EASL慢性乙型肝炎管理指南

EASL慢性乙型肝炎管理指南第1頁/共53頁新版指南與2009年版的細微差異2009版指南的文題2012版指南的文題第2頁/共53頁更新要點流行病學治療目標和終點應答的定義治療指征治療策略如何監(jiān)測治療和停藥時間點嚴重肝病和特殊乙肝患者的治療尚未解決并需進一步研究的問題第3頁/共53頁證據(jù)分級(采用GRADE系統(tǒng))

注釋符號證據(jù)分級

高質量證據(jù)進一步的研究結果幾乎不影響目前的評估A

中等質量證據(jù)進一步的研究結果有可能改變目前的評估B低或非常低質量證據(jù)進一步的研究結果很有可能改變目前的評估產生。目前的任何評估均有不確定性C建議分級強烈建議影響建議強度的因素包括：證據(jù)質量、推定的對患者有意義的轉歸及治療費用1較弱建議首選方案及價值有可變性，或更加不確定、更加可能給出較弱的建議。該建議的不確定性更高、治療費用更高或資源消耗更多21.GuyattGH,CookDJ,JaeschkeR,etal.Chest2008;133:123S–131S.2.GuyattGH,OxmanAD,KunzRetal.BrMedJ2008;336:1049–1051.3.GuyattGH,OxmanAD,KunzR,etal.BrMedJ2008;336:1170–1173.4.GuyattGH,OxmanAD,KunzR,etal.BrMedJ2008;336:995–998.5.GuyattGH,OxmanAD,VistGE,etal.BrMedJ2008;336:924–926..6.JaeschkeR,GuyattGH,DellingerP,etal.BrMedJ2008;337:744.7.SchunemannHJ,OxmanAD,BrozekJ,etal.BrMedJ2008;336:1106–1110.第4頁/共53頁慢性HBV感染流行特點慢性HBV感染是一種終身疾病，是流行地區(qū)的重要健康問題“自然轉歸”的個體差異很大，不同疾病狀態(tài)患者的差異很大進展期慢性HBV感染預后不良，必須積極干預家族史、肝臟基礎疾病、肝外疾病、HBV基因型等，不僅影響疾病轉歸，還影響抗病毒治療效果EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.JHepatol(2012),/10.1016/j.jhep.2012.02.010EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2009;50:227-242;SorrellMetal.AnnalsofInternalMedicine2009;150:104-112;ZoulimFetal.JHepatol2008;48:S2-S19.第5頁/共53頁未治療的慢性乙型肝炎隨訪數(shù)據(jù)1.FattovichG.SeminLiverDis2003;23:47–58.2.McMahonBJ.SeminLiverDis2004;24:17–21.3.HadziyannisSJ,PapatheodoridisGV.SeminLiverDis2006;26:130–141.4.FattovichG,StroffoliniT,ZagniI,etal.Gastroenterology2004;127:S35–S50.5.FattovichG,BortolottiF,DonatoF.JHepatol2008;48:335–352.6.FattovichG,OlivariN,PasinoM,etal.Gut2008;57:84–90全球肝癌上升，主要由HBV/HCV引起，占所有癌癥的5%，約占第5位第6頁/共53頁慢性HBV感染自然史1.EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.JHepatol(2012),/10.1016/j.jhep.2012.02.010.第7頁/共53頁EASL指南關于慢性HBV感染自然史的描述一直采用“五分法”免疫耐受期免疫激活期非活動性HBV攜帶狀態(tài)HBeAg陰性慢乙肝HBsAg陰性期第8頁/共53頁慢性HBV感染自然史1.EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.JHepatol(2012),/10.1016/j.jhep.2012.02.010.第9頁/共53頁關于“HBsAg陰性期”HBsAg消失后仍可有HBV低水平復制血清HBVDNA一般不可測，抗-HBc陽性、抗-HBs陰性HBsAg自然消失在發(fā)生肝硬化之前，可改善預后、降低肝硬化、失代償期肝病和肝癌的發(fā)生HBsAg自然消失在發(fā)生肝硬化之后，或抗病毒治療產生的HBsAg消失，患者仍可能發(fā)生肝癌，需要監(jiān)測HCC此期內發(fā)生免疫抑制，可導致HBV激活第10頁/共53頁治療目標治療目標通過防止疾病進展為肝硬化、失代償肝硬化、終末期肝病、HCC和死亡，從而改善生活質量和提高生存率實現(xiàn)目標持續(xù)抑制HBV復制可以達到上述目標但是，慢性HBV感染不可能完全清除，因為cccDNA持續(xù)存在于感染的肝細胞核而且，HBV基因整合至宿主基因組，可能有利于HCC發(fā)生2012版指南較2009版指南更加肯定持續(xù)病毒抑制的重要性第11頁/共53頁治療終點新指南將慢性乙肝患者的治療終點分三種：理想的治療終點：HBeAg陽性和陰性患者在停藥后持久HBsAg消失，伴有或不伴有抗-HBs血清學轉換(A1)滿意的治療終點：基線HBeAg陽性患者獲得持久抗-HBe血清學轉換或基線HBeAg陰性在停藥后持久的病毒學和生化學應答，且HBeAg持續(xù)陰性(A1)次滿意的治療終點：未獲得抗-HBe血清學轉換的HBeAg陽性患者以及HBeAg陰性患者，經(jīng)過長期抗病毒治療，達到持續(xù)的病毒學抑制(A1)現(xiàn)有的抗HBV藥物很難達到理想終點。2012版指南明確要求：理想的和滿意的治療終點都應是停藥后獲得持久的應答，其前提是長期維持病毒學應答描述治療終點的英文原文：“Idealendpoint”“Satisfactoryendpoint”“Nextmostdesirableendpoint”第12頁/共53頁應答的定義生化學應答ALT水平恢復正常，在治療中、治療結束時及結束后監(jiān)測持續(xù)正常(B1)血清學應答HBeAg或HBsAg消失，以及出現(xiàn)抗-HBe或抗-HBs組織學應答壞死性炎癥評分下降（HAI或Ishak’s評分系統(tǒng)下降≥2分），與治療前比無纖維化進展。完全應答停藥后持久病毒學應答及HBsAg消失病毒學應答第13頁/共53頁病毒學應答—

IFN/Peg-IFN治療

IFN/Peg-IFN治療時原發(fā)無應答：未界定病毒學應答：HBVDNA<2000IU/ml（在治療6M、治療結束時和停藥后6、12M評價）停藥后持久病毒學應答：停藥后HBVDNA<2000IU/ml12個月以上第14頁/共53頁病毒學應答－－NAs治療NAs治療時原發(fā)無應答：治療3M時HBVDNA下降<1Log10IU/ml病毒學應答：靈敏的PCR方法檢測不到HBVDNA（治療中依據(jù)不同的疾病嚴重程度及不同的NA藥物，每3－6M評價一次）部分病毒學應答：依從性好的患者在至少6月治療后，HBVDNA下降>1Log10IU/ml，但仍可檢測到病毒學突破：指HBVDNA水平較治療中最低值確證升高1Log10IU/ml，繼而可能出現(xiàn)生化學突破(A1)——主要與依從性不佳和耐藥相關NAs停藥后持久病毒學應答：與IFN治療相同第15頁/共53頁治療指征HBeAg陽性和陰性慢性乙肝患者的治療指征相同(1)血清HBVDNA水平>2000IU/ml；(2)ALT水平高于正常值上限(ULN)；(3)肝活檢或無創(chuàng)肝纖維化檢測顯示為中度或重度活動性壞死性炎癥和/或至少有中度纖維化。符合(1)和(3)時，即使ALT正常，也可開始治療是否治療還需要考慮患者的年齡、健康狀況、家族肝硬化或肝癌史以及肝外表現(xiàn)第16頁/共53頁區(qū)別對待肝活檢和治療指征免疫耐受期的HBeAg陽性患者<30歲，ALT正常，HBVDNA高水平，無明顯肝臟疾病表現(xiàn)及肝細胞癌或肝硬化家族史>30歲，和/或肝硬化肝細胞癌家族史無需立即進行肝組織活檢及治療，至少每3-6個月復查一次(B1)考慮肝組織活檢及治療HBeAg陰性患者ALT持續(xù)正常水平，HBVDNA介于2000IU/ml和20000IU/ml之間，且無肝臟疾病證據(jù)無需立即進行肝組織活檢及治療(B1)，3年內至少每3個月檢測ALT，每6-12個月檢測HBVDNA(C1)，3年后同慢性乙肝攜帶者(C2).這類患者使用無創(chuàng)檢查可能是有用的(C2)第17頁/共53頁區(qū)別對待肝活檢和治療指征明顯活動性乙肝患者(ALT>2ULN，HBVDNA>20000IU/ml的HBeAg陽性和陰性患者)即使無肝組織活檢也可開始治療(B1)代償性肝硬化患者失代償性肝硬化患者HBVDNA可測即使ALT正常也考慮治療(B1)HBVDNA可測,需立即抗病毒治療。尤其應迅速而強效地抑制病毒，并應有效預防耐藥的發(fā)生(A1)肝硬化患者此類患者肝組織活檢不會改變治療決策，但是可以提供有用的信息非創(chuàng)傷性檢查可以評估肝纖維化程度或肯定/排除肝硬化第18頁/共53頁2012APASL治療推薦4

何時開始治療慢性乙肝患者ALT≥2xULN，且HBVDNA≥2x104IU/ml[HBeAg(+)]或HBVDNA≥2x103IU/ml[HBeAg(–)]時應考慮抗病毒治療若為進展期肝纖維化/肝硬化，則無論ALT水平如何，均應考慮治療(IA)ALT進行性升高或ALT>5xULN的患者有可能出現(xiàn)病情加劇，并隨之出現(xiàn)兩種情況之一：?重型肝炎或肝臟失代償：盡可能早治療(IA)?自發(fā)性HBeAg血清轉換/消除：觀察3-6個月(IIA)HepatolIntDOI10.1007/s12072-012-9365-4第19頁/共53頁關于肝硬化的治療代償期肝硬化：只要HBVDNA可測，即使ALT正常也應當考慮抗病毒治療失代償期肝硬化：HBVDNA可測，立即抗病毒治療（urgentantiviraltreatment），病毒復制得到抑制后，病情會得到明顯改善。但部分病人恐難以挽救生命，因此應在抗病毒的同時做好肝移植準備第20頁/共53頁關于療效預測因素干擾素治療（治療前）：HBVDNA<2108IU/mL高水平ALT（2-5倍ULN）肝組織炎癥反應明顯（至少A2）HBV基因型（A、B型優(yōu)于D和C型）第21頁/共53頁關于療效預測因素NAs治療：治療前：（1）同干擾素；（2）療效與病毒基因型無關治療中：病毒學應答時間：24周：LAM和LdT；48周：ADVHBeAg陽性病人，HBsAg含量下降預測HBeAg或HBsAg消失第22頁/共53頁治療策略兩種策略：PEG-IFN或NA有限療程NA（s）長期治療初始治療選擇治療失敗患者的處理失代償性肝硬化患者的處理特殊人群患者的治療建議第23頁/共53頁目前的治療藥物干擾素類和核苷（酸）類似物治療慢乙肝的優(yōu)缺點比較（PEG-）IFNNAs優(yōu)點有限療程無耐藥性治療12個月后抗-HBe和抗-HBs血清轉換率較高抗病毒作用強良好的耐受性口服給藥缺點中等抗病毒強度耐受性差副作用大皮下注射療程不確定耐藥性長期安全性未知第24頁/共53頁初始治療選擇干擾素如果可能，應該選擇聚乙二醇干擾素（使用更方便）需與患者充分溝通，在充分比較干擾素與核苷類藥物的各自的優(yōu)勢和卻先后，讓病人參與決定選擇哪種藥物初始干擾素聯(lián)合拉米夫定治療，顯示治療中有更強的病毒學應答，但是并不增加停藥后病毒學和血清學應答率第25頁/共53頁PegIFN-IFNα-2b(100μg/w)+LAM(100mg/d)PegIFN-IFNα-2b(100μg/w)治療52周，停藥隨訪26周治療中：聯(lián)合治療組HBVDNA下降更明顯（5log10vs

2log10）聯(lián)合治療組HBeAg消失率更高（44%vs29%）治療結束后：停藥26周隨訪的維持應答率兩組相似HBsAg消失兩組相似（7%vs5%）

JassenHL,etal.Pegylatedinterferonalfa-2baloneorincombinationwithlamivudineforHBeAg-positivechronichepatitisB:arandomisedtrial.Lancet2005;365:123-9PegIFN+LAMvsPegIFN第26頁/共53頁PegIFN+ADVvsPegIFNPegIFNα-2a（180μg/w）+ADV(10mg/d)(n=30)PegIFNα-2a（180μg/w)(n=30)治療48周，停藥觀察24周治療中：48周，聯(lián)合治療組HBVDNA不可測率較高（67%vs37%）48周，聯(lián)合治療組的ALT復常率較高（57%vs30%）治療結束后：停藥后24周兩組的維持應答率沒有差異（20%vs16%）PaolaPicclo,etal.AntiviralTherapy,2009,14:1165-1174注：2012EASL指南未引用第27頁/共53頁初始治療選擇初始治療核苷類藥物選擇ETV/TDF強效并對耐藥具有高基因屏障，因此可以有信心地作為一線單藥使用(A1);尚無證據(jù)顯示NA初治患者初始聯(lián)合治療優(yōu)于ETV/TDF單藥治療(A1)若無法獲得或不適合應用強效低耐藥藥物，可應用其他三種NAs，即拉米夫定、阿德福韋酯和替比夫定ETV或TDF單藥治療≥3年，絕大多數(shù)患者可以維持病毒學緩解(A1)第28頁/共53頁*應考慮療程、成本、發(fā)揮治療作用的速度以及副反應初治患者可選擇：干擾素：IFNα(IB)、PegIFN(IA)核苷類藥物：ETV(IA)、TDF(IA)、ADV(IB)、LdT(IB)或LAM(IB)胸腺肽-α(IB)也可以使用ETV和TDF為首選（prefer）的核苷類藥物2012APASL推薦建議5：藥物選擇或治療策略亞太地區(qū)慢性乙型肝炎治療共識（2012最新版）第29頁/共53頁治療失敗患者的處理——原發(fā)無應答原發(fā)無應答很少出現(xiàn)于ETV、TDF、LdT或LAM治療的患者如果依從性良好的患者出現(xiàn)原發(fā)無應答，可能與耐藥相關，需要行HBV基因耐藥分析原發(fā)性無應答常見于阿德福韋酯(ADV)治療，發(fā)生率約10%-20%1,2NAs初治患者中，若對ADV原發(fā)性無應答，盡早換用ETV或TDF(B1)第30頁/共53頁治療失敗患者的處理——部分病毒學應答部分病毒學應答可出現(xiàn)于所有NAs治療NAs治療NAs治療中出現(xiàn)部分病毒應答者策略低耐藥基因屏障藥物LAM或LdT治療24周時部分應答者換用更強效的藥物ETV或TDF(A1)療效中等、耐藥相對遲發(fā)藥物ADV治療48周時同上強效、高耐藥基因屏障藥物ETV和TDF治療48周尚有爭議**應衡量患者的HBV-DNA水平和動力學特點。HBV-DNA持續(xù)下降者可繼續(xù)治療，因長期治療病毒學應答率增加、耐藥風險很低。2012APASL（推薦意見9）初始應用LAM、LdT或ADV的患者，若出現(xiàn)原發(fā)治療失敗（3個月）或應答不佳（6個月）：停藥并換用更強效核苷類藥物聯(lián)合另一種無交叉耐藥的核苷類藥物（ⅢA）第31頁/共53頁ZoutendijkR,etal.Hepatology2011;54(2):443–51.；按照基線時不同HBeAg狀態(tài)，使用Kaplan-Meier曲線評估243例NA初治患者獲得病毒學應答率的情況。Log-Rank檢驗計算P值。*病毒學應答:HBVDNA<80IU/ml無應答患者數(shù)HBeAg-陽性

HBeAg-陰性隨訪患者總數(shù)治療周數(shù)%累積應答率*204060801000p<0.00186157243706322628817517314211110680784049HBeAg陽性HBeAg陰性02448729612014490%99%ETV治療過程中不需要調整治療方案在48周時獲得部分應答的患者中有81%在后續(xù)治療中達到病毒學應答2012APASL:……Hence,treatmentadaptationisgenerallynotrequiredforpartialvirologicresponsetoETV……第32頁/共53頁治療失敗患者的處理——病毒學突破病毒學突破：依從性良好的患者病毒學突破與耐藥相關耐藥建議無TDF時耐LAM換用TDF(B1)加用ADV耐ADV若之前未接受過NA治療，換用ETV或TDF(B1)；高病毒載量患者優(yōu)先考慮ETV(C2)；既往為LAM耐藥者，換用TDF并加用核苷類似物(C1)－－耐LdT優(yōu)先考慮換用或加用TDF(C1)加用ADV耐ETV很少見，可換用或加用TDF(C1)加用ADV耐TDF相關經(jīng)驗不足，不過加用ETV、LdT、LAM或FTC應該是合理的(C2)。若患者既往未用LAM治療，換用ETV，若患者為LAM耐藥，首選加用ETV(C2)－－第33頁/共53頁初治慢性乙肝患者對NAs治療的

累計耐藥發(fā)生率LAM：拉米夫定；ADV：阿德福韋酯；ETV：恩替卡韋；LdT：替比夫定；TDF：替諾福韋酯第34頁/共53頁治療中監(jiān)測和停藥時間點(1)PEG-IFN治療監(jiān)測：每月監(jiān)測全血細胞計數(shù)、血清ALT水平；每3M監(jiān)測甲狀腺刺激素；所有患者在治療12M全程中均應監(jiān)測其安全性HBeAg陽性患者治療6M、12M及治療后6、12M應檢測HBeAg、抗HBe、HBVDNA12M內如發(fā)生HBVDNA不可測，抗HBe陽轉，應檢測HBsAg定量并監(jiān)測。HBsAg陰轉應監(jiān)測抗HBs水平患者如治療3MHBsAg>20000IU/ml或HBsAg無變化且HBeAg轉換可能性小，建議停止PEG-IFN治療(C2)HBeAg陰性患者患者如12M內HBVDNA持續(xù)不可測，應做HBsAg定量檢測。其余同HBeAg陽性患者患者如治療3M如HBsAg無下降并且HBVDNA下降低于2log10IU/ml，建議考慮停止PEG-IFN治療(B2)第35頁/共53頁治療中監(jiān)測和停藥時間點(2)NAs有限療程治療監(jiān)測HBeAg陽性患者的有限療程治療目標：停藥后持久抗-HBe血清學轉換；HBVDNA<2000IU/ml；ALT正常，甚至HBsAg清除(A1)。HBeAg和抗-HBe應每6M檢測1次。治療中的HBVDNA用PCR法每3~6M測定1次NAs有限療程治療停藥時間點有研究表明抗-HBe血清學轉換后12M，可停止NAs治療(B1)

；

但是還有一部分患者由于不能獲得持久的血清學/病毒學應答而需要再治療。因此NA需要持續(xù)治療至HBsAg消失伴/不伴抗HBs出現(xiàn)，尤其是在嚴重肝纖維化或肝硬化的患者。第36頁/共53頁治療中監(jiān)測和停藥時間點(3)NAs長療程治療監(jiān)測療效監(jiān)測：NAs治療第3M時應監(jiān)測HBVDNA，以評價病毒學應答；然后每3~6m監(jiān)測1次；在ETV和TDF治療中，如患者依從性好且確證有效，可減少隨訪頻率(C1)第37頁/共53頁NAs長療程治療監(jiān)測安全性監(jiān)測對肌酐清除率<50ml/min的患者，建議調整NAs的劑量，并密切監(jiān)測腎功能(A1)ADV/TDF治療時需要監(jiān)測血清肌酐及血磷NA治療腎損害高風險個體時需要監(jiān)測血清肌酐肌酐<60ml/min或血清磷酸鹽水平<2mg/dl，應密切監(jiān)測(C1)腎功能損傷風險監(jiān)測頻率低危個體治療第一年每3M檢測1次肌酐，如果無惡化以后每6M檢測1次(C2)高危個體治療第1年最初3M每月監(jiān)測1次肌酐，以后每3M監(jiān)測1次；如無惡化第2年起每6M監(jiān)測1次(C2)治療中監(jiān)測和停藥時間點(4)第38頁/共53頁2012APASL治療推薦6

治療過程中如何監(jiān)測治療過程中，ALT，HBeAg和/或HBVDNA應至少每三個月監(jiān)測一次(IA)如果應用TDF或ADV應監(jiān)測腎功能(IA)LdT應用過程中應監(jiān)測肌無力的發(fā)生(IIIA)在以干擾素為基礎的治療過程中，必須監(jiān)測血細胞計數(shù)和其他不良反應(IA)第39頁/共53頁代償性肝硬化患者的治療肝功能代償性良好的肝硬化患者使用干擾素抗病毒治療能取得與CHB患者相似的效果（A1）若使用NAs，優(yōu)選強效和低耐藥的TDV和ETV，不應該使用LAM治療的第一年，應每3個月監(jiān)測一次長期治療可以使病情穩(wěn)定，防止失代償，且有可能逆轉肝纖維化甚至逆轉肝硬化無論病毒學應答如何，都必須長期監(jiān)測HCC，因為肝硬化患者都有發(fā)展為HCC的風險(B1)優(yōu)先推薦強效且低耐藥的單藥NUCs，如：TDF或ETV（A1）LAM不用于此類患者第40頁/共53頁失代償性肝硬化患者的治療不管HBV-DNA水平如何都必須抗病毒治療干擾素會誘發(fā)細菌感染和加重失代償，應禁用應使用ETV或TDVMELD評分大于20者可能會發(fā)生乳酸酸中毒，此類患者應檢測乳酸治療3-6個月后病情改善，甚至可避免肝移植。因此也建議終身治療即使抗病毒治療有效，仍可能發(fā)生HCC，因此必須長期監(jiān)測APASL治療推薦13即將發(fā)生或伴有明顯的肝功能失代償?shù)幕颊邞x擇ETV或TDF進行治療(IA)，核苷類藥物初治患者也可使用LdT、LAM或ADV治療(IB)

.治療時需監(jiān)測腎功能及乳酸酸中毒，尤其是終末期肝病模型（MELD）評分>20分的患者(IIIA)第41頁/共53頁有效抗病毒治療不能有效防止HCCPapatheodoridisGV.Etal.Gut2011Aug;60(8):1109-16.Epub2011Jan26.第42頁/共53頁接受抗病毒治療的肝硬化患者HCC

發(fā)生率高于CHB者PapatheodoridisGV.Etal.Gut2011Aug;60(8):1109-16.Epub2011Jan26.第43頁/共53頁即使有效抗病毒治療仍需要

長期監(jiān)測HCCPapatheodoridisGV.Etal.Gut2011Aug;60(8):1109-16.Epub2011Jan26.結論：HBeAg陰性的患者長期NA治療（LAM起始治療）并不能避免HCC發(fā)生。肝硬化患者的HCC風險更高，因而即使抗病毒治療有效，還需要長期監(jiān)測HCC。老年人和男性患者是HCC發(fā)生的獨立預測因素，有效抗病毒治療降低病毒載量，但并未明顯降低其HCC風險第44頁/共53頁

預防肝移植后乙肝復發(fā)

對于HBsAg陽性的HBV相關終末期肝病或HCC患者，行肝移植治療前，建議用強效、高耐藥基因屏障的NA藥物治療，使其移植前盡可能使HBVDNA達到最低水平(A1)LAM和/或ADV聯(lián)合乙肝免疫球蛋白(HBIg)能使移植物感染風險降低至<10%。短程低劑量的HBIg和其它預防性治療（包括TDF聯(lián)合恩曲他濱或單用ETV）均在研究中。最近數(shù)據(jù)顯示,單用ETV預防HBV復發(fā)安全有效對于肝移植患者，因同時使用鈣調磷酸酶抑制劑，需考慮其腎毒性并謹慎監(jiān)測腎功能(C1)第45頁/共53頁特殊人群患者的治療(1)HIV共感染患者：建議使用TDF、恩曲他濱、拉米夫定等藥物控制(A1)HDV共感染患者：IFN/PEG-IFN是唯一對

HDV有效的藥物(A1)，在一部分HBVDNA長期在2000IU/ml以上波動著，可考慮使用NAsHCV共感染：并非所有患者在治療HCV的同時都需要使用NA控制HBV的復制。HBV/HCV共感染的患者通常HBVDNA水平較低或檢測不到，通常需要針對HCV治療(B1)，但必需監(jiān)測HBVDNA,如HBV再激活，則必需采用NA治療(B1)急性肝炎：暴發(fā)型或重型肝炎患者考慮肝移植(A1)，這些患者接受NA治療可獲益；過去主要報道使用LAM有效，亦可應用ETV或TDF(C1)。但療程不確定，建議在HBsAg血清轉換后繼續(xù)至少3個月，或HBsAg未消失但HBeAg血清轉換后繼續(xù)至少12個月(B1)第46頁/共53頁特殊人群患者的治療(2)兒童：大多處于無癥狀期，治療前應嚴格評估，宜保守孕婦：對于育齡婦女應在抗病毒治療前溝通家庭計劃問題懷孕中IFN為禁忌FDA將恩替卡韋、拉米夫定、阿德福韋酯列為C級，LdT和TDV為B級，但應告知風險有進展性肝纖維化和肝硬化者，應在孕前實施有限抗病毒治療病毒載量大于106-7IU/mL者，即使注射疫苗和乙肝免球，垂直傳播的風險大于10%，應告知使用NA可提高疫苗阻斷效果。在孕后期使用LAM和LdT可增加阻斷效果（中國研究者的報告結果），因此建議使用妊娠