危重患者的病情觀察與護(hù)理ppt

關(guān)于危重患者的病情觀察與護(hù)理ppt第1頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三危重病人的定義生命體征不穩(wěn)定,病情變化快兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命第2頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三警惕以下患者---高危患者急診入院（信息受限）高齡（儲(chǔ)備能力受限）嚴(yán)重的慢性疾?。▋?chǔ)備能力受限，治療觀念受限）嚴(yán)重的生理異常（儲(chǔ)備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒有改善免疫不全第3頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三怎樣對(duì)危重患者進(jìn)行觀察？第4頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三病情觀察

觀察方法

觀察內(nèi)容

通過視、觸、叩、聽等感覺器官觀察護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識(shí)行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法

通過醫(yī)療儀器設(shè)備等輔助工具觀察如心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征血糖檢測(cè)儀檢驗(yàn)血糖等獲取臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)，提高觀察的效果通過交接班、閱讀病歷各種檢查報(bào)告可獲取有關(guān)病情變化的信息通過與患者及其家屬朋友等溝通交流觀察可全面了解病情發(fā)生原因、經(jīng)過及心理變化等

生命體征意識(shí)狀態(tài)瞳孔一般情況自理能力心理反應(yīng)第5頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三生命體征的觀察體溫——觀察要點(diǎn)：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。正常值為36~37℃；體溫低于35℃，多見于休克及衰竭；體溫突然升高，多見于急性感染；體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴(yán)重。手術(shù)后吸收熱一般不超過38℃。第6頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三脈搏——

觀察要點(diǎn)：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。

正常成人60~100次/分；如脈搏少于60次/min或多于120次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。如嚴(yán)重的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。第7頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三呼吸——觀察要點(diǎn)：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常14~28次/分呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。呼吸急促是病情危重的獨(dú)立指標(biāo)反映肺、全身及代謝異常第8頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三血壓——正常收縮壓＞100mmHg或平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）＞70mmHg，一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg組織灌注顯著減少高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg第9頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三休克指數(shù)——休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值〈0.5為表示血容量正常＝1為輕度休克，失血20％－30％

>1為休克

>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％

>2為重度休克，失血>50%第10頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三案例：患者，男，45歲，再生障礙性貧血繼發(fā)腦出血收治入院，入院時(shí)T38.0℃,BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù):2.6*10^9/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù):2.41*10^12/L、血紅蛋白:53g/L、血小板計(jì)數(shù):30*10^9/L.次日晨，患者主述心慌、惡心、怕冷，護(hù)士測(cè)T35.7℃,BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.第11頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三。護(hù)士甲：予病人保暖，加蓋被，匯報(bào)醫(yī)生，繼續(xù)觀察病情護(hù)士乙：發(fā)現(xiàn)病人四肢涼，夜間12h尿量150ml，血小板計(jì)數(shù):30*10^9/L，

BP130/70mmHg,HR132次/分，測(cè)算病人休克指數(shù)=1，判斷病人輕度休克，立即匯報(bào)醫(yī)生，建立兩組靜脈通路，備好搶救藥品、物品。第12頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三脈搏氧飽和度正常值：96~100%低氧血癥（Hypoxemia）PaO2低于正常預(yù)測(cè)值低限成年人在海平面靜息時(shí)，正常范圍100－0.32×年齡±5mmHg分級(jí) PaO2(mmHg) SaO2(%)正常 80～100 ＞95輕度低氧血癥60～79 90～94中度低氧血癥40～59 75～89重度低氧血癥＜40 ＜75第13頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三瞳孔⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大第14頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三神志——

正常神志清楚、對(duì)答如流，嗜睡：是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識(shí)模糊：意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不省人事狀態(tài)，強(qiáng)烈刺激可喚醒。但答非所問，且很快入睡。第15頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三昏迷：是最重的一種意識(shí)障礙。根據(jù)以下評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可以分為深昏迷和淺昏迷。

第16頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三煩躁不安病情變化前的表現(xiàn)之一。切忌輕易錯(cuò)過。休克窒息腦疝大出血前昏迷前實(shí)際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎第17頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三案例：患者，男，85歲，腦梗塞收治入院，入院時(shí)T37.8℃,BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分，SpO295%神志清，精神差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.次日07:50患者突然煩躁、呼吸促、R32次/分，SpO275%BP180/90mmHg,HR98次/分，

雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.第18頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三。護(hù)士甲：立即匯報(bào)醫(yī)生，口頭醫(yī)囑予喘定0.5+NS100ml靜滴護(hù)士乙：觀察病人面色發(fā)紺，詢問家屬病人剛剛吃了一個(gè)糖包，立即清除病人口腔食物，開放氣道，吸引器吸痰，同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，經(jīng)過處理，病人SpO290%.第19頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三疼痛性質(zhì)部位程度體位并發(fā)癥可能疾患止痛劑什么時(shí)候用第20頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三

臉譜0――非常快樂臉譜1――僅有一點(diǎn)點(diǎn)疼痛臉譜2――稍微多一點(diǎn)痛臉譜3――痛得更多一點(diǎn)臉譜4――很痛臉譜5――痛得無法想象適用于>=三歲的孩子第21頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三尿量——正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。使用脫水劑，應(yīng)注意觀察尿量。第22頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三皮膚黏膜——皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；

皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；

皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第23頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三嘔吐物、引流液的觀察嘔吐物注意嘔吐方式及嘔吐物的性狀、色、量、味。劇烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙等情況。引流液注意觀察其量、色、味、性狀。手術(shù)病人術(shù)后引流>100ml/h,呈鮮紅色，有血凝塊，提示有活動(dòng)性出血。第24頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三心理狀態(tài)的觀察語言行為異常緒情感反應(yīng)非語言行為思維能力心理狀態(tài)語言不當(dāng)焦慮憂郁恐懼絕望行為怪異反應(yīng)遲鈍第25頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三常見化驗(yàn)檢查血糖、K+Na+Cl-Mg++血常規(guī)、血?dú)?、Lac血小板、APTT。。。第26頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三血小板【參考值】(100～300)×109/L低于50×109/L：會(huì)有出血危險(xiǎn)低于20×109/L：出血危險(xiǎn)加大低于10×109/L：易出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命

第27頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三血糖正常值：4.2~6.4mmol/L高：>20.0mmol/L對(duì)病人有危害低：對(duì)病人的危害更直接、嚴(yán)重第28頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三低血糖癥定義：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而導(dǎo)致腦細(xì)胞缺糖的臨床綜合癥，可由多種病因引起第29頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三低血糖-癥狀臨床多表現(xiàn)為頭暈、思維遲鈍、出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等葡萄糖為腦細(xì)胞活動(dòng)的主要能源，但腦細(xì)胞糖儲(chǔ)量有限，僅能維持腦細(xì)胞活動(dòng)數(shù)分鐘一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙第30頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三低血糖發(fā)作處理輕癥神志清醒者：口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等神志不清者忌經(jīng)口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡血糖恢復(fù)正常而神志經(jīng)半小時(shí)仍不恢復(fù)者，應(yīng)考慮有腦水腫給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療第31頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三鉀代謝異常正常范圍：3.5-5.5mmol/L鉀缺乏：體內(nèi)鉀總量減少低鉀血癥：血清鉀<3.5mmol/L鉀過多：體內(nèi)總鉀量增多高鉀血癥：血清鉀>5.5mmol/L第32頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三低鉀血癥-臨床表現(xiàn)肌無力：四肢軟弱無力軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息軟癱、腱反射減弱或消失腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動(dòng)消失等心肌受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常第33頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三低鉀血癥-臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂（低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）血管麻痹可出現(xiàn)休克第34頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三低鉀血癥-治療積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素途徑：口服、靜脈濃度：每升輸液中含鉀量不超過40mmol/L

（相當(dāng)于1000ml液體中含鉀最多Kcl3g）速度：輸入鉀量應(yīng)控制在20mmol/h以下（約每小時(shí)補(bǔ)鉀量應(yīng)小于Kcl1.5g）第35頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三高鉀血癥-臨床表現(xiàn)無特異性心血管表現(xiàn)常有心動(dòng)過緩或心律不齊嚴(yán)重時(shí)室顫，最后心臟停搏于舒張期典型心電圖表現(xiàn)：早期T波高尖，QT間期延長QRS波增寬，PR間期延長血鉀大于7.0mmol/L時(shí)，心電圖有異常變化第36頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三高鉀血癥-治療停用：含鉀藥物，去除高鉀原因降低血鉀濃度：促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞輸注碳酸氫鈉溶液輸注葡萄糖溶液及胰島素透析療法：腹膜透析、血液透析（血鉀>6.5mmol/L）對(duì)抗心律失常靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml能緩解K+對(duì)心肌的毒性作用第37頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三二、危重病人病情變化的緊急處置呼叫醫(yī)生，視情況執(zhí)行CPR。第38頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三保持呼吸道通暢

病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物、吸痰，防止誤吸；舌后墜者，用舌鉗拉出，置口咽通氣管；改善通氣，予以鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。

第39頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三確保病人安全

開放靜脈通路，備齊搶救物品，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，做好記錄，確保醫(yī)療安全。對(duì)意識(shí)喪失、譫妄或昏迷的病人要保證其安全，必要時(shí)可使用保護(hù)具。對(duì)牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。。

第40頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三三、危重病人一般護(hù)理第41頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤第42頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三加強(qiáng)臨床護(hù)理25341注意眼、口、鼻及皮膚的護(hù)理補(bǔ)充營養(yǎng)及水分維持排泄功能維持肢體功能保持各種導(dǎo)管通暢加強(qiáng)臨床護(hù)理

第43頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三1.注意眼、口、鼻及皮膚的護(hù)理

危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，應(yīng)及時(shí)用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導(dǎo)致結(jié)膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護(hù)。做好口腔護(hù)理，每日2～3次。注意保持床褥、內(nèi)衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。第44頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三案例：壓瘡（皮膚損傷）交接班后，發(fā)現(xiàn)壓瘡，病人為糖尿病患者。三通、針帽、心電監(jiān)護(hù)連接頭將病人皮膚磨破、血壓計(jì)袖帶將病人上臂勒破常見。第45頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三2.補(bǔ)充營養(yǎng)及水分

應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進(jìn)食。對(duì)不能進(jìn)食者，給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。對(duì)液體不足的病人，應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分。第46頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三案例患者進(jìn)食時(shí)未將床頭抬高，造成誤吸，最后搶救無效死亡第47頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三應(yīng)對(duì)