸甘油緩解癥狀作用減弱，病程在2個月之內(nèi)。不穩(wěn)定性心絞痛（UA）定義和分型不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療第3頁不穩(wěn)定性心絞痛（UA）分型（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或平靜狀態(tài)，發(fā)作連續(xù)時間相對較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個月內(nèi)。（4）梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1個月內(nèi)發(fā)生心絞痛。（5）變異型心絞痛：休息或普通活動時發(fā)生心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段暫時性抬高。不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療第4頁分級特點(diǎn)I級普通日?；顒颖热缱呗?、登樓不引發(fā)心絞痛，發(fā)生在猛烈、速度快或長時間體力活動或運(yùn)動時II級日?；顒虞p度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)靡走或情緒波動后活動III級日?；顒语@著受限，心絞痛發(fā)生在平路普通速度行走時IV級輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動，但休息時無心絞痛發(fā)作

表1加拿大心臟病學(xué)會勞力型心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)(CCSC)不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療第5頁二、不穩(wěn)定性心絞痛診療在作出UA診療之前需注意以下幾點(diǎn)：（1）UA診療應(yīng)依據(jù)心絞痛發(fā)作性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時體征和發(fā)作時心電圖改變以及冠心病危險(xiǎn)原因等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提升診療準(zhǔn)確性。（2）心絞痛發(fā)作時心電圖ST段抬高和壓低動態(tài)改變最具診療價(jià)值，應(yīng)及時統(tǒng)計(jì)發(fā)作時和癥狀緩解后心電圖：

a:動態(tài)ST段水平型或下斜型壓低≥1mm或ST段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)≥1mm，胸導(dǎo)聯(lián)≥2mm）有診療意義。

b:若發(fā)作時倒置T波呈偽性改變(假正?；?，發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài)；

不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療第6頁二、不穩(wěn)定性心絞痛診療

c:或以前心電圖正常者,近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性AMI后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮UA診療。

d:當(dāng)發(fā)作時心電圖顯示ST段壓低≥0.5mm但<1mm時，仍需高度懷疑患本病(3)UA急性期應(yīng)防止作任何形式負(fù)荷試驗(yàn)，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。

不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療第7頁組別心絞痛類型發(fā)作時連續(xù)肌鈣蛋白ST↓幅度時間T或I低危初發(fā)、惡化勞力型,≤1mm<20min正常險(xiǎn)組無靜息時發(fā)作

中危A：1個月內(nèi)出現(xiàn)靜息>1mm<20min正?；蜉p度高險(xiǎn)組心絞痛，但48h內(nèi)無發(fā)作者（多數(shù)由勞力型心絞痛進(jìn)展而來）B：梗死后心絞痛高危A：48h內(nèi)重復(fù)發(fā)作靜息>1mm>20min升高險(xiǎn)組心絞痛B：梗死后心絞痛表2不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療第8頁不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層

注:（1）陳舊性心肌梗死患者其危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級，若心絞痛是由非梗塞區(qū)缺血所致時,應(yīng)視為高危險(xiǎn)組；（2）左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%，應(yīng)視為高危險(xiǎn)組；（3）若心絞痛發(fā)作時并發(fā)左心功效不全、二尖瓣返流、嚴(yán)重心律失常或低血壓(SBP≤90mmHg),應(yīng)視為高危險(xiǎn)組；（4）當(dāng)橫向指標(biāo)不一致時，按危險(xiǎn)度高指標(biāo)歸類。比如：心絞痛類型為低危險(xiǎn)組，但心絞痛發(fā)作時ST段壓低>1mm，應(yīng)歸入中危險(xiǎn)組。不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療第9頁不穩(wěn)定性心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后影響原因1、心室功效：為最強(qiáng)獨(dú)立危險(xiǎn)原因，左心功效越差，其預(yù)后也越差2、冠狀動脈病變部位和范圍：左冠狀動脈主干病變最具危險(xiǎn)性，3支冠狀動脈病變危險(xiǎn)性大于雙支或單支病變，前降支病變危險(xiǎn)性大于右冠狀動脈和盤旋支病變以及近端病變危險(xiǎn)性大于遠(yuǎn)端病變危險(xiǎn)性。3、年紀(jì)原因也是一個獨(dú)立危險(xiǎn)原因，主要與老年人心臟貯備功效和其它主要器官功效降低有親密關(guān)系。

4、合并其它器質(zhì)性疾病如腎功效衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制糖尿病和高血壓病患者、腦血管病或惡性腫瘤等也可顯著影響UA患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療第10頁不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機(jī)理1、冠脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂

2、血小板聚集

3、血栓形成

4、冠狀動脈痙攣不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療第11頁不穩(wěn)定性心絞痛治療普通內(nèi)科治療藥品治療介入性治療和外科手術(shù)治療不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療第12頁不穩(wěn)定性心絞痛藥品治療抗血小板治療抗凝治療硝酸酯類藥品β-受體阻滯劑鈣拮抗劑他汀類調(diào)脂治療不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療第13頁不穩(wěn)定性心絞痛治療(一)普通內(nèi)科治療：休息、吸O2、心電監(jiān)測、保持大便通暢。

(二)藥品治療1、抗血小板治療：

a:阿司匹林。急性期劑量應(yīng)在150～300mg/d之間，可到達(dá)快速抑制血小板聚集作用，3天后可改為小劑量即50～150mg/d維持治療；對于阿司匹林禁忌患者，可采取噻氯匹定或氯吡格雷(clopidogrel)替換治療,使用時應(yīng)注意經(jīng)常檢驗(yàn)血象，一旦出現(xiàn)顯著白血球或血小板降低應(yīng)馬上停藥。

b:ADP受體拮抗劑:主要用于中危或高?；颊?，噻氯匹定或氯吡格雷（氯吡格雷負(fù)荷量300mg,以后75mg/天）。2、抗凝治療：中?；蚋呶；颊?，低分子量肝素100u/kg,q12h,7天左右不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療第14頁不穩(wěn)定性心絞痛藥品治療3、硝酸酯類藥品：主要目標(biāo)是控制心絞痛發(fā)作。

a:心絞痛發(fā)作時應(yīng)口含硝酸甘油，首次含硝酸甘油患者以先含1片為宜，心絞痛發(fā)作時若含1片無效，可在3～5min之內(nèi)追加1次；

b:若胸痛重復(fù)或口含硝酸甘油效果欠佳，可采取硝酸甘油靜脈滴注；

c:慣用口服硝酸酯類藥品：硝酸異山梨酯(消心痛)和5-單硝酸異山梨酯，對勞力型心絞痛患者應(yīng)集中在白天給藥。對于頻繁發(fā)作UA患者，口服硝酸異山梨酯短效藥品療效常優(yōu)于服用5-單硝類長期有效藥品，但宜短期治療以防止耐藥性。不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療第15頁不穩(wěn)定性心絞痛藥品治療4.β-受體阻滯劑：對UA患者控制心絞痛癥狀以及改進(jìn)其近、遠(yuǎn)期預(yù)后都有好處，無禁忌癥情況下主張常規(guī)服用。禁忌證：如肺水腫、未穩(wěn)定左心衰竭、支氣管哮喘、低血壓(SBP≤90mmHg)、嚴(yán)重竇性心動過緩或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯者。首選含有心臟選擇性藥品：阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾。

不伴有勞力型心絞痛變異性心絞痛不主張使用。

不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療第16頁不穩(wěn)定性心絞痛藥品治療5、鈣拮抗劑：以控制心肌缺血發(fā)作為主要目標(biāo)。

a:二氫吡啶類：硝苯地平對緩解冠狀動脈痙攣有獨(dú)到效果，故為變異性心絞痛首選取藥，若仍不能有效控制變異性心絞痛發(fā)作還可與地爾硫卓適用，短效二氫吡啶類藥品不利方面是加重左心功效不全，造成低血壓和反射性心率加緊，所以可用長期有效制劑。

b:地爾硫卓：有減慢心率、降低心肌收縮力作用，故較硝苯地平更慣用于控制心絞痛發(fā)作。該藥可與硝酸酯類適用，亦可與β-受體阻滯劑適用，但與后者適用時需親密注意心率和心功效改變，對已經(jīng)有竇性心動過緩解左心功效不全患者，應(yīng)禁用此藥?？傊畬τ趪?yán)重UA患者常需聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑。

不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療第17頁不穩(wěn)定性心絞痛藥品治療5、他汀類調(diào)脂治療。不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療第18頁不穩(wěn)定性心絞痛介入性治療和外科手術(shù)治療

在高危險(xiǎn)組患者中假如存在以下情況之一則應(yīng)考慮行緊急介入性治療或CABG：（1）雖經(jīng)內(nèi)科加強(qiáng)治療，心絞痛仍重復(fù)發(fā)作（2）心絞痛