呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng)

關(guān)于呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng)第1頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三機(jī)械通氣的具體目標(biāo)

①提高氧合作用②改善通氣③減少呼吸作功；④減少心肌作功；⑤使通氣方式正?；?/p>

第2頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三適應(yīng)癥急性呼吸衰竭1．脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、多發(fā)性神經(jīng)根炎、毒蛇咬傷等所致的呼吸肌麻痹者。2．電擊、溺水、窒息、藥物中毒；中樞病變?nèi)缒X炎、腦血管意外引致呼吸停止。3．肺部病變引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫綜合征（ARDS）。慢性呼吸衰竭1．慢性呼吸衰竭經(jīng)抗感染、解痙、祛痰呼吸興奮藥等一系列治療效果欠佳者2．重癥急性肺水腫藥物治療效果差者。3.嚴(yán)重呼吸肌疲勞，用以呼吸肌休息治療。

第3頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三需行機(jī)械通氣的生理指標(biāo)呼吸急促，RR>正常3倍（30～35bpm）或<正常1/3（5bpm）；自主VT<正常1/3；肺活量<10-15ml/kg；Vd/Vt>0.6。PaCO2>60mmHg（慢阻肺除外）PH<7.30；PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<150；以上指標(biāo)用一般氧療（面罩）不能糾正第4頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三機(jī)械通氣禁忌癥1．自發(fā)性氣胸未建立胸腔引流前或合并縱隔氣腫者；肺大泡病人呼吸衰竭者。

2．出血性休克未補(bǔ)充血容量前。

3．大咯血或嚴(yán)重活動性肺結(jié)核。

4．多發(fā)性肋骨骨折，斷端未確實(shí)固定者。

豐富的通氣經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐已打破多項(xiàng)所謂的禁忌癥故禁忌只是相對的。第5頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三

通氣模式的定義

機(jī)械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸。由什么來觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來限制，通氣由什么來切換。所謂“機(jī)械通氣模式”，實(shí)際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合。

第6頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三

時(shí)間觸發(fā)：定時(shí)改變，機(jī)械通氣頻率與病人無關(guān)流量觸發(fā)：氣道內(nèi)持續(xù)氣流的改變觸發(fā)敏感度1~3L/min

壓力觸發(fā)：氣道內(nèi)壓力的改變觸發(fā)觸發(fā)敏感度-0.5~-2.0cmH2O第7頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三限制：通氣期間吸氣流速由什么來管理？

一般靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來進(jìn)行。切換：吸氣向呼氣如何轉(zhuǎn)換？

一般靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來進(jìn)行。第8頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三由機(jī)器和患者控制時(shí)相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助患者

機(jī)器機(jī)器支持患者

機(jī)器患者自主患者患者患者第9頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三AARC推薦的分類觸發(fā)吸氣吸呼切換吸氣吸呼切換吸氣第10頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三常見的通氣模式容量預(yù)置型通氣控制通氣（CMV）輔助控制通氣(A/C)

間歇指令通氣(IMV)

同步間歇指令通氣（SIMV）

壓力預(yù)置型通氣控制通氣（CMV）輔助控制通氣(A/C)

間歇指令通氣(IMV)

同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣PSV）持續(xù)氣道正壓（CPAP）/呼氣末正壓（PEEP）混合通氣模式SIMV+PSV,CPAP+PSV第11頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三容量預(yù)置型通氣和壓力預(yù)置型通氣的比較與選擇第12頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三壓力預(yù)置型通氣

壓力恒定吸氣流量為一變量——呈減速波型病人感覺較舒適，可減少鎮(zhèn)靜劑的使用時(shí)間切換:(A)——壓力控制通氣流量切換:(B)——壓力支持

PressureFlowAB第13頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三壓力預(yù)置型通氣優(yōu)點(diǎn)減速波型較為符合生理需要?dú)怏w進(jìn)入肺泡較快，改善肺泡內(nèi)氣體分布、通氣血流比和氧合相對較低的吸氣峰壓第14頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三壓力預(yù)置型通氣的缺點(diǎn)輸出的潮氣量是一變量，依病人肺功能的改變而變化:

氣道阻力(A)肺順應(yīng)性(B)

第15頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三容量預(yù)置型通氣的優(yōu)點(diǎn)潮氣量保證，不會因肺功能改變而發(fā)生變化VP定壓型通氣：潮氣量減少定容型通氣：壓力增加PV順應(yīng)性

第16頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三容量預(yù)置型通氣的缺點(diǎn)

可致高氣道峰壓——發(fā)生氣壓傷所設(shè)定的吸氣流速可能會不能滿足病人所需吸氣流速的不協(xié)調(diào)增加了病人呼吸肌的做功，可導(dǎo)致：病人不舒適氣體交換受影響第17頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三第18頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三5b.VCV和PCV對肺泡充氣的差別VCV對阻力高的肺泡可能充氣不足甚至萎陷,而對阻力低的肺泡則充氣過度甚至發(fā)生高容積傷.PCV因系定壓型,壓力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到適當(dāng)?shù)某錃?而使肺內(nèi)分流獲得改善.VCVPCV第19頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三

選擇壓力預(yù)置通氣還是容積預(yù)置通氣取決于醫(yī)生對其優(yōu)缺點(diǎn)的取舍。第20頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三控制通氣(controlledmechanicalventilationCMV)呼吸機(jī)按預(yù)置好的Rf和VT對病人進(jìn)行間歇正壓通氣。與病人自主呼吸無關(guān)。適用于：昏迷、無自主呼吸或自主呼吸極弱的病人。有自主呼吸的病人常發(fā)生人-機(jī)對抗，有自主呼吸的病人一般不能耐受。第21頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三控制通氣(CMV)第22頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三輔助/控制通氣(A/C)CMV＋Assist，可自動轉(zhuǎn)換。病人有SR則觸發(fā)呼吸機(jī)行Assist，如無SR或SR不能在機(jī)械通氣周期內(nèi)觸發(fā)呼吸機(jī)(呼吸過慢、微弱），則行控制通氣。-3ACCC第23頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三輔助/控制通氣(A/C)安全、舒適，無需病人呼吸做功。容易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，呼吸肌萎縮。第24頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三間歇指令通氣(IMV)（頻率很慢的）CMV＋SR讓病人在較慢的機(jī)械控制通氣之間可以進(jìn)行自主呼吸，即在機(jī)械通氣間歇呼吸機(jī)仍提供持續(xù)氣流供病人自主呼吸。第25頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三間歇指令通氣(IMV)無同步裝置，可能出現(xiàn)人-機(jī)對抗應(yīng)用不當(dāng)，增加呼吸做功，呼吸肌疲勞第26頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三同步間歇指令通氣(SIMV)觸發(fā)窗觸發(fā)窗觸發(fā)窗-2ACCA/C＋SR設(shè)置同步裝置，保證機(jī)械通氣在行IMV時(shí)與病人SR相同步。第27頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三同步間歇指令通氣(SIMV)不干擾病人SR，病人可調(diào)整自主呼吸，保證有效通氣。不易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，為撤離呼吸機(jī)前較好的通氣手段。自主呼吸時(shí)呼吸機(jī)供氣延遲，使呼吸做功增加。第28頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三壓力支持通氣(pressuresupportventilationPSV)病人自主吸氣時(shí)，呼吸機(jī)即提供氣流使氣道壓上升并維持在預(yù)置的壓力水平，以輔助病人吸氣。當(dāng)自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25%時(shí)停止送氣，病人開始呼氣。能有效地輔助病人克服通氣管道產(chǎn)生的阻l力，減少呼吸做功，防止呼吸肌疲勞。病人自主呼吸，Rf、I/E等由其自身決定第29頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三壓力支持通氣(PSV)

PressureSupportVentilation,

VT的多少取決于病人吸氣的力量和PSV壓力的高低。PSV壓力<5cmH2O時(shí)，VT由病人自己獲得；PSV壓力>20cmH2O時(shí)，VT多由呼吸機(jī)提供，相當(dāng)于同步定壓通氣。但單獨(dú)使用可能發(fā)生通氣不足或通氣過度。常與CPAP、SIMV合用，為撤離呼吸機(jī)的一種較好手段。第30頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三呼氣末正壓(PEEP)

Positive-End-expiratoryPressure通過裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使患者呼氣末氣道壓力高于大氣壓的一種功能。第31頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三呼氣末正壓(PEEP)產(chǎn)生正壓支撐作用→呼氣末小氣道開放→利于CO2排除呼氣末肺容量↑→FRC↑→萎陷肺泡膨脹，肺順應(yīng)性↑→減少分流，改善氧合。消除內(nèi)源性PEEP是治療分流所致低氧血癥的主要手段。第32頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三PEEP的作用是呼吸機(jī)中對呼吸生理最有影響的一種功能.它可增加FRC量,使萎陷的肺泡復(fù)張減少肺內(nèi)未經(jīng)氧合的血流量.可使用在任何一種模式中.在COPD(慢阻肺病)中PEEP不宜大于6cmH2O.肺泡萎陷↗肺泡均擴(kuò)張血流量血流量肺泡萎陷→肺泡擴(kuò)張→血流量血流量第33頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三呼氣末正壓(PEEP)

PEEP增加胸腔內(nèi)壓力→影響心血管功能回心血量↓、CO↓、BP↓。PEEP過高，肺泡過度膨脹，壓迫肺血管，可增加肺血管阻力和右心后負(fù)荷。PEEP增加氣道內(nèi)壓力，增加了氣壓傷的機(jī)會。一般PEEP<10cmH2O其影響不大；≥15～20cmH2O則造成影響較大。第34頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三最佳PEEP使肺順應(yīng)性達(dá)到最好、氧分壓最佳、肺內(nèi)分流降至最低和氧輸送最多，而對心排血量影響最小時(shí)的PEEP水平。臨床上可以逐漸增加PEEP至有效改善血?dú)鉅顩r，而BP、CO無明顯下降時(shí)的PEEP值為最佳PEEP。第35頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三最佳PEEP以壓力-容積曲線下“拐點(diǎn)”或略高于下“拐點(diǎn)”的壓力值為最佳PEEP。20Paw（cmH2O）Volume（ml）30010600此拐點(diǎn)前隨壓力增加，潮氣量增加甚少。再加上2-4cmH2O即為最佳PEEP值第36頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三PEEP的臨床適應(yīng)證*低氧血癥，尤其是ARDS時(shí)；肺水腫，肺炎；大手術(shù)后預(yù)防、治療肺不張；預(yù)防性應(yīng)用，維持、改善氧合與通氣功能，防止呼衰。其他疾?。盒律鷥和该髂げ?、COPD等。第37頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三應(yīng)用PEEP的禁忌證*嚴(yán)重循環(huán)功能不全低血容量肺氣腫氣胸和支氣管胸膜瘺等。第38頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三持續(xù)氣道正壓CPAP

ContinuousPositiveAirwayPressureVentitation有自主呼吸的病人應(yīng)用PEEP時(shí)，吸氣時(shí)為負(fù)壓，呼氣時(shí)為正壓，做功較大。呼吸機(jī)提供持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)，使病人自主呼吸時(shí)吸氣及呼氣期氣道內(nèi)均保持正壓。0PEEPCPAP第39頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三持續(xù)氣道正壓CPAP吸氣期CPAP恒定的正壓氣流>吸氣氣流，使VT增加，吸氣省力。呼氣期起到PEEP的作用。第40頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三壓力控制通氣（PCV）預(yù)設(shè)氣道壓和吸氣時(shí)間，吸氣開始，氣流快速進(jìn)入肺，達(dá)預(yù)設(shè)壓力水平后，維持恒定的預(yù)設(shè)壓力水平直至吸氣末。PEEPPC壓力峰壓TiTe氣道壓恒定，沒有峰壓，很少產(chǎn)生氣壓傷。利于氣體分布均勻，改善V/Q比，氧合通氣良好。第41頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三壓力控制通氣（PCV）VT隨肺-胸順應(yīng)性和氣道阻力的變化而改變,變化幅度較小。應(yīng)注意VT的監(jiān)測。

第42頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC)在確保預(yù)先設(shè)置的潮氣量等參數(shù)的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)能夠自動連續(xù)測定胸廓/肺順應(yīng)性和容積/壓力關(guān)系，并據(jù)此反饋調(diào)節(jié)下一次通氣的吸氣壓力水平，以最低氣道壓力達(dá)到最佳肺泡通氣。使氣道壓力盡可能降低，以減少氣壓傷。PRVC是結(jié)合VC和PC優(yōu)點(diǎn)的一種智能化的新型通氣模式。既能控制通氣壓力，又能保證潮氣量穩(wěn)定。第43頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三呼吸機(jī)常見報(bào)警原因及處理第44頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三

機(jī)械通氣過程中,呼吸機(jī)報(bào)警是對患者的一種保護(hù)性措施,如何及時(shí)解決呼吸機(jī)報(bào)警使機(jī)械通氣患者得到安全有效的治療,提高危重患者搶救成功率具有重要意義。第45頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三呼吸機(jī)常見報(bào)警氣道壓高限報(bào)警氣道壓低限報(bào)警分鐘通氣量高限報(bào)警分鐘通氣量低限報(bào)警窒息報(bào)警高呼吸頻率報(bào)警電源和氣源故障第46頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三氣道壓高限報(bào)警原因呼吸機(jī)回路或氣道原因

：咳嗽、分泌物堵塞、氣道阻力大,氣道痙攣。管道扭曲、呼吸機(jī)回路積水，氣管插管位置改變(單側(cè)肺通氣）

人機(jī)對抗

：呼吸機(jī)與病人的自主呼吸不協(xié)調(diào)人為因素：高報(bào)警限設(shè)置過低、潮氣量、每分鐘通氣量設(shè)定過大呼吸機(jī)自身原因

：呼吸機(jī)吸氣閥或呼氣閥故障，壓力傳感器損壞

第47頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三氣道壓高限報(bào)警處理呼吸機(jī)回路或氣道原因1）清除呼吸氣道分泌物，若患者分泌物粘稠，氣道內(nèi)滴入生理鹽水5~10ml，以稀釋分泌物。檢查濕化器功能，保持濕化溫度32～36℃,濕度100%,一般24ｈ濕化液應(yīng)不少于250ｍｌ，防止分泌物干燥。2）檢查排除通氣回路受壓、扭曲、管道內(nèi)積水等情況，防止冷凝水返流,及時(shí)傾倒冷凝水。3）根據(jù)氣管插管外露部分長短，調(diào)整氣管插管位置，固定好氣管插管或氣管切開套管。4）翻身后重新整理管道,并固定于支架上。防止呼吸機(jī)管道牽拉氣管刺激病人咳嗽引起高壓報(bào)警。第48頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三氣道壓高限報(bào)警處理人機(jī)對抗1）改變呼吸機(jī)模式或重新設(shè)置各參數(shù)。2）可予以呼吸抑制劑或肌肉松弛劑如力月西等消除患者自主呼吸，用呼吸機(jī)控制呼吸。3）支氣管痙攣者，臨時(shí)提高氧濃度同時(shí)給予支氣管擴(kuò)張劑。4）清醒患者加強(qiáng)心理護(hù)理，用書寫交流盡量滿足患者要求，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑如安定等。第49頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三氣道壓高限報(bào)警處理人為因素

調(diào)整設(shè)置參數(shù)，適量減少潮氣量、每分鐘通氣量呼吸機(jī)自身原因

主要為呼吸機(jī)吸氣閥或呼氣閥故障，壓力傳感器損壞，處理；排除其他原因后請工程師更換。第50頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三氣道壓低限報(bào)警原因及處理

(1)氣囊充氣不足或破裂,此時(shí)可表現(xiàn)為患者能發(fā)音、咽部聽到漏氣聲、呼吸急促等。

處理：經(jīng)常檢查氣囊充盈情況,充氣不足時(shí)應(yīng)重新充氣,充氣時(shí)壓力一般為23～25cmh2O。若證實(shí)為氣囊破裂應(yīng)更換氣管導(dǎo)管或氣管切開外套管。

(2)

呼吸機(jī)管道脫開或連接不牢固。

處理：給予重新牢固,必要時(shí)更換管道。對于使用呼吸機(jī)的患者,護(hù)士應(yīng)24小時(shí)守護(hù),防止呼吸機(jī)管道脫開。

第51頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三分鐘通氣量高限報(bào)警

(1)

患者自主呼吸頻率比預(yù)設(shè)的頻率增快,見于通氣不足、缺氧、煩躁等。

處理：調(diào)大通氣量,增加氧濃度,給以鎮(zhèn)靜劑等。

(2)呼吸機(jī)回路或人工氣道因素:呼吸機(jī)管路內(nèi)積水,造成頻繁的假觸發(fā),誘發(fā)呼吸機(jī)頻繁送氣,觸發(fā)分鐘通氣量高限報(bào)警。

處理：及時(shí)傾倒積水瓶和管路中的冷凝水。(3)流量傳感器故障、觸發(fā)靈敏度設(shè)置過高、報(bào)警高限設(shè)置過低、潮氣量或呼吸頻率設(shè)置過高

處理：檢查流量傳感器,重新定標(biāo),必要時(shí)更換流量傳感器。調(diào)整觸發(fā)靈敏度、合理設(shè)置報(bào)警限度。

第52頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三

分鐘通氣量低限報(bào)警

(1)患者因素:病情變化或鎮(zhèn)靜過深,自主呼吸逐漸減弱或消失,不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣,導(dǎo)致患者實(shí)際分鐘通氣量低于設(shè)定報(bào)警低限。

處理：根據(jù)病情增加通氣量,更換通氣模式,觸發(fā)靈敏度調(diào)高或更改呼吸模式,控制患者呼吸或興奮呼吸。

(2)氣囊充氣不足、破裂或呼吸機(jī)管道泄漏,導(dǎo)致分鐘通氣量降低。

處理：給氣囊重新充氣,氣囊破裂應(yīng)更換氣管導(dǎo)管或氣管切開外套管。檢查呼吸機(jī)管道有無松動、破裂或脫開,給以重新連接、固定或更換等相應(yīng)處理。

(3)分鐘通氣量低限報(bào)警設(shè)置過高,呼吸機(jī)方式選擇參數(shù)設(shè)置不當(dāng),頻率設(shè)置過慢,吸氣時(shí)間過短,潮氣量設(shè)置過小等均可導(dǎo)致分鐘通氣量降低觸發(fā)報(bào)警。

處理:合理設(shè)置呼吸機(jī)模式參數(shù)及報(bào)警限度。第53頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三窒息報(bào)警

(1)患者在使用輔助通氣時(shí),一定時(shí)間內(nèi)(一般為15s)無呼吸發(fā)生或每分鐘呼吸次數(shù)少于4～5次時(shí)。處理:根據(jù)患者情況,考慮更換通氣模式。

(2)呼吸機(jī)回路因素:呼吸機(jī)回路內(nèi)大量漏氣。

處理:及時(shí)糾正回路漏氣。

(3)人為因素:設(shè)置窒息報(bào)警時(shí)間短、每分鐘通氣量太低。

處理:設(shè)置正確的窒息報(bào)警閾值;檢查每分鐘通氣量設(shè)置。第54頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三高呼吸頻率報(bào)警

(1)患者因素:存在換氣功能障礙的患者;嚴(yán)重的代謝性酸中毒;發(fā)熱、煩躁、人機(jī)對抗等。

處理:要及時(shí)對癥處理。

(2)呼吸機(jī)回路因素:呼吸機(jī)管道積水造成頻繁假觸發(fā),誘發(fā)呼吸機(jī)頻繁送氣,造成報(bào)警。

處理:及時(shí)清除呼吸機(jī)管道內(nèi)的積水和堵塞物,避免破壞檢測傳感器。

(3)人為因素:呼吸頻率高限報(bào)警設(shè)置過低;呼吸機(jī)模式參數(shù)設(shè)置不當(dāng);觸發(fā)靈敏度設(shè)置過低。

處理:合理設(shè)置呼吸機(jī)模式及參數(shù),如有誤及時(shí)調(diào)整。