危重病人病情觀察及護理要點

關于危重病人病情觀察及護理要點第1頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三2一、病情觀察的概念及意義二、觀察與護理對護士的要求三、病情觀察的基本方法四、病情觀察的內(nèi)容五、危重病人護理要點

學習內(nèi)容第2頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三3一、病情觀察第3頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三4病情觀察：即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關病人及其情境的信息過程。要求：整體性、連續(xù)性第4頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三5及時發(fā)現(xiàn)病情變化預見病情變化為治療護理提供科學依據(jù)為搶救贏得時間病情觀察的意義第5頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三6二、觀察與護理對護士的要求1.廣博的醫(yī)學知識；2.嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L；3.高度的責任心；4.訓練有素、敏銳的觀察能力；5.五勤：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄

第6頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三7利用感覺器官觀察病人的方法。包括視診、觸診、叩診、聽診、嗅診、詢問。（一）直接觀察法三、病情觀察的基本方法第7頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三8淺部觸診法深部觸診法第8頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三9間接叩診法直接叩診法第9頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三10（二）間接觀察法通過與醫(yī)生、家屬的交流及相關書面資料獲得病情信息；借助儀器獲得疾病信息。第10頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三11輔助工具第11頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三12四、病情觀察的內(nèi)容1.一般情況的觀察；2.特殊系統(tǒng)的觀察；3.心理狀態(tài)的觀察；4.特殊檢查或藥物治療的觀察。第12頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三13(1)發(fā)育與體型（2）飲食與營養(yǎng)（3）面容與表情（4）體位（5）姿勢與步態(tài)（6）睡眠

（一）、一般情況的觀察第13頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三14（一）、一般情況的觀察（7）皮膚與粘膜（8）嘔吐物（9）分泌物、排泄物第14頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三15（二）特殊系統(tǒng)的觀察第15頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三161、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識狀態(tài)的觀察正常人意識清晰，反應敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調。當大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應、睜眼反應、運動反應來區(qū)分意識障礙的程度。第16頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三17意識障礙

嗜睡

意識模糊

昏睡

昏迷淺昏迷深昏迷第17頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三18嗜睡程度最輕的意識障礙；病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)；可被輕度刺激或語言喚醒；醒后能正確回答問題，但反應遲鈍；

停止刺激后又入睡。第18頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三19較嗜睡深的一種意識障礙；思維和語言不連貫；患者的時間、地點、人物定向力發(fā)生障礙；可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂。意識模糊第19頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三20昏睡病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒；在強烈刺激下可被喚醒；醒時答話含糊或答非所問；停止刺激后很快又入睡。第20頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三21淺昏迷意識大部分喪失；無自主運動；聲、光刺激無反應；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應；瞳孔對光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球運動可存在；

BP、P、R無明顯改變，可有大小便異常。第21頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三22深昏迷意識完全喪失；對各種刺激全無反應；深淺反射均消失；

BP、P、R有改變，大小便異常。第22頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三

睜眼反應

自動睜眼4

呼喚睜眼3

刺激睜眼2

任何刺激不睜眼1

語言反應

對人物、時間、地點定向準確5

不能準確回答以上問題4

胡言亂語、用詞不當3

能發(fā)出無法理解的聲音2

無語言能力1

運動反應

能按指令動作6

對刺痛能定位5

對刺痛能躲避4

刺痛時肢體屈曲3

刺痛時肢體過伸2

對刺痛無任何反應1格拉斯哥昏迷評分量表(GlasgowComaScale,GCS)

項目狀態(tài)分數(shù)第23頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三242）、瞳孔的觀察

瞳孔的大小與對稱性瞳孔的形狀瞳孔的對光反應第24頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三25瞳孔的大小與對稱性正常瞳孔直徑2~5mm，兩側等大等圓；雙側瞳孔縮小：有機磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒；單側瞳孔縮?。和瑐刃∧X幕裂孔疝的初期；雙側瞳孔散大：顱內(nèi)壓增高、阿托品中毒等；單側瞳孔散大：同側小腦幕裂孔疝的進展期；第25頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三26瞳孔的形狀

正常瞳孔呈圓形瞳孔呈橢圓形：青光眼瞳孔呈不規(guī)則形：虹膜粘連第26頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三27瞳孔的對光反應

正常瞳孔遇光收縮，昏暗處擴大。對光反應消失：病情危重或深昏迷第27頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三282、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異常可見于顱內(nèi)壓增高、血鉀高、洋地黃中毒等。HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。第28頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三292、循環(huán)系統(tǒng)的觀察2）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。心電圖表現(xiàn)如下：第29頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三30正常心電圖第30頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三31心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房顫AtrialFibrillation第31頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三32異常心電圖房性早搏，P波提前發(fā)生，其后的QRS波群形態(tài)正常，PR間期＞0.12秒。第32頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三33提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關的P波。第33頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三34室性早搏可單個或成對出現(xiàn)，每個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為二聯(lián)律，每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為三聯(lián)律第34頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三352、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：A節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質性心臟病。脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，特點三個“不”字：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。第35頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三362、循環(huán)系統(tǒng)的觀察脈搏測量部位一般為橈動脈，正常測量數(shù)脈搏30秒乘以2。若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計時1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。第36頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三372、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：B強弱異常洪脈：脈搏強而大，如發(fā)熱、甲亢。細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全交替脈：強弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，常見于心包積液、縮窄性心包炎。第37頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三382、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4）血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg.

第38頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三392、循環(huán)系統(tǒng)的觀察5)中心靜脈壓/CVP：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標。

第39頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三40CVP意義正常值及臨床意義：CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負荷。第40頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三41CVP與BP變化的關系及處理第41頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三42中心靜脈插管的護理預防感染：每日消毒穿刺點及縫針處,最好用雙層無菌紗布覆蓋針眼處，更換透氣敷貼，污染隨時更換，以防穿刺點逆行感染。每日更換一次性物品。保持導管通暢：輸注血制品和乳劑后,用生理鹽水沖管；每日常規(guī)用肝素液沖管一次,防止血栓形成。加強輸液巡視，確保CVP導管銜接牢固可靠，防止脫管或空氣栓塞。注意標識醒目。你要掌握的第42頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三43３、呼吸系統(tǒng)的觀察1）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。第43頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三44３、呼吸系統(tǒng)的觀察2）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。第44頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三45３、呼吸系統(tǒng)的觀察3）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。第45頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三46３、呼吸系統(tǒng)的觀察4)呼吸音異常干羅音：廣泛分布見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。濕羅音：多在吸氣時聽到，斷續(xù)而短暫。單側見于支擴，肺炎、肺結核，雙側出現(xiàn)見于左心功能不全，急性肺水腫。第46頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三475）呼吸系統(tǒng)最重要的:及時有效吸痰，保持呼吸道通暢！第47頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三48３、呼吸系統(tǒng)的觀察正確判斷痰色異常：（1）少量痰或灰白色粘痰--可見正常人（2）黃色膿痰--化膿性肺炎或支氣管管炎(3)鐵銹色痰--肺炎球菌性肺炎（大葉性肺炎）(4)紅色血痰--肺結核、支氣管擴張、肺癌（5）紅色泡沫樣痰--急性左心衰竭（6）灰黑色痰--煙塵吸入(7)棕褐色痰--阿米巴肺膿腫第48頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三49３、呼吸系統(tǒng)的觀察咳嗽與咳痰咳嗽時無痰或少痰見于急性咽喉炎、支氣管炎、肺結核等；咳嗽時有痰時常見于慢性支氣管炎、肺炎；咳嗽于清晨起床體位改變時加劇并伴有大量膿痰時見于支擴、肺膿腫等；夜間平臥時出現(xiàn)劇烈咳嗽及明顯咳嗽，常見于肺結核、左心衰；當痰液有臭味時常提示有厭氧菌感染；第49頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三50３、呼吸系統(tǒng)的觀察咳嗽與咳痰手術后病人常因傷口疼痛而不敢咳嗽或無效咳嗽，導致痰液潴留誘發(fā)或加重肺部感染。我們在指導病人作正確有效咳痰的同時，輔助作霧化吸入、間斷叩背排痰，適當增加飲水量，幫助病人咳痰。對老年患者咳痰無力者，應當把握時機盡快吸痰。

第50頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三51３、呼吸系統(tǒng)的觀察6)動脈血氧分壓是肺換氣功能的重要指標，正常值為90-100mmHg。60-80mmHg為輕度缺氧40-59mmHg為中度缺氧＜40mmHg為重度缺氧第51頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三52３、呼吸系統(tǒng)的觀察7)血氧飽和度是一種無創(chuàng)性的連續(xù)的動脈血氧飽和度監(jiān)測，正常值為95-100%。當監(jiān)護儀顯示波形低平，末梢冰冷，口唇紫紺，不要反復調試指頭夾以鑒定其好壞，要觀察病人面色及呼吸，盡早找到低氧飽和度的原因并采取措施。經(jīng)驗提示第52頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三534、體溫的觀察1）體溫過高低熱37.3—380C中等熱38.1—390C高熱39.1—410C超高熱410C以上及時行降溫處理。2）體溫過低輕度32—350C中度30—320C重度300C以下致死溫度：23—250C馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。第53頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三545、泌尿系統(tǒng)的觀察1）常見的尿量異常多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。應注意①監(jiān)測血壓以防血容量不足;②監(jiān)測血鉀防止低鉀。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。應注意監(jiān)測血鉀防止高鉀血癥。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。應及早進行透析治療。第54頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三555、泌尿系統(tǒng)的觀察2）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。第55頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三565、泌尿系統(tǒng)的觀察3）氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重

正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提示腎功能嚴重障礙。第56頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三575、泌尿系統(tǒng)的觀察6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導尿術。進行必要的膀胱訓練，防止感染。尿潴留：誘導排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導尿術。第57頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三586、血液系統(tǒng)的觀察觀察牙齦、鼻腔、針眼處有無持續(xù)出血。觀察有無嘔血、便血、咯血、血尿等。觀察皮膚有無出血點、瘀斑。血液系統(tǒng)的實驗室檢測：血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、及毛細血管脆性試驗等檢查。第58頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三597、水、電解質、酸堿平衡觀察準確記錄出入量至關重要!第59頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三608、消化系統(tǒng)的觀察有無惡心、嘔吐、嘔吐物的量或性狀。觀察腹部癥狀：有無腹脹、壓痛、反跳痛、大便次數(shù)及其性質、腸鳴音變化情況。觀察肝脾有無腫大、腹水。胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應激性潰瘍的發(fā)生。第60頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三618、消化系統(tǒng)的觀察大便顏色觀察：

柏油樣便--提示上消化道出血，

陶土色--提示膽道梗阻

暗紅色血便--提示下消化道出血果醬樣便--腸套疊、阿米巴痢疾糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂，白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。第61頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三62

認知能力的觀察情緒狀態(tài)的觀察壓力及應對的觀察社會狀況的觀察（三）、心理狀態(tài)的觀察第62頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三63

特殊檢查后的觀察：防止并發(fā)癥的發(fā)生；一些治療時對病人的觀察：觀察治療是否

有效、有無并發(fā)癥；藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應。（四）、特殊檢查或藥物治療的觀察第63頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三64五、危重患者的護理要點

及時準確的神志判斷及病情觀察加強臨床基礎護理適時吸痰，保持呼吸道通暢及時發(fā)現(xiàn)心律失常，維護循環(huán)穩(wěn)定，保持出入量平衡正確心理干預，讓疾病朝好的方向發(fā)展第64頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三65（一）保持呼吸道通暢-重點

清醒患者:定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出?；杳曰颊?應使患者頭偏向一側，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。呼吸咳嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等，預防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等第65頁，共75頁，2023年，2月20日，星期三66（二）加強臨床基礎護理

-保持患者良好的個人衛(wèi)生

-皮膚護理：防止褥瘡