醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程SOP2017

醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）消毒供應(yīng)中心（室）感染管理SOP工作質(zhì)量管理一、物品回收、分類1．工作人員回收可重復(fù)使用后的醫(yī)療器械時，應(yīng)做好個人防護(hù)，戴口罩、帽子、手套。供應(yīng)室物品交換清單，記錄回收日期、科室、物品名稱等；2．按照規(guī)定的路線由專人，用污物回收車或密閉容器等進(jìn)行回收，用具每日清潔、消毒后備用；3．分類應(yīng)在去污區(qū)的分類臺上進(jìn)行，不得出現(xiàn)潔污交叉或物品逆流。二、物品清洗1．手工清洗①做好個人防護(hù)，戴防護(hù)手套、眼罩或面罩、穿防水衣或圍裙及戴袖套，戴帽子及穿防護(hù)鞋：②在去污區(qū)專用的清洗池清洗，對于可拆卸的器械盡量拆開再沖洗；③污染重或污染物已干的器械先用酶洗液浸泡2min以上后刷洗，仔細(xì)刷洗螺紋、縫隙等處。刷子須在水面下操作，以免水滴飛濺形成氣溶膠污染環(huán)境；④刷子的大小必須符合清洗器械的通道、零件、軸節(jié)和齒槽的尺寸，刷子太小，刷毛不能完全接觸管壁，刷洗不徹底；刷子太大，刷毛倒伏，降低清洗效果；⑤清洗劑應(yīng)選用無泡或低泡型酶洗液，以免水下刷洗時操作人員的視線被擋??；⑥手工清洗后用自來水漂洗，接著用軟水漂洗。干燥后通過傳遞窗進(jìn)入清潔包裝區(qū)。2．清洗機(jī)清洗分類后的物品應(yīng)放在清洗架上或籃筐內(nèi)清洗，不得摞放，器械軸節(jié)必須充分打開,容器類物品放在專用沖洗架上清洗，器械表面和容器內(nèi)面必須充分接觸水流；基本清洗過程為：沖洗→清洗劑清洗→漂洗→93℃熱水消毒→（潤滑一干燥）。3．超聲波清洗：主要清洗細(xì)小管腔、針頭和較深溝槽的器械，清洗前用沖洗或擦拭的方法盡可能地將器械上大的污染物去除，清洗液要完全覆蓋器械。清洗后的器械需漂洗和精洗，干燥后通過傳遞窗進(jìn)入清潔包裝區(qū)。三、器械質(zhì)量檢查1．目測：①清洗質(zhì)量檢查：用肉眼觀察清洗后器械必須光潔如新，無殘留物質(zhì)，無血漬、銹漬、污漬、腐蝕斑點(diǎn)和水垢，不合格器械通過傳遞窗到去污區(qū)重新處理；②器械功能檢查：檢查器械功能的完好性，靈活性、咬合性等，刀刃器械、穿刺針的鋒利度及器械是否干燥等；器械功能損毀或銹蝕嚴(yán)重，應(yīng)及時維修或報廢。2．每月至少隨機(jī)抽查3-5個待滅菌包內(nèi)清洗物品的質(zhì)量，并記錄，不合格器械重新清洗；3．各類器械清洗后，禁止采用放置在空氣中自然干燥的方法。四、器械的包裝1．包裝前檢查包布有無破洞；新包布使用前需洗滌去漿處理；重復(fù)使用的包布必須一用一清洗，干燥后利于蒸汽穿透；2．盤、盒、碗類物品，應(yīng)單個包裝，包裝時應(yīng)打開蓋子，多個包裝時，所有器皿的開口應(yīng)朝向同一個方向；摞放時，器皿間用吸濕毛巾、紗布或醫(yī)用吸水紙隔開，以利于蒸汽的穿透；3．需要拆卸的器械應(yīng)拆卸，剪刀和血管鉗等軸節(jié)類器械必須撐開；管腔類物品盤繞放置，不可打折，接頭的開關(guān)應(yīng)打開，保持管腔通暢，以利滅菌因子接觸所有物體表面；4.器械包的重量不得超過7公斤，敷料包重量不超過5公斤。預(yù)真空和脈動壓力蒸汽滅菌器的物品包裝體積不得超30cm×30cm×50cm；下排氣蒸汽滅菌器的物品包裝體積不得超過30cm×30cm×25cm：5.滅菌物品包必須包裝嚴(yán)密，捆扎松緊適度，包外用化學(xué)指示膠帶貼封。高度危險性物品包內(nèi)放置化學(xué)指示卡；6.滅菌包外應(yīng)注明物品名稱、數(shù)量、滅菌日期、有效日期、打包人或代號、查對人或代號。五、物品裝載1．裝載時物品不要堆放，應(yīng)用專用的滅菌架或籃筐；各類物品應(yīng)按要求擺放，器械類包應(yīng)平放，盆盤碗類物品應(yīng)斜放或倒立，紡織類物品應(yīng)豎放，自動啟閉式篩孔容器應(yīng)平放，并打開篩孔；玻璃瓶等底部無孔的器吼物品應(yīng)倒立或側(cè)放；滅菌包內(nèi)容器開口應(yīng)一致，以利于蒸汽進(jìn)入和空氣排出；滅菌包之間應(yīng)間隔一定距離(≥2.5cm)，以利蒸汽置換空氣；物品不能接觸滅菌器的內(nèi)壁及門，以防止產(chǎn)生冷凝水；2．盡量將同類物品同鍋滅菌（特別是自備包），不同類物品同鍋滅菌時，則以最難達(dá)到滅菌物品所需的溫度和時間為準(zhǔn)，紡織類物品應(yīng)放在上層，金屬類物品應(yīng)放在下層。3．裝載時消毒員記錄滅菌時間、鍋號、鍋次、科室名稱、滅菌包種類、數(shù)量等。2．關(guān)閉啟封式容器篩孔；檢查包外化學(xué)指示膠帶變色情況，未達(dá)到或有疑問時，應(yīng)重新滅菌；3．檢查滅菌包裝的的完整性、干燥情況，濕包和有明顯水漬的包應(yīng)視為滅菌失??；4．滅菌包掉落在地或誤放不潔處，應(yīng)視為污染。六、滅菌物品的儲存管理1.滅菌物品存放區(qū)應(yīng)由專人管理，按規(guī)定著裝，并注意手的衛(wèi)生，其他無關(guān)人員不得入內(nèi)；2.所有滅菌物品存放前應(yīng)仔細(xì)檢查，符合要求才能進(jìn)入滅菌物品存放區(qū)儲存；3.滅菌物品應(yīng)放在潔凈的櫥柜內(nèi)或存放架上；存放架（櫥）必須離地面20-25cm，離天花板50cm，離墻5cm處儲存；4.滅菌物品存放區(qū)應(yīng)清潔、干燥。溫度應(yīng)在200C-240C，相對濕度應(yīng)<70%：5．滅菌物品分類放置、位置固定、標(biāo)識清楚，按有效期順序排列，嚴(yán)禁過期；6．滅菌物品存放的有效期：在溫度200C-240C、濕度低于70%的存放條件下，棉布包裝材料的無菌物品有效期為14天；未達(dá)到溫濕度要求為7天；醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品有效期為1個月；紙塑包裝、醫(yī)用無紡布、一次性醫(yī)用皺紋紙及硬質(zhì)容器的無菌物品有效期宜為6個月：7．一次性使用無菌醫(yī)療物品須去除外包裝后方能進(jìn)入無菌物品存放區(qū)；入庫時檢查并應(yīng)記錄入庫日期、產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。8．已滅菌物品不得與未滅菌物品混放。七、滅菌物品的發(fā)放根據(jù)使用科室的需要，按照規(guī)定的路線由專人、封閉運(yùn)送車或容器或加防塵罩進(jìn)行發(fā)放，并作好發(fā)放時的記錄，包括物品發(fā)放日期、科室、物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、發(fā)放者、接受者等內(nèi)容。發(fā)放滅菌物品時應(yīng)注意：1．發(fā)放前首先檢查包裝的完整性，包外化學(xué)指示膠帶變色情況，有效期或是否濕包。有疑問時，應(yīng)重新進(jìn)行清洗包裝和滅菌處理；2．發(fā)放滅菌物品的運(yùn)送車、容器等工具應(yīng)每日清潔，有污染時消毒干燥后備用；3．從滅菌物品存放區(qū)發(fā)出的物品不能再退回存放區(qū)，可暫存于無菌物品發(fā)放處，盡快發(fā)放。過期滅菌物品須從存放區(qū)取出，重新進(jìn)行清洗包裝和滅菌處理；4．一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)由專人監(jiān)管，發(fā)放時應(yīng)檢查包裝是否符合要求，包括標(biāo)記清楚、包裝無污漬、水漬、霉變、無破損、變形等；5．定期進(jìn)行一次性無菌醫(yī)療用品的盤點(diǎn)并記錄，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品，應(yīng)立即停止發(fā)放和使用，并通知相關(guān)部門追回。相關(guān)監(jiān)測一、壓力蒸汽滅菌器三大監(jiān)測1．物理監(jiān)測（工藝監(jiān)測）：每鍋進(jìn)行，連續(xù)記錄滅菌溫度、壓力、時間等，應(yīng)記錄臨界點(diǎn)的時間、溫度與壓力值；2．化學(xué)監(jiān)測①化學(xué)指示膠帶：將其粘貼于每一個待滅菌物品包外，通過觀察顏色的變化，判斷是否經(jīng)過滅菌處理，膠帶長度不小于3個條紋；②化學(xué)指示卡：放置在高危險性待滅菌物品包中央，卡的長度有標(biāo)準(zhǔn)對比色，通過觀察顏色的變化，判斷是否達(dá)到滅菌條件。③B-D試驗：預(yù)真空和脈動真空壓力滅菌器每日開始滅菌前進(jìn)行B-D測試，具體作法：（B-D測試包由l00%脫脂純棉布折疊成長30cm±2cm、寬25cm±2cm、高25cm-28cm大小的布包裹），將專門的B-D測試紙，放入棉布測試包的中間；測試包的重量為4kg±5%或用一次性B-D測試包。B-D測試包水平放于滅菌柜內(nèi)滅菌車的前底層，靠近柜門與排氣底前方；柜內(nèi)除測試包外無任何物品；1340C，3.5—4分鐘后，取出B-D測試紙觀察顏色變化，均勻一致變色，說明冷空氣排除效果良好，滅菌可以使用；反之說明有冷空氣殘留，不能使用，需檢查B-D測試失敗原因，直至B-D測試合格后該鍋方可使用。對于新安裝和大修后的設(shè)備，B-D試驗合格后該鍋方可使用。3．生物監(jiān)測①每周監(jiān)測1次，采用嗜熱脂肪桿菌芽胞（ATCC7953或SSIK31SR株）對滅菌器的滅菌質(zhì)量進(jìn)行生物監(jiān)測。②檢測方法：將生物指示物置于標(biāo)準(zhǔn)試驗包中心部位，標(biāo)準(zhǔn)試驗包置于滅菌器排氣口，上方或生產(chǎn)廠家建議的滅菌器內(nèi)最難滅菌的部位，并設(shè)陽性對照，如不是自含式生物指示管還須設(shè)陰性對照。經(jīng)一個滅菌周期后，恒溫培養(yǎng)箱560C培養(yǎng)48小時（如用指示菌片按產(chǎn)品說明書執(zhí)行），嗜熱脂肪桿菌芽胞菌片必須經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)，并在有效期內(nèi)使用。特殊情況下（如有植人物）經(jīng)壓力蒸汽滅菌器快速監(jiān)測儀監(jiān)測3小時陰性，可放行使用。標(biāo)準(zhǔn)試驗包制作方法：由16條41cm×66cm全棉手術(shù)巾制成，將每條手術(shù)巾的長邊先折成3層，短邊折成2層然后疊放，制成23cm×23cmx15cm大小的測試包。③結(jié)果判定：標(biāo)準(zhǔn)試驗包中心部位，預(yù)真空滅菌柜室內(nèi)的溴甲酚紫蛋白胨水培養(yǎng)基由紫色一紫色，對照組紫色一黃色，判定為滅菌合格。溴甲酚紫蛋白胨水培養(yǎng)基由紫色一黃色，對照組紫色一黃色時，判定滅菌過程不合格。二、環(huán)氧乙烷(EO)滅菌效果監(jiān)測1．每次滅菌均應(yīng)進(jìn)行程序監(jiān)測。每個滅菌物品用專用的紙塑袋（有變色條塊）相當(dāng)于化學(xué)指示膠帶作用，作為滅菌過程的標(biāo)志；包內(nèi)放化學(xué)指示卡，作為滅菌效果的參考。2．每鍋應(yīng)做生物監(jiān)測，采用枯草桿菌黑色變種芽胞(ATCC9372)，對壞氧乙烷滅菌器的滅菌質(zhì)量進(jìn)行生物監(jiān)測。具體做法：將一生物指示劑放于一個20ml注射器內(nèi)，去掉針頭和針頭套，生物指示劑帶孔的塑料帽應(yīng)朝注射器針頭處，再將注射器芯放在原位（注意不要碰及生物指示物）；再用一條全棉小毛巾兩層包裹，一起放人一剝離式包裝袋內(nèi)。生物指示劑的放置：放在被滅菌物品中間最難滅菌的部位。結(jié)果判定：在滅菌周期完成后立即將生物指示物從被滅菌物品中取出，經(jīng)供應(yīng)室環(huán)氧乙烷快速監(jiān)測儀監(jiān)測4小時陰性，可放行使用。反之不可放行使用?？莶輻U菌黑色變種芽胞菌片必須經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)，并在有效期內(nèi)使用。三、過氧化氫低溫等離子體滅菌器滅菌效果監(jiān)測1．生物監(jiān)測每周至少1次，選用對過氧化氫等離子耐受力強(qiáng)的嗜熱脂肪桿菌芽胞，使用標(biāo)準(zhǔn)菌株進(jìn)行滅菌處理后，進(jìn)行培養(yǎng)以測定滅菌效果。2．檢測方法：必須使用專用的滅菌系統(tǒng)生物培養(yǎng)試劑來監(jiān)測機(jī)器的滅菌能力，將生物培養(yǎng)試劑放在滅菌袋里，放置在滅菌艙的零點(diǎn)部位，經(jīng)過一次滅菌循環(huán)后將待測菌株和培養(yǎng)基混合，560C恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)48小時，24和48小時各觀察一次結(jié)果。3．結(jié)果判定：整個滅菌過程結(jié)束后，從滅菌艙內(nèi)取出生物檢測試劑，溴甲酚紫蛋白胨水培養(yǎng)基由紫色一紫色，對照組由紫色一螢色，判定為滅菌合格。溴甲酚紫蛋白胨水培養(yǎng)基，由紫色一黃色，對照組由紫色一黃色時，判定滅菌過程不合格。ICU工作人員感染管理SOP一、工作人員管理1．工作服：可穿著普通工作服進(jìn)入ICU，應(yīng)保持服裝的清潔，每周更換2—3次。接觸特殊病人如MRSA感染或攜帶者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時，應(yīng)穿隔離衣。2．口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時，或有體液噴濺可能時，無菌操作時應(yīng)戴口罩。3．鞋套或更鞋：進(jìn)人病室可以不換鞋。但所穿鞋子較臟(如雨天)，酌情穿鞋套。不得穿露腳趾的拖鞋。4．工作帽：一般性接觸病人時，不必戴帽子。無菌操作或可能會有體液噴濺時，必須戴帽子。5．手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進(jìn)行無菌操作時，須戴無菌手套；接觸血液、體液、分泌物、排泄物，或處理被它們污染的物品時，建議戴清潔手套。護(hù)理病人后要摘手套，護(hù)理不同病人或醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時要更換手套。特殊情況下如手部有傷口、給HlV／AIDS病人進(jìn)行高危操作，應(yīng)戴雙層手套。6．嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。7．人員數(shù)量：必須保證有足夠的醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)師和護(hù)士人數(shù)與ICU床位數(shù)之比必須為0.8～l∶l和2.5—3∶1以上。8．工作人員患感冒、腹瀉等可能會傳播的感染性疾病時，應(yīng)避免接觸病人。9．醫(yī)護(hù)每年應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識的培訓(xùn)，衛(wèi)生保潔人員應(yīng)接受消毒隔離知識和技能的培訓(xùn)。二、病人管理1．應(yīng)將感染與非感染病人分開安置。2．對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間。對于空氣傳播的感染，如開放性肺結(jié)核，應(yīng)隔離于負(fù)壓病房。3．對于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，應(yīng)有醒目的標(biāo)識，盡量隔離于單獨(dú)房間，如房間不足，將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。4．對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，分組護(hù)理，固定人員。5．接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應(yīng)安置于單間病房并有保護(hù)性隔離醒目標(biāo)識。6．醫(yī)務(wù)人員不可同時照顧負(fù)壓隔離室內(nèi)的病人和保護(hù)性隔離的病人。7．如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高300。8．重視病人的口腔護(hù)理。對存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，采用洗必泰漱口或口腔沖洗，每日四次。三、探枧管理1．盡量減少不必要的訪客探視。2．若被探視者為隔離病人，建議穿訪客專用的清潔隔離衣。訪客著鞋較臟(如雨天)應(yīng)穿鞋套。3．探視呼吸道感染病人，建議戴一次性口罩。對于疑似有高傳染性的感染如禽流感、SARS等，應(yīng)避免探視。4．進(jìn)入病室探視病人前，和結(jié)束探視離開病室時，應(yīng)洗手或用酒精擦手液消毒雙手；5．探視期間，盡量避免觸摸病人周圍物體表面。6．訪客有疑似或證實呼吸道感染癥狀時，或嬰、幼兒童，應(yīng)避免進(jìn)入ICU探視。四、建筑布局要求1．放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等，應(yīng)相對獨(dú)立。2．每個ICU管理單元，至少配置1-2個單人房間，用于隔離病人。設(shè)置病床數(shù)量不宜過多，以8到12張床位為宜。盡量多設(shè)為單問或分隔式病房。3．ICU每病床使用面積不得少于15M2，床間距應(yīng)在1米以上；單人房間的每床使用面積不少于18M2。4．配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施。醫(yī)療區(qū)域建議每2張床設(shè)置1個洗手池，單人房間應(yīng)設(shè)置洗手池。采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式等非手接觸式水龍開關(guān)，并配備擦手紙等干手設(shè)施。每張病床旁須放置手部消毒裝置(酒精擦手液)1套。產(chǎn)房感染管理SOP一、建筑布局（一）布局流程嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確。限制區(qū)包括：正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；半限制區(qū)包括：更衣室、刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室、生活區(qū)；非限制區(qū)包括：產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。遵守人流、物流，潔污通道分開的原則。（二）環(huán)境管理1．產(chǎn)房周圍必須清潔，無污染源，與母嬰室和新生兒室鄰近，相對獨(dú)立。2．產(chǎn)房內(nèi)墻壁、地面、天花板無裂隙，表面光滑，便于清潔與清毒。3．產(chǎn)房內(nèi)物品必須保持清潔、整齊、無塵，定時通風(fēng)換氣、空氣消毒。4．拖把、抹布分區(qū)專用，設(shè)有標(biāo)志。5．濕式打掃，產(chǎn)房內(nèi)地面、桌面、儀器和手術(shù)燈表面及其它物體表面每日用清水擦拭，被病人血液、體液污染時用1000mg/L含氯消毒液擦拭。6．在連續(xù)兩臺分娩之間要清潔地面、臺面及其它物體表面，若有血跡或污染則用1000mg/L含氯消毒劑擦拭，產(chǎn)床每次使用后更換床上用品，并使用消毒液擦拭床單位。7．每日接生后分娩室要終末消毒，地面受到病人排泄物、嘔吐物、分泌物污染時應(yīng)立即清潔，并用1000mg/L含氯消毒劑擦拭、拖地。8．空調(diào)及空氣消毒器過濾板、過濾網(wǎng)定期清洗，保持清潔。9.窗簾定期清洗，保持清潔。10.分娩中產(chǎn)生的廢棄物嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二、人員管理1．嚴(yán)格參觀、實習(xí)和陪護(hù)制度，最大限度地減少人員流動。2．凡進(jìn)入分娩室的工作人員，必須戴口罩、帽子、換鞋，鞋每日刷洗一次。3．患呼吸道感染疾病或有化膿性傷口時，暫停產(chǎn)房工作。4．待產(chǎn)人員進(jìn)入產(chǎn)房更衣、換鞋，聽從工作人員的安排。5．私人物品不得帶入分娩室內(nèi)。三、工作質(zhì)量（一）建立健全各項規(guī)章制度：清潔衛(wèi)生制度、消毒滅菌制度、隔離制度、感染管理報告制度等。（二）無菌技術(shù)1．接產(chǎn)前必須進(jìn)行外科洗手。2．保持無菌單及手術(shù)衣干燥，潮濕視為污染應(yīng)更換。3．嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。4．助產(chǎn)包內(nèi)備斷臍專用剪、結(jié)扎用品等，禁止斷臍器械與其他助產(chǎn)器械混用。5．無菌物品標(biāo)識明確、規(guī)范，無過期，按滅菌日期及有效時限依次排列，專柜放置。6．無菌包、無菌紗布、無菌棉球開啟后保存時間不超過24小時；無菌持物鉗及容器干式保存，每臺一套，4-6小時更換1次。（三）消毒、滅菌1．助產(chǎn)器械應(yīng)等同手術(shù)器械按照規(guī)范清洗、包裝、滅菌。2．嬰兒臍帶結(jié)扎用品必需滅菌。3．碘伏、酒精容器等每周更換、滅菌2次。4．血壓計袖帶保持清潔，被血液、體液等污染時用含氯消毒劑浸泡消毒后使用。5．氧氣濕化瓶一人一用，濕化液用滅菌水；用畢終末消毒，干燥保存?zhèn)溆谩?．剃毛刀應(yīng)使用一次性用品。（四）隔離技術(shù)1．嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，正確佩帶防護(hù)用品。2．產(chǎn)婦分娩前應(yīng)進(jìn)行HBV、HCV、HIV篩查，傳染病產(chǎn)婦安置在隔離分娩室分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程助產(chǎn)，用后物品及胎盤必須放入雙層黃包塑料袋內(nèi)密閉運(yùn)送，按感染性醫(yī)療廢物處理，房間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。3．接送產(chǎn)婦的平車保持清潔，隔離產(chǎn)婦平車專用，用后消毒。4．臟被服應(yīng)有容器固定存放且不在產(chǎn)房內(nèi)清點(diǎn)，隔離病人被單、衣物分開處置。（五）加強(qiáng)醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員熟悉本科醫(yī)院感染管理制度，衛(wèi)生員能正確回答消毒液濃度及配制方法。新生兒病房感染管理SOP1．布局合理，應(yīng)設(shè)普通病室、隔離病室、沐浴間、配奶間、奶具清洗間（區(qū)）、治療室及處置室等。各室分開設(shè)置，潔污分開，各類物品消毒符合消毒技術(shù)規(guī)范要求。2．嚴(yán)格限制進(jìn)入新生兒病房人員，進(jìn)入新生兒病房須更換清潔、專用工作服和工作鞋。3．新生兒病房入口處、病室、治療室、配奶間、沐浴間、處置室等應(yīng)配置專用的洗手設(shè)施或快速手消毒劑。4．進(jìn)入新生兒病房及進(jìn)行各種操作前后洗手或手消毒，操作時戴口罩和帽子。5．嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定，不得重復(fù)使用。6．靜脈輸液現(xiàn)用現(xiàn)配。7．新生兒病房環(huán)境：(1)室內(nèi)溫度保持在22－26℃（足月新生兒22－26℃、早產(chǎn)兒24－28℃），濕度保持在55%-65%。(2)每天開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，必要時使用動態(tài)空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒。采用層流凈化系統(tǒng)或動態(tài)空氣消毒器的，應(yīng)每天檢查設(shè)備的運(yùn)行狀況，定期對設(shè)備進(jìn)行清潔、維護(hù)并記錄。(3)桌面等物體表面應(yīng)保持清潔，每日擦拭，有血液等污染時1000mg/L含氯消毒劑進(jìn)行局部消毒，作用30-60分鐘，再用清潔水擦拭干凈。(4)地面每天濕式清掃，保持清潔無塵。有血液等污染時1000mg/L含氯消毒劑進(jìn)行局部消毒，作用30-60分鐘，再用清潔水擦拭干凈。所有墻面、角落及天花板至少每月清掃1次，保持清潔無塵。(5)保暖箱與新生兒輻射臺表面每日清潔，箱單一人一更換，床墊每周更換一次并暴曬或使用床單元消毒器消毒，有污染時隨時更換。連續(xù)使用的暖箱每周徹底消毒，消毒后至少間隔15分鐘方可安置新生兒入內(nèi)。保暖箱內(nèi)保濕用水每天更換無菌水。新生兒出箱后應(yīng)將保暖箱移出病室，采用250mg/L含氯消毒劑進(jìn)行終末消毒。(6)床間距≥1米。(7)遇特殊感染或傳染性疾病新生兒應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院，無定點(diǎn)醫(yī)院的，收住新生兒隔離病室，與正常新生兒隔離，懸掛病室及床邊隔離標(biāo)識，物品專用，用后嚴(yán)格消毒。(8)新生兒室應(yīng)盡可能減少物品擺放，物品的擺放按照無菌、清潔、污染有序分開。(9)工作人員定期進(jìn)行體檢，凡有傳染性疾病、流行性感冒、皮膚化膿性疾病等暫停與新生兒接觸。(10)嚴(yán)格限制新生兒病房的探視，探視人員接觸新生兒前后應(yīng)洗手?；剂餍行愿忻盎蚱つw化膿性疾病者謝絕探視。8．沐浴配奶管理(1)應(yīng)保持沐浴間清潔(2)沐浴水溫控制在38-41℃，防止?fàn)C傷。(3)沐浴用品，如沐浴液、洗發(fā)液和爽身粉等，取用時應(yīng)采用非接觸式。(4)新生兒使用的眼藥水、藥膏均一嬰一用。(5)與早產(chǎn)兒和體重<1000g的新生兒和須保護(hù)性隔離的新生兒皮膚接觸的毛衫、被套等布類應(yīng)清洗、壓力滅菌后方可使用，普通新生兒被服類高溫清洗。(6)配奶間、奶具清洗間分開設(shè)置，保持環(huán)境清潔；配奶容器、奶嘴、奶瓶等哺乳用品應(yīng)一用一清洗消毒，可采用熱力消毒。奶具清洗間配置足夠清洗水槽和冷熱自來水。血液透析中心（室）感染管理SOP一、建筑布局：布局合理，設(shè)有普通病人血液透析間（區(qū)）、隔離病人血液透析間（區(qū)）。治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設(shè)置。二、人員管理：（一）醫(yī)護(hù)人員的管理1．工作人員進(jìn)入血液凈化室時應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、操作時戴口罩。2．嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。3．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，落實個人防護(hù)措施。4．每年對工作人員進(jìn)行HBV、HCV、HIV等經(jīng)血傳播疾病相關(guān)標(biāo)志物的檢查和免疫注射。5．加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員消毒滅菌知識和醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，提高個人防護(hù)和醫(yī)院感染控制意識。（二）患者的管理1．患者應(yīng)更換清潔拖鞋后方能進(jìn)入透析室，非患者必須用品不得帶入透析室內(nèi)。2．在進(jìn)行首次透析治療前及透析治療后每半年對患者進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病相關(guān)標(biāo)志物的檢查，傳染患者透析在隔離凈化間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專機(jī)透析，急診患者應(yīng)專機(jī)透析。3．對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的患者，及時進(jìn)行血培養(yǎng)和透析液培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。三、工作環(huán)境及質(zhì)量控制管理（一）環(huán)境管理：1．保持室內(nèi)清潔、干燥，室內(nèi)每日通風(fēng)換氣不少于2次，限制流動人員，治療和護(hù)理操作時禁止探視。2．透析室地面、桌面、透析機(jī)表面等物體表面保持清潔；有血液、體液及分泌物污染時用500mg/L的含氯消毒液擦拭，床單、被套及枕套一人一用一更換，做到每班清場。（二）透析設(shè)備的使用管理1．加強(qiáng)透析液制備輸入過程的質(zhì)量控制。定期監(jiān)測消毒劑有效濃度；消毒劑配制和保存方法適當(dāng)，有效含量準(zhǔn)確。盛放消毒劑的容器定期消毒或滅菌。2．每透析一人次應(yīng)根據(jù)透析機(jī)的型號和要求進(jìn)行清洗消毒。3．定期對透析用水、透析液等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測和內(nèi)毒素檢測。4．禁止一次性使用的透析器、管路重復(fù)使用，可重復(fù)使用的透析器按照《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》合理復(fù)用；急診透析患者、HBV、HIV陽性患者使用的透析器不可復(fù)用。（三）水處理系統(tǒng)的維護(hù)與消毒：水處理設(shè)備包括前處理、反滲機(jī)，前處理包括沙濾裝置、除鐵裝置、吸附裝置、過濾器、離子交換裝置等。1．水處理系統(tǒng)必須進(jìn)行日常維護(hù)。在細(xì)菌超過50CFU/ml或內(nèi)毒素超過1EU/ml應(yīng)提前進(jìn)行干預(yù)并監(jiān)測水質(zhì)。提倡在供水管路中安裝內(nèi)毒素過濾器。水處理系統(tǒng)維護(hù)的主要包括：①反滲機(jī)和供水管路的清洗、消毒；②前處理的再生與更換；③反滲膜的清洗與更換。2．根據(jù)設(shè)備的要求定期對水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒并登記，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時處理。①沙濾器每周多次或每天進(jìn)行反沖，防止沙濾器阻塞，影響出水壓力和過濾器。②水處理系統(tǒng)消毒應(yīng)該包括反滲機(jī)本身和供水系統(tǒng)，建議至少每6月進(jìn)行一次。手術(shù)室感染管理SOP一、布局流程根據(jù)功能和消毒隔離要求區(qū)域劃分為限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)，遵守人流、物流，潔污通道分開的原則。二、環(huán)境管理1．手術(shù)室內(nèi)物品必須保持清潔、整齊，物面無塵，地面無碎屑、無污跡。2．每日手術(shù)開始前和結(jié)束后，對手術(shù)間各種設(shè)施、儀器等物體表面及地面采用濕式打掃。術(shù)中被血液或體液污染應(yīng)及時用含氯消毒劑擦拭。3．不同區(qū)域、不同手術(shù)間的保潔工具（拖布、抹布）應(yīng)分開使用。4．接送病人應(yīng)用交換車，并保持清潔。5．潔凈手術(shù)室凈化系統(tǒng)應(yīng)在手術(shù)前30分鐘開啟，接臺手術(shù)前應(yīng)自凈30分鐘。6．潔凈手術(shù)間每周清洗回風(fēng)口及濾網(wǎng)，設(shè)備層有專人管理，定期更換過濾網(wǎng)。7．術(shù)中產(chǎn)生的廢棄物嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定三、人員管理1．手術(shù)人員經(jīng)專用通道、更換洗手衣、褲、鞋，戴口罩、帽子后方可進(jìn)入手術(shù)間。2．患有上呼吸道感染、皮膚化膿性感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)當(dāng)限制進(jìn)入手術(shù)室。3．除參與手術(shù)的醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師外，應(yīng)限制其他人員進(jìn)入手術(shù)室。控制參觀人員，按指定手術(shù)間參觀手術(shù)，不得隨意走動和出入，應(yīng)與手術(shù)者和手術(shù)無菌臺保持30cm以上的距離。4．實施手術(shù)者應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行外科手消毒法，嚴(yán)格抗行無菌技術(shù)操作規(guī)程。穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套后方可觸及無菌物品和無菌區(qū)域；不應(yīng)在手術(shù)者背后傳遞器械和用物，墜落在手術(shù)器械臺面以下的器械和物品應(yīng)當(dāng)視為污染。四、手術(shù)器械及物品的管理1．所有進(jìn)入潔凈區(qū)的物品、設(shè)備，均應(yīng)拆除外包裝，擦拭干凈方可進(jìn)入。2．無菌手術(shù)器械及物品管理(1)手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，耐溫、耐濕物品首選高壓蒸汽滅菌方法，不能用高壓滅菌的物品應(yīng)采用低溫滅菌，盡量減少使用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌法。(2)無菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》要求。3．使用后器械清洗消毒管理(1)使用后手術(shù)器械密閉送供應(yīng)室統(tǒng)一處置。(2)使用后腔鏡器械的清洗消毒滅菌必須符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)要求。五、特殊感染手術(shù)處置要求1．氣性壞疽、朊毒體及其他突發(fā)事件原因不明等感染視為特殊感染性手術(shù)。安排在隔離手術(shù)間（最好負(fù)壓）進(jìn)行，有“隔離”標(biāo)志，禁止參觀。2．手術(shù)人員進(jìn)入必須穿隔離衣，戴手套。進(jìn)入手術(shù)間后，不得隨意出入。3．手術(shù)間物品盡可能準(zhǔn)備齊全，不用的物品術(shù)前移出手術(shù)間。巡回護(hù)士應(yīng)安排2人，其中1人負(fù)責(zé)手術(shù)間外物品供應(yīng)。4．盡量使用一次性敷料，用后焚燒處理。布單用后經(jīng)有效浸泡消毒后送洗。5．手術(shù)結(jié)束后，地面、墻壁、儀器、設(shè)備等物表用含有效氯lOOOmg/L消毒劑擦拭。使用后的器械用含有效氯2000mg/L消毒劑就地浸泡30分鐘后行常規(guī)處理。各種瓶、桶等用lOOOmg/L含氯消毒劑浸泡30-60分鐘。6．所有人員離開手術(shù)間時，應(yīng)將隔離衣、手套等脫放在手術(shù)間內(nèi)，就地浸泡消毒，更換清潔拖鞋、帽子等。7．負(fù)壓手術(shù)間手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)負(fù)壓15分鐘后再擦拭消毒，達(dá)到自凈要求后方可進(jìn)行下一手術(shù)。8．非負(fù)壓手術(shù)間用過氧乙酸熏蒸法對空氣進(jìn)行消毒，密閉24小時后方可將各種物品移出手術(shù)間，徹底通風(fēng)后做空氣監(jiān)測，合格后方可再次使用。滅菌內(nèi)鏡清洗消毒滅菌感染管理SOP一、工作人員防護(hù)要求1．穿好工作服，戴帽子，口罩。2．穿戴好防滲透圍裙，袖套，手套，必要時戴眼鏡罩或防護(hù)面罩二、滅菌內(nèi)鏡清洗滅菌流程11．使用后立即用流動水徹底清洗，除去血液，黏液，組織等殘留物。（若特殊感染先消毒后清洗）。2．拆開內(nèi)鏡各部件（可拆卸部分必須拆開）。3．擦干內(nèi)鏡及各部件。初洗 初洗1．將擦洗干凈的內(nèi)鏡及各部件完全浸泡在多酶清洗液中1．將擦洗干凈的內(nèi)鏡及各部件完全浸泡在多酶清洗液中2-5分鐘，并用注射器吸多酶洗液灌滿各管道。2．每清洗一條內(nèi)鏡必須更換多酶清洗液。酶洗 酶洗超聲部件用超聲清洗機(jī)清洗5-10分鐘。（亦可多酶+超聲一次完）成）成）。超聲部件用超聲清洗機(jī)清洗5-10分鐘。（亦可多酶+超聲一次完）成）成）。1．用流水徹底清洗各部件，用軟毛刷刷洗器械的軸節(jié)部，彎曲部及管腔內(nèi)部，用高壓水槍沖洗內(nèi)鏡管腔。1．用流水徹底清洗各部件，用軟毛刷刷洗器械的軸節(jié)部，彎曲部及管腔內(nèi)部，用高壓水槍沖洗內(nèi)鏡管腔。2．刷洗時注意避免劃傷鏡面。3．檢查部件：發(fā)現(xiàn)有銹漬黑斑的部件應(yīng)做除銹處理；發(fā)現(xiàn)有殘留污物的應(yīng)重洗。4．流動水或軟水漂洗凈，并擦干。1．將部件完全浸入潤滑劑中30秒。將部件取出烘干或用潔凈棉布吸去多余潤滑劑。1．將部件完全浸入潤滑劑中30秒。將部件取出烘干或用潔凈棉布吸去多余潤滑劑。3．潤滑劑的配制方法及濃度按說明書。4．潤滑劑更換按說明書。5．包裝后送滅菌。未洗未洗滅菌適于壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡及附件，首選壓力蒸汽滅菌法。2．按內(nèi)鏡說明書要求選擇溫度和時間。不適于壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡及附件，可采用2%戊二醛浸泡滅菌適于壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡及附件，首選壓力蒸汽滅菌法。2．按內(nèi)鏡說明書要求選擇溫度和時間。不適于壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡及附件，可采用2%戊二醛浸泡≥10小時。采用2%戊二醛浸泡滅菌時，必須將消毒液灌滿各管腔。采用2%戊二醛浸泡滅菌后的內(nèi)鏡，應(yīng)使用無菌水徹底沖洗，再用無菌紗布擦干。4．戊二醛濃度必須每天檢測并記錄，每周更換一次，濃度不合格應(yīng)立即更換。不適于壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡及附件，也可采用等離子體低溫滅菌法。2．滅菌器依照《消毒管理辦法》索證，使用按說明書。不適于壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡及附件，還可采用其他內(nèi)鏡滅菌器滅菌。2．滅菌器依照《消毒管理辦法》索證。使用說明書。三、滅菌內(nèi)鏡的儲存滅菌內(nèi)鏡使用后按上述內(nèi)鏡清洗流程進(jìn)行清洗后保存。使用前需清洗滅菌后再使用。四、注意事項1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒劑、消毒器械以及其它消毒設(shè)備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定。2、禁止使用非流動水清洗內(nèi)鏡。五、內(nèi)鏡清洗消毒登記及監(jiān)督管理1．建立內(nèi)鏡滅菌的清洗滅菌登記。2．定期對內(nèi)鏡消毒液進(jìn)行濃度監(jiān)測和生物學(xué)監(jiān)測。3．每月對滅菌后內(nèi)鏡及附件進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。消毒內(nèi)鏡的清洗消毒管理SOP一、清洗消毒內(nèi)鏡時工作人員防護(hù)要求1．穿工作服、戴帽子、口罩；2．穿戴防水服或防滲透圍裙、袖套、手套、戴防護(hù)面罩。二、消毒內(nèi)鏡清洗消毒操作流程（一）送洗1．內(nèi)鏡使用后立即用清潔紗布擦拭內(nèi)鏡插入部，并反復(fù)送氣、送水10秒鐘；2．關(guān)閉內(nèi)鏡圖像處理機(jī)器電源；3．蓋上防水帽；4．置于內(nèi)鏡存放盒或運(yùn)送車送至清洗室清洗。（二）測漏1．內(nèi)鏡輕放于水槽內(nèi)；2．再次檢查防水帽是否蓋緊；3．連接測漏器進(jìn)行內(nèi)鏡測漏，在清洗消毒前確保內(nèi)鏡無滲漏。（三）初洗1．在流動水下徹底沖洗，用紗布反復(fù)擦洗鏡身，同時將操作部清洗干凈；2．取下活檢入口閥門、吸引器按鈕、送氣送水按鈕進(jìn)行清洗，高壓水槍沖洗內(nèi)鏡各孔道；3．用清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道和導(dǎo)光軟管的吸引器管道（吸引器管道分別從45度、90度刷洗），刷洗時必須兩頭見刷頭，并洗凈刷頭上的污物；4．正確安裝內(nèi)鏡清洗專用按鈕，將全自動灌流器中的注液口與內(nèi)鏡口連接，輕觸全自動灌流器的“啟動”鍵，對內(nèi)鏡進(jìn)行充分的清洗；5．硬式內(nèi)鏡的軸節(jié)部、彎曲部、管腔內(nèi)用軟毛刷徹底刷洗，刷洗時注意避免劃傷鏡面；6．清洗紗布一次性使用，清洗刷一用一消毒。（四）酶洗1．根據(jù)多酶液的比例正確的配置；2．將帶有全自動灌流器的內(nèi)鏡及各類按鈕擦干后置于多酶洗液，內(nèi)鏡進(jìn)行全自動灌流；3．硬式內(nèi)鏡拆卸后部件用超聲清洗機(jī)清洗5-10分鐘；4．每清洗一條內(nèi)鏡更換多酶洗液。（五）次洗1．將帶有全自動灌流器的內(nèi)鏡及各類按鈕擦干后置于次清洗槽內(nèi)，內(nèi)鏡進(jìn)行全自動灌流5分鐘；2．徹底沖洗硬式內(nèi)鏡各部件，管腔用高壓水槍徹底沖洗；3．充分清洗內(nèi)鏡外表面及內(nèi)腔，去除殘留的多酶。（六）消毒1．將帶有全自動灌流器的內(nèi)鏡及各類按鈕擦干后置于消毒液中，內(nèi)鏡進(jìn)行全自動灌流。非全浸式內(nèi)鏡的操作部，必須用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒；2．硬式內(nèi)鏡全部浸入消毒液中，管腔內(nèi)充分注入消毒液；3．胃、腸鏡、喉鏡2%戊二醛消毒時間不少于10分鐘；支氣管鏡消毒時間不少于20分鐘；結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后消毒時間不少于45分鐘；當(dāng)日不再使用的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)延長消毒時間至30分鐘。使用酸性氧化電位水進(jìn)行內(nèi)鏡消毒，按衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的使用說明書進(jìn)行。（七）末洗1．更換手套；2．將帶有全自動灌流器的內(nèi)鏡及各類按鈕擦干后置于末洗槽內(nèi)，內(nèi)鏡進(jìn)行全自動灌流；3．卸下內(nèi)鏡清洗專用按鈕及全自動灌流器；4．硬式內(nèi)鏡消毒后，管腔用高壓水槍徹底沖洗。（八）干燥1．將內(nèi)鏡及各類按鈕置于內(nèi)鏡干燥臺，用高壓氣槍干燥各孔道：2．內(nèi)鏡鏡身用酒精紗布擦干；3．每日診療結(jié)束用75%酒精或潔凈空氣吹氣干燥。（九）備用1．每日診療結(jié)束將干燥后的軟式內(nèi)鏡儲存于專用潔凈柜或鏡房內(nèi)，垂直自然懸掛；硬式內(nèi)鏡儲存于專用容器內(nèi)；2．每日診療工作開始前，必須對當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘，沖洗、干燥后，方可用于病人診療。使用酸性氧化電位水進(jìn)行內(nèi)鏡消毒，按衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的使用說明書進(jìn)行。（十）附件清洗與消毒內(nèi)鏡附件（活檢鉗、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲等）使用后，按上述程序隨內(nèi)鏡清洗消毒流程進(jìn)行初洗—加酶超聲—漂洗—干燥—按要求包裝—消毒或滅菌—備用。三、軟式內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)操作步驟按《規(guī)范》索證，使用按說明書。程序應(yīng)具備：機(jī)器自檢—預(yù)清洗—酶洗—漂洗—消毒—漂洗—酒精注入—干燥。四、內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)施及儲存設(shè)施消毒吸引瓶、吸引管、注水瓶及連接管消毒：每日診療結(jié)束用500mg/L有效氯消毒液消毒30分鐘，消毒后用無菌流動水徹底沖洗干凈，刷洗干凈、干燥備用。清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、消毒槽：每日診療結(jié)束經(jīng)充分刷洗后，用500mg/L有效氯消毒液消毒30分鐘。消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗。清水沖凈、備用。專用潔凈柜或鏡房：每日保持清潔干燥。五、內(nèi)鏡清洗與消毒注意事項1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒劑、消毒器械或者其它消毒設(shè)備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定；2．內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時間應(yīng)當(dāng)使用計時器控制；3．禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。六、內(nèi)鏡清洗消毒登記及監(jiān)督管理1．內(nèi)鏡清洗消毒每日必須做好登記工作，登記內(nèi)容包括：日期、病人姓名、內(nèi)鏡編號、清洗消毒起止時間、操作人員簽名等事項；2．醫(yī)院感染管理科定期對內(nèi)鏡消毒液、消毒后內(nèi)鏡及附件進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，并對內(nèi)鏡使用和清洗消毒質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理。ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測SOP一、監(jiān)測對象被監(jiān)測患者必須是住進(jìn)ICU滿48h的患者；與ICU感染率計算有關(guān)的感染必須是發(fā)生在ICU，即患者住進(jìn)ICU時，該感染不存在也不處于潛伏期，患者轉(zhuǎn)出ICU到其他病房后48小時內(nèi)發(fā)生的感染仍屬ICU感染，感染日期為轉(zhuǎn)出ICU日期。二、監(jiān)測方法(一)前期準(zhǔn)備工作：監(jiān)測開始前向微生物室、ICU主任說明監(jiān)測的意義和方法，取得支持與配合；對ICU醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，使其掌握正確的監(jiān)測方法。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測方法：1．醫(yī)院感染專職人員每日到ICU跟蹤觀察，具體觀察：工作人員操作情況，同時觀察使用某些高危器械的情況、醫(yī)院感染發(fā)生情況、病原微生物的送檢情況以及抗菌藥物的使用情況。2.醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)方法：ICU醫(yī)生觀察每位ICU監(jiān)測患者（患者轉(zhuǎn)出后由醫(yī)院感染專職人員繼續(xù)跟蹤調(diào)查48小時），重點(diǎn)關(guān)注留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管和使用呼吸機(jī)的患者，對發(fā)生醫(yī)院感染的患者做出診斷。并在此基礎(chǔ)上做好以下表格的登記工作。①ICU患者發(fā)生感染時填寫“醫(yī)院感染病例登記表”（見附件1）。②每周一次根據(jù)“ICU監(jiān)測患者臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值”（見附件3）對正住在ICU患者進(jìn)行臨床病情等級評定，并記錄于“月度ICU患者各危險等級人數(shù)表”（見附件4）3．ICU護(hù)士每日晨8時（或統(tǒng)一規(guī)定一時間））登記“ICU患者日志”（見附件2）；密切觀察患者病情變化。4．ICU醫(yī)生掌握正確使用導(dǎo)管指征、方法；在發(fā)生或懷疑感染時及時留送微生物標(biāo)本，并選擇合理的治療方案。5．院感染專職人員每天或每周檢查“ICU患者日志”（見附件2）登記情況，避免遺漏。6．院感染專職人員負(fù)責(zé)監(jiān)測資料的整理、匯總及分析（三）數(shù)據(jù)資料的整理、匯總及分析應(yīng)由專責(zé)人員負(fù)責(zé)，每日核實數(shù)據(jù)資料，如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，及時查找原因，并采取措施，逐步完善監(jiān)測方法；每3個月對監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行匯總小結(jié)，以便發(fā)現(xiàn)問題，不斷提高數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性。匯總分析應(yīng)包括如下監(jiān)測數(shù)據(jù)指標(biāo)：⑴器械使用率：尿道插管患者日數(shù)尿道插管患者日數(shù)累計患者住院日數(shù)尿道插管應(yīng)用率(‰)=×1000累計患者住院日數(shù)使用呼吸機(jī)日數(shù)使用呼吸機(jī)日數(shù)累計患者住院日數(shù)動靜脈插管應(yīng)用率(‰)=×1000累計患者住院日數(shù)使用呼吸機(jī)日數(shù)使用呼吸機(jī)日數(shù)累計患者住院日數(shù)呼吸機(jī)應(yīng)用率(‰)=×1000累計患者住院日數(shù)總器械應(yīng)用日數(shù)總器械應(yīng)用日數(shù)累計患者住院日數(shù)總器械應(yīng)用率(‰)=×1000累計患者住院日數(shù)2．床日感染率與器械相關(guān)感染率：感染患者數(shù)感染患者數(shù)(感染患者例次數(shù))累計患者住院日數(shù)患者日感染率(‰)=×1000累計患者住院日數(shù)尿道插管患者中泌尿道感染人數(shù)尿道插管患者中泌尿道感染人數(shù)累計患者尿道插管日數(shù)尿道插管相關(guān)泌尿道發(fā)病率(‰)=×1000累計患者尿道插管日數(shù)動靜脈插管患者中血流感染人數(shù)動靜脈插管患者中血流感染人數(shù)累計患者動靜脈插管日數(shù)動靜脈插管相管血流發(fā)病率(‰)=×1000累計患者動靜脈插管日數(shù)使用呼吸機(jī)患者中肺炎人數(shù)使用呼吸機(jī)患者中肺炎人數(shù)累計患者使用呼吸機(jī)日數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率(‰)=×1000累計患者使用呼吸機(jī)日數(shù)3．以處于危險因素中患者數(shù)計算感染率：感染患者數(shù)感染患者數(shù)(或感染例次數(shù))處在危險中的患者數(shù)病例感染率(％)=×1000處在危險中的患者數(shù)4．平均住院時間：平均住院時間代表感染危險性。ICUICU患者總住院日數(shù)當(dāng)月新進(jìn)ICU患者數(shù)當(dāng)月新進(jìn)ICU患者數(shù)+(當(dāng)月第1天患者數(shù)—下月第l天患者數(shù))/25．感染率的調(diào)正：根據(jù)ICU患者病情進(jìn)行感染率調(diào)正后，方能進(jìn)行不同ICU間感染率的比較。每月分4次(每周一次，時間相對固定)，對當(dāng)時住在ICU的患者按“ICU監(jiān)測患者臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值”(見附件3)進(jìn)行臨床病情等級評定。在每次評定后記錄各等級(A、B、C、D、E)的患者數(shù)。在評定時，按當(dāng)時患者的病情進(jìn)行評定，與過去的情況以及將來可能出現(xiàn)的情況無關(guān)，并非所有被監(jiān)測的患者均受到評定，為了方便，每月定為4周。將評定結(jié)果記入“ICU月報表”中，然后計算被監(jiān)測ICU患者的平均病情嚴(yán)重程度。每周根據(jù)臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)評定的患者總分值每周根據(jù)臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)評定的患者總分值平均病情嚴(yán)重程度(分)=每周參加評定的ICU每周參加評定的ICU患者總數(shù)ICU感染率ICU感染率平均病情嚴(yán)重程度調(diào)正感染率=平均病情嚴(yán)重程度（四）監(jiān)測信息資料比較及反饋1．將ICU患者的調(diào)正感染率與相同等級兄弟醫(yī)院、省內(nèi)或全國監(jiān)測資料進(jìn)行比較。感染率顯著增高，應(yīng)查找引起感染原因；感染率顯著降低，應(yīng)進(jìn)一步完善調(diào)查方法。2．及時反饋監(jiān)測資料：每3個月將匯總分析的監(jiān)測指標(biāo)反饋給被監(jiān)測ICU，使臨床醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)院感染的發(fā)生和危險因素情況，以主動采取控制措施，并完善監(jiān)測方法。3．根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)情況，發(fā)現(xiàn)ICU醫(yī)院感染危險因素和薄弱環(huán)節(jié)，制定醫(yī)院感染的預(yù)防控制干預(yù)措施，組織實施，并監(jiān)測實施效果。手術(shù)部位感染目標(biāo)性檢測SOP一、監(jiān)測目的l．監(jiān)測外科手術(shù)部位感染率及外科手術(shù)醫(yī)生感染專率；2．建立外科手術(shù)部位感染監(jiān)測數(shù)據(jù)的比較體系；3．評價控制效果，有效降低外科手術(shù)部位感染。二、監(jiān)測對象及手術(shù)類型的選擇外科各類擇期和急診手術(shù)。各醫(yī)院可根據(jù)本單位情況選擇，實際床位數(shù)小于500、500～999、大于999的醫(yī)院，每月監(jiān)測的手術(shù)臺數(shù)建議分別達(dá)到50臺、100臺、200臺以上，如醫(yī)院所做手術(shù)的臺數(shù)未達(dá)到以上數(shù)目時，可對以上手術(shù)操作全部進(jìn)行監(jiān)測。三、監(jiān)測指標(biāo)手術(shù)部位感染率，各類手術(shù)切口感染專率，不同危險指數(shù)手術(shù)部位感染率，外科手術(shù)醫(yī)生感染專率和外科手術(shù)醫(yī)生調(diào)整感染專率。四、監(jiān)測方法(一)監(jiān)測開始前對手術(shù)室及相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人說明該項目的意義和方法，取得支持和配合。對參與項目監(jiān)測科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，明確各級人員的職責(zé)和任務(wù)，正確掌握外科手術(shù)部位感染的定義以及正確采集手術(shù)部位感染標(biāo)本的方法。(二)調(diào)查與登記1．醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每天到病房了解患者實施手術(shù)情況，每個手術(shù)患者均需填寫“手術(shù)切口調(diào)查表”。2．監(jiān)測表格信息來源手術(shù)患者的信息可從手術(shù)預(yù)約單或病室護(hù)士交班報告本獲??；患者一般情況根據(jù)入院記錄和體溫單、手術(shù)信息根據(jù)麻醉記錄單和手術(shù)記錄單，抗菌藥物使用情況根據(jù)醫(yī)囑單獲得的信息，以及專職人員現(xiàn)場和追蹤調(diào)查所得的信息。3．巡視手術(shù)患者，與醫(yī)生約定換藥時間，或參與科室查房了解切口愈合情況及醫(yī)院感染發(fā)生的情況。4．醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)方法同醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查，在調(diào)查中要特別注意手術(shù)患妻術(shù)后發(fā)熱是否>38℃，切口是否發(fā)紅、有無分泌物，切口敷料變化，應(yīng)用抗菌藥物的情況，是否提前拆線引流，切口分泌物流出情況。5．填寫手術(shù)部位感染監(jiān)測表。手術(shù)部位感染監(jiān)測表見附表l；手術(shù)操作名稱及代碼見附表2；根據(jù)ASA(美國麻醉醫(yī)生協(xié)會)病情分級可將病情分為I、II、III、Iv、V級，ASA評分見附表3。(備注：各醫(yī)院可根據(jù)實際使用的統(tǒng)計軟件決定監(jiān)測登記表內(nèi)容)6．每個手術(shù)患者需建立出院后追蹤檔案。患者出院時告知一旦切口出現(xiàn)異常，及時與感染控制組聯(lián)系。無植入物手術(shù)患者術(shù)后追蹤30天，有植入物者術(shù)后追蹤一年?；颊叱鲈汉笸晟频怯涃Y料，并匯總統(tǒng)計。五、相關(guān)指標(biāo)的計算(一)手術(shù)部位感染率觀察期間內(nèi)某種手術(shù)患者的手術(shù)部位感染數(shù)X100%手術(shù)部位感染率=觀察期間內(nèi)某種手術(shù)患者數(shù)(二)各類手術(shù)切口感染專率觀察期間某類手術(shù)切口感染患者數(shù)某類手術(shù)切口感染率= χ100% 觀察期間某類手術(shù)患者總數(shù)(三)不同危險指數(shù)手術(shù)部位感染率指定手術(shù)一定危險指數(shù)患者的手術(shù)部位感染數(shù)感染率= χ100%指定手術(shù)一定危險指數(shù)患者的手術(shù)數(shù)(四)外科手術(shù)醫(yī)生感染專率的計算與調(diào)整由于每位手術(shù)醫(yī)生手術(shù)患者的醫(yī)院感染的危險因素不同，這些危險因素影響感染的概率，因此必須進(jìn)行危險因素調(diào)整后才能進(jìn)行相互間的比較，進(jìn)行危險因索調(diào)整時主要考慮手術(shù)患者的狀態(tài)(ASA評分)、手術(shù)時間的長短及切口類型，手術(shù)患者危險因素的評分標(biāo)準(zhǔn)見附表4。外科手術(shù)醫(yī)生感染專率某醫(yī)生在該時期手術(shù)部位感染患者數(shù)某外科手術(shù)醫(yī)生感染專率= χ100%某醫(yī)生在某時期時行的手術(shù)患者數(shù) 2．不同危險指數(shù)等級的外科醫(yī)生感染專率①危險指數(shù)等級的外科醫(yī)生感染及專率（%）某醫(yī)生對某危險指數(shù)等級患者手術(shù)的感染例數(shù)危險指數(shù)等級醫(yī)生感染專率（%）=χ100%某醫(yī)生對某危險指數(shù)等級患者手術(shù)例數(shù)∑危險指數(shù)等級χ手術(shù)例數(shù)②平均危險指數(shù)等級= 手術(shù)例數(shù)總和某醫(yī)生的感染專率③醫(yī)生調(diào)整感染專率（%）=某醫(yī)生的平均危險指數(shù)等級六、數(shù)據(jù)的整理、分析、比較及反饋1．專人負(fù)責(zé)，認(rèn)真填寫，避免遺漏，及時整理完善數(shù)據(jù)。2．如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，及時查找和分析原因(人的因素、概念、流程、方法)，并采取改善措施。3．每季度小結(jié)，不斷提高監(jiān)測數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性，將調(diào)查數(shù)據(jù)向有關(guān)人員匯報，向各手術(shù)醫(yī)生通報其本人的感染專率。4．各醫(yī)院可與湖南省或全國醫(yī)院監(jiān)控網(wǎng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，評價自己的工作成效，并確定下一步工作目標(biāo)。附表1：醫(yī)院感染病例登記表感染科別：登記日期：年月日調(diào)查者：病人基本情況病人編碼：病歷號：病人姓名：性別：男□、女□年齡：歲月天入院日期：年月日出院日期：年月日床位號：疾病轉(zhuǎn)歸：治愈□、好轉(zhuǎn)□、無變化□、變化□、死亡□與死亡關(guān)系：直接□、間接□、無關(guān)□感染性疾病病程：診斷依據(jù)：出院診斷：感染有關(guān)因素ICU:是□、否□ICU科別:內(nèi)科□、外科□手術(shù):是□、否□手術(shù)名稱急診手術(shù)手術(shù)開始時間手術(shù)結(jié)束時間手術(shù)醫(yī)生麻醉方法切口類型愈合情況是/否甲/乙/丙1．手術(shù)時間錄入格式：yyyy年mm月dd日hh時mm分ss秒2．麻醉方法：1.全麻、2.復(fù)合麻醉、3.硬膜外麻、4.其它、5.無3．切口類型：1.清潔、2.清潔污染、3.污染；4．感染部位:1.表淺切口、2.深部切口、3.器官/腔隙易感因素：糖尿病□、免疫抑制劑□、激素□、化療□、癌癥□、血液病□、肝硬化□、腎病□、營養(yǎng)不良□、高齡>75歲□、新生兒□、免疫功能低下□、昏迷□、長期臥床□、透析□、抗菌藥物大量應(yīng)用□、其它□感染部位感染日期感染診斷侵害性操作注:感染部位：1.上呼吸道2.下呼吸道3.胸膜腔4.泌尿道5.胃腸道6.病毒性肝炎7腹腔內(nèi)組織8.表淺切口9.深度切口10.器官腔隙11.細(xì)菌性腦膜炎12.血管相關(guān)性13.菌血癥/敗血癥14.皮膚軟組織15.骨關(guān)節(jié)16.生殖道17.心血管系統(tǒng)18.中樞神經(jīng)系統(tǒng)19.口腔20.其他侵害性操作:1.胸膜腔插管2.動靜脈插管3.有創(chuàng)人工呼吸4.內(nèi)窺鏡5.氣管內(nèi)全麻6.氣管切開7.血液透析8.心臟起搏器9.異物植入10.靜脈穿刺11.引流12.靜脈高營養(yǎng)13.備皮14.胃腸道置管15.胸腹腔穿刺16.其他病原學(xué)檢查：是□、否□標(biāo)本感染部位送檢日期檢驗方法病原菌抗菌藥物藥敏試驗?zāi)暝氯甄R檢/培養(yǎng)/血清學(xué)是/否注：標(biāo)本名稱：1.痰2.血液3.尿4.便5.骨髓6.傷口分泌物8.穿刺液9.膽汁10.引流液11.胸水12.腹水13.腦脊液14.眼分泌物15.組織活檢16.咽分泌物17.其他。感染部位：參見《感染有關(guān)因素》部分病原體抗菌藥物名稱藥敏結(jié)果敏感/不敏感敏感/不敏感標(biāo)本病原體藥敏結(jié)果有/無外科手術(shù)部位醫(yī)院感染監(jiān)測手術(shù)名稱及代碼手術(shù)名稱內(nèi)容手術(shù)操作代碼膽囊切除術(shù)僅指單純的膽囊切除術(shù)，包括使用腹5l.2201，51.2202腔鏡操作膽囊、膽管手術(shù)膽管，膽囊和膽管手術(shù)，不包括單純的51.0301，51.4101—51.膽囊切除術(shù)4902，51.301—51.6301,結(jié)腸、直腸大腸的切除術(shù)45.4101-45.4107，45.7201-45.8003，切除術(shù)48.5001,48.620l一48.690l附帶切除闌尾不包括膈疝、食管裂孔疝、其他部位的疝。子宮切除術(shù)經(jīng)腹的子宮切除，伴或不伴輸卵管或68.3001一68.3005,卵巢切除68.4001-68.4002,68.600168.6002剖宮產(chǎn)術(shù)宮產(chǎn)術(shù)74.0001—74.2001,74.4001,74.9901修復(fù)術(shù)區(qū)段切除全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)81.5901注：子宮切除術(shù)中包括伴或不伴輸卵管或卵巢切除的手術(shù)，在ICD一9手術(shù)代碼中子宮全切加輸卵管切除、子宮全切加附件切除、子宮次全切加附件切除手術(shù)代碼分別為653000，654000，65．600l，未列八本表中是因醫(yī)院感染直報系統(tǒng)手術(shù)代碼歸類用的是4位代碼，因不能從4位代碼中區(qū)分出6位碼的手術(shù)(否則將導(dǎo)致歸類錯誤)，故在涉及到此3種手術(shù)時，請歸類到此表中子宮切除術(shù)類似手術(shù)代碼中。附表3：ASA病情估計估計分級表分級分值標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級1正常健康。除局部病變外，無周身性疾病。如周身情況良好的腹股溝疝。II級2有輕度或中度的周身疾病。如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80歲以上老年人。III級3有嚴(yán)重的周身疾病，日?；顒邮芟?，但未喪失工作能力。如重癥糖尿病。IV級4有生命危險的嚴(yán)重周身性疾病，已喪失工作能力。V級5病情危篤，又屬緊急搶救手術(shù)，生命難以維持的瀕死患者。如主動脈瘤破裂等。手術(shù)患者危險因素的評分標(biāo)準(zhǔn)危險因素評分標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)時間（h）<=75百分位0>75百分位1切口清潔度清潔、清潔-污染0污染1ASA評分I，II0III、IV、V1外科手術(shù)部位感染（SSI）監(jiān)測流程目標(biāo)監(jiān)測手術(shù)后人群目標(biāo)監(jiān)測手術(shù)后人群登記線索：交班本、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單、麻醉單手術(shù)后醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員去病房填寫手術(shù)病人登記表，觀察切口情況，查閱病歷、詢問醫(yī)生，觀察換藥情況 登記線索：交班本、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單、麻醉單手術(shù)后醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員去病房填寫手術(shù)病人登記表，觀察切口情況，查閱病歷、詢問醫(yī)生，觀察換藥情況找到病原菌實驗室診斷標(biāo)本采樣(涂片,培養(yǎng))發(fā)熱T＞38℃；切口發(fā)紅，有分泌物；切口敷料有膿液膿血滲透；提前拆線引流；術(shù)后24小時后仍用抗菌藥物；醫(yī)生診斷切口感染。（臨床診斷）未找到病原菌術(shù)后隨訪30天（有植入物者手術(shù)隨訪1年）找到病原菌實驗室診斷標(biāo)本采樣(涂片,培養(yǎng))發(fā)熱T＞38℃；切口發(fā)紅，有分泌物；切口敷料有膿液膿血滲透；提前拆線引流；術(shù)后24小時后仍用抗菌藥物；醫(yī)生診斷切口感染。（臨床診斷）未找到病原菌術(shù)后隨訪30天（有植入物者手術(shù)隨訪1年）隨訪結(jié)果住院期間無感染癥狀涂片白細(xì)胞－陽性隨訪結(jié)果確診感染涂片白細(xì)胞＋到醫(yī)院就診無切口感染陰性懷疑感染醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員與臨床醫(yī)生根據(jù)結(jié)果進(jìn)行判斷完善記錄、匯總資料、反饋信息、提出整改、進(jìn)行評價隨訪結(jié)果住院期間無感染癥狀涂片白細(xì)胞－陽性隨訪結(jié)果確診感染涂片白細(xì)胞＋到醫(yī)院就診無切口感染陰性懷疑感染醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員與臨床醫(yī)生根據(jù)結(jié)果進(jìn)行判斷完善記錄、匯總資料、反饋信息、提出整改、進(jìn)行評價病區(qū)環(huán)境清潔消毒SOP一、空氣1．開窗通風(fēng)，降低空氣微生物密度。每日上、下午開窗通風(fēng)1-2次，每次20-30分鐘；2．不宜開窗通風(fēng)（如室外塵埃密度較高或極度寒冷時），必要時（如收治了肺結(jié)核患者）可使用動態(tài)空氣消毒器（有自動顯示累計消毒時間的不需要單獨(dú)登記），并正確估算儀器的數(shù)量，并必要時行效果評價；3．不建議紫外線照射或消毒劑噴灑方法消毒空氣。二、墻面、門窗和地面（一）墻面和門窗1．應(yīng)保持無塵和清潔。2．通常使用清水擦洗即可，但有血液或體液污染時，應(yīng)立即使用lOOOmg/L含氯消毒劑擦拭；3．各室抹布應(yīng)分開使用，用后清洗消毒，晾干分類放置；（二）地面1．所有地面包括走道、污物間、洗手間、儲藏室、器材室，每天用清水或清潔劑濕式擦拭，每個拖布清潔面積不超過20m2：2．不同區(qū)域（污染與半污染區(qū)、清潔區(qū)）使用的清潔工具，分開放置，每天500mg/L含氯消毒劑消毒1次，清洗后懸掛。3．地面被嘔吐物、分泌物或糞便污染時，應(yīng)立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭；三、醫(yī)療與生活物品（一）使用中的醫(yī)療器械如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、心電圖機(jī)，每天清水擦拭1次；頻繁接觸的表畫如儀器的按鈕、操作面板，每天清水擦1次。（二）護(hù)理站桌面、患者的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天清水擦拭。且一人一巾，用后抹布可采用熱力消毒900C1分鐘或500mg/L含氯消毒劑消毒30分鐘。（三）病人出院、轉(zhuǎn)科（院）、死亡等離開后，對床單元應(yīng)使用500mg/L含氯消毒劑擦拭終末消毒。（四）電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等保持清潔，必要時使用75%酒精擦拭消毒。1．物體表面沒有明確污染時，只需用干凈的清潔用具，清水擦拭即可；有明顯污垢時，如血跡、痰跡、嘔吐物、排泄物、分泌物等，先用1000mg/L的含氯消毒劑覆蓋作用30分鐘，然后對整個區(qū)域進(jìn)行有序的擦拭消毒。2．每日清潔消毒應(yīng)按順序進(jìn)行：從治療室即清潔區(qū)開始，依次為辦公室、值班室、病房、走廊、廁所，最后是盥洗間即污染區(qū)。四、多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時，地面及物品應(yīng)使用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每天至少2次；頻繁接觸的表面如儀器的按鈕、操作面板每天采用75%酒精擦拭。注：使用腐蝕性的消毒劑如含氯制劑，擦拭作用30分鐘后應(yīng)使用清水擦拭。醫(yī)院常用物品清洗消毒SOP一、手術(shù)器械及其相關(guān)物品（一）清洗：全自動清洗消毒機(jī)清洗；手工清洗按照去污六步驟清洗；復(fù)雜及管腔器械使用超聲清洗機(jī)清洗；（二）滅菌：壓力蒸氣滅菌或環(huán)氧乙烷滅菌或過氧化氫等離子體滅菌或采用2%戊二醛溶液浸泡10小時，（浸泡器械必須經(jīng)無菌水沖洗干凈后方可使用）。注：銳利器械（含剪刀、刀片、穿刺針等）及縫線嚴(yán)禁戊二醛浸泡滅菌二、病區(qū)常用物品（一）病區(qū)換藥碗、彎盤等：在病區(qū)處置間流動水沖洗，去除明顯血液等污染物后密閉；由供應(yīng)室集中清洗后壓力蒸汽滅菌：（二）杯鉗罐：用后密閉；由供應(yīng)室集中清洗后壓力蒸汽滅菌；有消毒液的每周更換2次；干式保存則每4-6小時更換、有污染時隨時更換；建議上午使用杯鉗罐，下午使用單包裝持物鉗。（三）體溫表集中使用的體溫表每次使用后需進(jìn)行清洗消毒處理。1．清洗：流動水清洗擦干2．消毒：含氯消毒液500mg/L蓋盒浸泡30分鐘，冷開水沖凈，紗布擦干；使用甩表機(jī)的可在甩表后浸泡消毒，濃度方法同上。冷開水、消毒液每日更換（四）各種盛消毒液的玻璃瓶：棄去消毒液，密閉；由供應(yīng)室集中清洗壓力蒸汽滅菌；每周滅菌2次（五）吸引瓶、引流瓶：1．清洗：流動水沖洗、干燥（可以自行選用不同方法，減少水分，目的是保證浸泡消毒的消毒液不被稀釋，確保消毒效果）2．消毒：熱力消毒900C5分鐘或含氯消毒液500mg/L浸泡30分鐘，清水沖凈，晾干（六）餐具1．清洗：用洗滌劑擦洗，清水沖洗干凈2．消毒：煮沸10-20分鐘或流通蒸汽消毒20分鐘（七）痰盂、便器：1．清洗：流動水沖洗、晾干2．消毒：含氯消毒液250mg/L浸泡30分鐘，流動水沖洗或熱力消毒900C3分鐘（八）塑料及橡膠類（含超聲霧化器、呼吸機(jī)管路、濕化瓶）：1．清洗：流動水清洗、干燥2．消毒：自動清洗消毒機(jī)900C5分鐘或新生成氧化電位水沖洗浸泡10-15分鐘或含氯消毒液500mg/L浸泡30分鐘后，流動水沖洗；注：螺紋管、濕化瓶無明顯污染時每病人更換，有污染隨時更換，一次性使用螺紋管不得重復(fù)使用。（九）氣管內(nèi)套管：1．清洗：流動水清洗、干燥2．消毒：自動清洗消毒機(jī)900C5分鐘或煮沸消毒10-20分鐘或新生成氧化電位水沖洗浸泡10-15分鐘或洗必酞醇消毒液浸泡30分鐘或過氧化氫浸泡30分鐘。（十）止血帶：1．清洗：流動水清洗、擦干2．消毒：含氯消毒液250mg/L浸泡30分鐘，清水沖凈擦干一用一消毒或酒精擦拭（十一）熱水袋、冰袋、橡皮氣圈及橡皮中單：1．流動水清洗、晾干；2．必要時用含氯消毒液250mg/L擦拭（十二）血壓計、袖帶、聽診器袖帶：1．清洗、晾干；2．血壓計及聽診器必要時用75%乙醇或250mg/L含氯消毒液擦拭三、麻醉用具處置（一）一次性用具如：牙墊、氣管插管、各種穿刺包、穿刺針、換能器等用后按醫(yī)療廢物處置。（二）麻醉喉鏡片清洗擦干后浸泡于500mg/L含氯制劑中消毒30分鐘或熱力消毒（900C5分鐘）或壓力滅菌。（三）呼吸囊：用清水洗凈晾干備用。（四）硅橡膠螺紋管：1．上清洗機(jī)按管道清洗流程清洗后備用。2．流動水清洗后經(jīng)氧化電位水或500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘或低溫等離子或環(huán)氧乙烷滅菌。（五）可視喉鏡、支氣管鏡用后按消毒內(nèi)鏡處理。注：消毒設(shè)備（床單位消毒機(jī)、內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)等）按照設(shè)備使用說明使用，并定期維護(hù)。口腔診療器械清洗、消毒（SOP）一、口腔科手機(jī)清洗消毒：（一）預(yù)處理：1．牙科手機(jī)應(yīng)做到“一人一用一滅菌”。每次治療結(jié)束后及時踩腳閘沖洗手機(jī)管腔30秒，減少回吸污染。2．若不能立即清洗，可沖洗后放入密閉容器內(nèi)。（二）回收清洗：1、由消毒供應(yīng)人員回收使用過的手機(jī)，采用手工刷洗或自動清洗機(jī)清洗；2、污染嚴(yán)重時使用加酶洗液清洗，再用流動水沖洗干凈；3、若不能及時清洗時，可暫存在有水的容器內(nèi)，防止污染之血液或唾液干燥。（三）注油潤滑：清洗后的手機(jī)用軟布擦干，注入適量專用潤滑劑。（四）包裝：用軟布將清洗注油后的手機(jī)擦拭干凈，采用專用紙塑復(fù)合包裝袋包裝，嚴(yán)密封口，包裝袋外注明滅菌日期與失效日期。（五）滅菌：采用壓力蒸汽滅菌或快速卡式壓力蒸汽滅菌。二、口腔科小器械清洗消毒：（一）預(yù)處理：口腔科醫(yī)生將使用過的車針、擴(kuò)大針、拔髓針、根管銼、砂石磨頭等小器械上的根管糊劑等物去除后放入綜合治療臺上的不銹鋼小杯內(nèi)，做好污染物品標(biāo)志。（二）回收清洗：1、消毒供應(yīng)人員將小器械盒連同不銹鋼小杯一起回收，集中進(jìn)行處理；2、超聲波清洗：不銹鋼杯連同小器械經(jīng)自來水初步?jīng)_洗以去除大的污物，然后放入超聲清洗器加酶清洗，清洗時間20分鐘，清洗溫度為40℃。3、清洗完畢，用軟化水徹底沖凈，用軟布擦干，將小器械分類、對號排入器械盒內(nèi)，打開盒蓋，連同不銹鋼杯盛裝入托盤內(nèi)。（三）滅菌：托盤連同小器械盒、不銹鋼杯放入滅菌器進(jìn)行壓力蒸汽滅菌；滅菌完畢，待冷卻后關(guān)上盒蓋。三、口腔科其它診療器械清洗消毒：（一）拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械等高度危險性口腔診療器械：1、預(yù)處理：使用后沖去血液，濕放在容器中；2、回收清洗：由消毒供應(yīng)人員回收，采用手工刷洗擦干或自動清洗機(jī)清洗；3、滅菌：壓力蒸汽滅菌。（二）口鏡、探針、牙科鑷子、印模托盤等中度危險性口腔檢查器械使用一次性無菌物品。（三）修復(fù)、正畸模型可以采用紫外線消毒或消毒劑噴灑。（四）牙科綜合治療臺及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、用含氯消毒劑擦拭消毒，遇污染應(yīng)隨時清潔、消毒，每次診療前后管路出水30秒。植入物及租借手術(shù)器械清洗消毒sop在手術(shù)中使用的植入物（未經(jīng)工業(yè)滅菌的）及租借手術(shù)器械，必須經(jīng)過供應(yīng)室規(guī)范處置；植入物及租借手術(shù)器械應(yīng)在術(shù)前一天，至少術(shù)前8小時送達(dá)手術(shù)室；手術(shù)室專人清點(diǎn)交接；按照手術(shù)器械清洗；按照規(guī)定包裝后進(jìn)行滅菌；每天集中有植入物及租借物手術(shù)器械在同一滅菌器內(nèi)進(jìn)行滅菌；大包裝的器械應(yīng)適當(dāng)延長滅菌與干燥時間；對有植入物的滅菌過程進(jìn)行快速生物學(xué)監(jiān)測；合格后放行。對于急診手術(shù)，有植入物的滅菌過程除了快速生物學(xué)監(jiān)測，還應(yīng)放置第五類化學(xué)指示卡?；瘜W(xué)指示卡結(jié)果合格則可以先行手術(shù)，若快速生物學(xué)監(jiān)測結(jié)果不合格應(yīng)立即通知手術(shù)醫(yī)生，采取補(bǔ)救措施（如使用抗感染藥物等）。注：植入物是指出于治療或診斷目的永久性或暫時性放入人體的有源或無源的醫(yī)療用品。常見的有骨科內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)等。植入物通常經(jīng)工業(yè)滅菌，但仍有少數(shù)需要使用單位進(jìn)行滅菌處理。租借手術(shù)器械是指廠家提供手術(shù)器械。這類情況常發(fā)生在各種骨科手術(shù)中，由于植入物的不同，需要使用不同廠家的手術(shù)器械。同時，由于專用手術(shù)器械價格昂貴，常由廠家提供一套器械在多家醫(yī)院使用。新生兒用品清洗消毒SOP一、配奶間及用品（一）保持室內(nèi)空氣清新，每天定時開窗通風(fēng)。必要時采用空氣消毒。（二）每天對存奶冰箱、奶瓶奶具存放柜及配奶操作臺清潔一次，地面每天濕式清掃，如有污染及時擦拭。（三）奶粉在有效期內(nèi)使用，保存在清潔干燥處。開啟后注明啟用時間，密閉保存，保存時間按照說明書要求。取用奶粉的勺子不得再放回奶粉中保存。四）哺乳用品清洗消毒1．洗手。2．取下奶嘴，將剩余奶液倒凈。3．在流動水下用手揉搓清洗奶嘴，用專用毛刷刷洗奶瓶及配奶容器。視情況適量使用專用洗滌劑清洗以祛除油漬或更換新奶瓶及配奶容器。4．流動水沖洗奶瓶、配奶容器及奶嘴。5．奶嘴、配奶容器清凈后煮沸20分鐘，瀝干水分，保存?zhèn)溆?，不超過24小時；奶瓶送供應(yīng)室壓力蒸汽滅菌。（五）奶具清洗間1．保持環(huán)境清潔，每天對地面、操作臺面進(jìn)行濕式清潔擦拭，保持操作臺干燥。2．每次清洗奶具后對水槽、清洗刷進(jìn)行清潔；抹布每次清洗，無污漬。二、洗澡間及用品（一）洗澡間每天開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮。（二）嬰兒洗澡池、水籠頭、嬰兒體重秤、打包臺、窗臺等所有臺面應(yīng)保持清潔；污染時及時消毒擦拭。（三）沐浴前再次清洗洗澡池，洗浴結(jié)束將水排空，沖洗管路，清洗噴頭，刷洗洗澡池并用消毒液（250mg/L含氯消毒劑）擦拭，嬰兒洗澡池必須專用，用后盡量保持燥。（四）洗澡間的地面每天濕式清掃，有污染時及時消毒（五）洗澡間的所有墻面、角落及天花板每周大清掃一次，有污染時及時消毒。（六）嬰兒洗澡全過程中洗澡巾、洗澡墊必須一人一用一更換；沐浴后新生兒洗澡臺必須保持清潔。沐浴前后的新生兒應(yīng)分開放置。（七）與新生兒接觸的毛衫、被服等布類應(yīng)清洗高溫清洗后方可使用；與體重<1000g的新生兒接觸的毛衫、被服必須經(jīng)壓力滅菌后方可使用；換下的尿不濕及臟毛衫要分類放在固定的桶或袋子內(nèi)。（八）特殊感染嬰兒應(yīng)在隔離洗澡池沐浴，如無隔離洗澡池則與其他正常嬰兒分時段洗澡，用品洗后嚴(yán)格消毒（1000mg/L含氯消毒劑擦拭）。三、清潔用具，包括拖把、抹布等，必須分區(qū)使用，并有明顯標(biāo)記。手衛(wèi)生SOP一、手衛(wèi)生設(shè)施（一）采用流動水洗手，手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)部門應(yīng)當(dāng)采用非手觸式水龍頭開關(guān)。（二）肥皂或者皂液：固體肥皂應(yīng)保持肥皂及皂盒的清潔與干燥；皂液宜使用一次性原裝的擠壓式液體皂，如使用分裝液體皂，容器必須保持清潔，并每周至少消毒一次。皂液有渾濁或變色時應(yīng)及時更換，并清潔、消毒容器。（三）干手設(shè)施：提倡使用一次性紙巾，或用干手毛巾（一用一消毒，并干燥），避免造成二次污染。（四）配備合格的快速手消毒劑，并放置在醫(yī)務(wù)人員便于取用的位置，包括流動使用診療車上。二、衛(wèi)生洗手（一）洗手用品：洗手液（皂液）、可拆卸重復(fù)使用的皂液容器、固體肥皂及有篩孔皂盒、一次性抽紙巾或干手毛巾、護(hù)膚用品。（二）洗手指征1．接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；2．直接接觸病人前后，接觸不同病人之間；穿脫隔離衣前后；3．戴手套前、脫手套后進(jìn)行衛(wèi)生洗手（戴手套不能替代洗手）；4．進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；5．處理藥物及配餐前；6．手有可見的污染物或者被病人的血液、體液等蛋白性物質(zhì)污染后；（三）洗手方法1．濕手：用水打濕雙手；2．涂皂：取適量皂液涂抹所有手部皮膚；3．揉搓：認(rèn)真揉搓雙手，按照六步法洗手，時間不得少于15秒；見圖4．沖洗：用流動水沖洗、清洗雙手；5．干手：用紙巾或干手毛巾干燥雙手。6．護(hù)膚：適量護(hù)膚用品護(hù)手。六步洗手法六步洗手法（內(nèi)外夾弓大力丸）(1)掌心對掌心搓揉(3)手指交叉，掌心對掌心搓揉(4)雙手互握搓揉手指(5)(1)掌心對掌心搓揉(3)手指交叉，掌心對掌心搓揉(4)雙手互握搓揉手指(5)拇指在掌中搓揉(6)指尖在掌心中搓揉(2)手指交叉，掌心對手背搓揉三、衛(wèi)生手消毒（一）消毒用品：符合規(guī)范的一次性使用速干手消毒劑（二）消毒指征1．檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；2．出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)部門前后；3．需雙手保持較長時間抗菌活性時；4．為不同病人進(jìn)行診療之間；從同一病人污染部位移動到清潔部位時；手部無明顯污染物時。5．接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；6．雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后：（三）消毒方法1．取2-3ml的速干手消毒劑于掌心；2．涂抹手的所有皮膚，揉搓方法參照六步洗手法，揉搓時間至少15秒；3．揉搓時，保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥；4．符合上述消毒原則每5、6條者，應(yīng)先洗手，然后再進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。四、外科手消毒（一）衛(wèi)生用品：指甲剪、消毒皂液、非手觸式清洗液出液器、一次性外科手消毒劑、無菌巾、滅菌洗手刷、計時鐘（二）外科手消毒原則：1．先洗手、后消毒；2．進(jìn)行各類手術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行外科洗手和外科手消毒；3．手術(shù)中和不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進(jìn)行外科洗手和外科手消毒。（三）外科手清洗、消毒方法1．洗手方法①洗手之前應(yīng)當(dāng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖；②取適量的清洗液清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手時，應(yīng)清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處；③流動水沖洗雙手、前