危重病人評(píng)估

關(guān)于危重病人評(píng)估第1頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三2一、概述危重病

通常指病人的臟器功能衰竭，衰竭臟器數(shù)目越多，說明病情越危重，而最危重的情況莫過于心跳驟停。第2頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三3什么樣病人算是危重病人?危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人——經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熆赡芑謴?fù)——臨終病人——消耗性疾病晚期病人第3頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三是護(hù)理程序的第一步，也是最關(guān)鍵一步。危重患者病情復(fù)雜，變化快，并發(fā)癥多，評(píng)估能準(zhǔn)確的幫助護(hù)士去掌握患者的病情，改變護(hù)理決策及行動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥。一個(gè)全面及精確的健康評(píng)估能夠提供一個(gè)有力的專業(yè)判斷，及確?；颊叩淖o(hù)理質(zhì)量。護(hù)士對(duì)危重患者評(píng)估的意義第4頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三護(hù)士應(yīng)具備的能力要掌握常見病的癥狀和體征要掌握科學(xué)的觀察方法：視、聽、感覺、觸、儀器測(cè)量、輔助檢查等護(hù)士要有專業(yè)理論知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)要掌握科學(xué)的評(píng)估方法：危重病人評(píng)分系統(tǒng)第5頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三護(hù)士如何早期識(shí)別危重癥病人？您遇到過病情突然變化嗎？真的突然變化？還是變化突然被發(fā)現(xiàn)？

如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化？第6頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三不易識(shí)別的重癥病人年輕病人：耐受性強(qiáng)癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：炎性反應(yīng)差創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復(fù)合傷多發(fā)傷的可能性大特殊病人：嚴(yán)重的心律失常非進(jìn)行性加重第7頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三早期發(fā)現(xiàn)的好處采用簡(jiǎn)單的治療措施進(jìn)行較容易的處理預(yù)防病情進(jìn)一步惡化為診斷和治療贏得時(shí)間預(yù)防：最好的護(hù)理策略第8頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三護(hù)士獲得病情的途徑巡視病房，護(hù)士容易得到評(píng)估資料接獲危急值：檢驗(yàn)檢查結(jié)果生命體征監(jiān)測(cè)：監(jiān)護(hù)設(shè)備常用評(píng)分工具第9頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三二、病情評(píng)估病情評(píng)估是一項(xiàng)重要臨床工作第一時(shí)間把病人分為輕、中、危早重視、早搶救、早告知提高生存率減少糾紛第10頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三護(hù)理評(píng)估護(hù)士用自己感官或傳統(tǒng)的工具，通過細(xì)致的觀察、系統(tǒng)的檢查，找出患者正?；虍惓Ｕ飨蟀l(fā)現(xiàn)問題第11頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三評(píng)估的目的發(fā)現(xiàn)異常生理情況評(píng)估疾病嚴(yán)重性及時(shí)處理挽救生命早期干預(yù)查找更深層次的原因進(jìn)一步確認(rèn)治療護(hù)理方案第12頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三何時(shí)評(píng)估緊急時(shí)刻：正確、快速、有效評(píng)估交接班時(shí)：持續(xù)全面評(píng)估工作時(shí)：有重點(diǎn)、動(dòng)態(tài)評(píng)估第13頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三病情評(píng)估--病情分級(jí)1級(jí)生理指標(biāo)正常穩(wěn)定，無需經(jīng)常觀察病情，也不需作任何有創(chuàng)性檢測(cè)2級(jí)指病人的生理功能雖然基本穩(wěn)定，為了防止意外發(fā)生，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)者3級(jí)指目前病人的生理功能尚未穩(wěn)定，隨時(shí)有可能發(fā)生突發(fā)性危險(xiǎn)，必須進(jìn)行監(jiān)測(cè)加強(qiáng)護(hù)理者4級(jí)病情嚴(yán)重程度已達(dá)到必須進(jìn)行有針對(duì)性或較復(fù)雜的監(jiān)測(cè)和特殊治療第14頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三危重病人的快速識(shí)別要點(diǎn)通過對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查來快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥第15頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三16

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse第16頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三17

皮膚粘膜Sskin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye第17頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三評(píng)估內(nèi)容快速評(píng)估：體溫T脈搏P血壓BP心率HR氧飽和度spo2血糖、血?dú)?、生化檢查評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估：“ABCDE”法氣道A呼吸B循環(huán)C神經(jīng)損傷D全身檢查E第18頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三T-體溫監(jiān)測(cè)部位：—口溫—腋溫—肛溫—血溫—鼓膜、食道、皮膚溫度......第19頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三體溫監(jiān)測(cè)正常體溫-口腔36.3~37.2℃-腋溫36~37℃-直腸溫度36~37.5℃-晝夜有波動(dòng)，一般不超過1℃第20頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三HR、P-心率脈搏

正常值：60~100次/分報(bào)警：上下限，4秒監(jiān)測(cè)意義：對(duì)心排血量的影響求算休克指數(shù)估計(jì)心肌耗氧℃第21頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三對(duì)心排血量的影響

CO=SV*HR在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加心率過快＞160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少心率過慢＜50次/分：CO減少進(jìn)行性心率減慢常常是心室停搏的前奏第22頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三求算休克指數(shù)

休克指數(shù)=HR/SBP血容量正常時(shí)=0.5失血量占血容量的20%~30%，=1失血量占血容量的30%~50%＞1第23頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三心肌耗氧HR*SBP正常值：＜12000＞12000提示心肌耗氧量增加第24頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三R-呼吸在四大生命體征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯呼吸異常這是由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞占據(jù)全身最大數(shù)量，在炎癥反應(yīng)過程中與炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的反應(yīng)最強(qiáng)呼吸異常是最敏感的生命指征第25頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三BP-血壓收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓平均動(dòng)脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)第26頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三快速評(píng)估--SPO2原理：是經(jīng)過脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SPO2正常值：95-100%SPO2監(jiān)測(cè)影響因素：1、體溫因素：低體溫致SPO2降低。2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良3、測(cè)定部位：測(cè)定皮膚愈厚精確度愈低。4、皮膚色素：色素沉著、指甲染料致SPO2偏低。5、血管收縮劑：使spo2下降第27頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三SpO2與PO2關(guān)系對(duì)照項(xiàng)目數(shù)值數(shù)值數(shù)值數(shù)值數(shù)值數(shù)值數(shù)值SpO2（%）60809091959699PO2mmHg314457617481159第28頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三系統(tǒng)評(píng)估評(píng)估方法——臨床觀察評(píng)估——儀器分析評(píng)估床旁觀察內(nèi)容：-呼吸運(yùn)動(dòng)-呼吸頻率-呼吸節(jié)律-呼吸音第29頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三異常呼吸評(píng)估節(jié)律異常點(diǎn)頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時(shí)頭隨呼吸上下移動(dòng)，是呼吸衰竭的表現(xiàn)嘆氣式呼吸：間斷一段時(shí)間后發(fā)作一次大呼吸，伴嘆氣聲。聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲第30頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠胸腹呼吸頻率：10~18次/分-呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙常見異常呼吸類型-哮喘性呼吸-嘆息樣呼吸-潮式呼吸等第31頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三機(jī)械通氣患者的評(píng)估觀察患者的呼吸動(dòng)作是否與呼吸機(jī)配合檢查呼吸音、插管的位置評(píng)估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)?shù)?2頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三33第33頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三系統(tǒng)評(píng)估-循環(huán)評(píng)估血壓中心靜脈壓脈搏指示持續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)周圍循環(huán)評(píng)估失血量評(píng)估第34頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三血壓的測(cè)量快速而有效的判斷血壓橈動(dòng)脈-SBP＞80mmHg股動(dòng)脈-SBP＞70mmHg頸動(dòng)脈-SBP＞60mmHg第35頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三中心靜脈壓（CVP)目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量引起2、鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能不全引起。3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)第36頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三中心靜脈壓（CVP)正常值：5~10cmH2OCVP＜2~5，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用擴(kuò)血管藥物)CVP＞15~20，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷（胸腔壓力增加、使用血管升壓藥）動(dòng)態(tài)評(píng)估CVP臨床指導(dǎo)意義第37頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三第38頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三周圍循環(huán)評(píng)估毛細(xì)血管再充盈（＞2-3s)末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（＜17ml/h為少尿）

提示周圍循環(huán)差第39頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三出血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折(每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小的傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml第40頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三隱藏的出血部位胸腔可隱藏2000ml腹腔至少可隱藏2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml第41頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三出血的綜合判斷

引流液判斷有無活動(dòng)性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)——鮮紅色、血性量——每小時(shí)＞100ML傷口敷料——有無滲血、滲液第42頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三出血的綜合判斷

生命體征P、BP監(jiān)測(cè)——首先P上升，BP開始或有輕微的上升，再下降，脈壓差＜20mmHg提示休克CVP監(jiān)測(cè)——CVP低，血容量不足第43頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三

出血的綜合判斷

末梢循環(huán)面頰、口唇、甲床由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為蒼白-灰白-紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)尿量

不要忘記隱蔽性出血評(píng)估第44頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三

尿量少尿：24小時(shí)尿量少于400ml,或少于17ml/小時(shí)，見于休克、肝腎功能衰竭等無尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml，常見于尿崩癥、糖尿病等第45頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三

皮膚黏膜皮膚黏膜：紫紺表示嚴(yán)重缺氧蒼白為交感神經(jīng)系亢進(jìn)，血管收縮或貧血大汗也為交感神經(jīng)亢進(jìn)，胸痛+大汗、腹痛+大汗均為重癥皮膚蒼白四肢濕冷提示休克皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC第46頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三

例：休克代償期脈搏:＜100次/分有力血壓：—正常或升高--舒張壓升高--脈壓差降低周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈正?；蜓舆t尿量：正?；驕p少第47頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三

休克抑制期脈搏：＞100次/分細(xì)速或摸不清血壓：血壓90mmHg

周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈明顯延遲尿量：明顯減少或無尿組織灌注明顯減少BP＜90/60mmHg,MAP＜60mmHg高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg第48頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三

系統(tǒng)評(píng)估-神經(jīng)功能瞳孔意識(shí)清醒程度第49頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三50⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大第50頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三

神經(jīng)系統(tǒng)體征幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，對(duì)側(cè)肢體偏癱——顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，伴呼吸循環(huán)異常——腦疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反射消失——橋腦損傷一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，神志清楚--動(dòng)眼神經(jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑--瞳孔縮小阿托品、麻黃堿--瞳孔散大第51頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三52

意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)正常人意識(shí)清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。

意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等意識(shí)障礙

一般可分為：

嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷意識(shí)障礙的程度意識(shí)(C)第52頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三

神志正常神志：清楚、對(duì)答如流休克早期病人煩躁、緊張不安；昏迷、神志模糊或嗜睡各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷分為：淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）中昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）深昏迷（無肢體反應(yīng)）第53頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三54第54頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三

全身檢查表情與面容皮膚與粘膜姿勢(shì)與體位飲食與營(yíng)養(yǎng)嘔吐物與排泄物睡眠第55頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三

關(guān)注檢查結(jié)果，識(shí)別危重病人鉀、鈉、氯、鎂等生化檢查血糖血常規(guī)血?dú)庋“宓?6頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三

危急值指某項(xiàng)