危及生命的腹痛鑒別與處理

關于危及生命的腹痛鑒別與處理第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三急性腹痛的處理原則

盡快進行全面深入的問診、體格檢查和必要的實驗室檢查和影像學檢查，迅速作出基本判斷、擬出初步診斷、制定治療方案。在診斷明確時，除盡早采取手術、藥物治療外，可適當應用鎮(zhèn)痛劑減輕患者的癥狀。在診斷難以明確時應積極對癥治療、密切觀察病情的變化，盡早建立靜脈通路以糾正水、電解質、酸堿失衡、抗感染治療，患者有休克時應當迅速采取抗休克治療措施，切忌使用鎮(zhèn)痛劑，以避免掩蓋癥狀和病情的演變。如果在觀察中發(fā)現(xiàn)有可疑活動性出血、腹膜炎、保守治療無好轉反而加重時，應積極剖腹探查。

第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三病例A納差、全腹不適的老婦第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三女性，78歲，納差、全腹不適、神萎1周。體檢：生命體征正常，心肺腹（—）。輔檢：血生化、CT及心電圖。擬診：1、發(fā)熱待查：肺炎？；2、尿失禁待查；3、腦梗塞；4、肌紅蛋白升高待查。治療：抗感染等治療。第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三轉歸轉入留觀室第3日病情惡化、生命體征不穩(wěn)定（休克、昏迷等）?？剐菘?、抗感染、呼吸機面罩輔助通氣等搶救。第4日宣告臨床死亡。死亡診斷：感染性休克，急性腹膜炎，低氧血癥，腦梗塞。第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三在第1日進入留觀室當時床位醫(yī)生查體“…腹軟，全腹無明顯壓痛…”；36小時后外科醫(yī)生會診“…目前無外科指征…”；30分鐘后外科醫(yī)生隨訪“…囑予以腹部B超（檢查）…”；再20分鐘后“…B超示腹腔積氣…”。第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三注意：老年人急性腹痛易被誤判生命體征與陽性體征常與其不正常程度表現(xiàn)不一致。疼痛可能不嚴重，發(fā)熱不顯著，腹膜炎征象減弱或不出現(xiàn)。白細胞計數(shù)不敏感：必須立即手術治療者中、白細胞計數(shù)超過10000的，65歲以上39％，65歲以下71％。第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三病例B惡心、全腹隱痛的少年第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三男，18歲，惡心、全腹隱痛3小時。體檢：生命體征正常，臍周輕壓痛，右下腹麥氏點無壓痛。輔檢：血尿常規(guī)、B超，均正常。擬診：腹痛待查：1、急性胃腸炎？2、急性闌尾炎？治療：抗感染等治療。第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三轉歸：3小時后癥狀緩解，回家。到家4小時后復發(fā)，至第二家醫(yī)院觀察7小時后，剖腹探查確診為急性闌尾炎。第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三急性闌尾炎（1）轉移性右下腹痛（2）右下腹McBurney點壓痛（3）腹膜刺激征（4）血白細胞計數(shù)第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三病例C持續(xù)中上腹痛的中年男子第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三男，40歲，持續(xù)性中上腹燒灼樣痛2小時伴惡心。有胃穿孔史（20年前）。體檢：生命體征正常，無肌衛(wèi)，劍下輕壓痛，無反跳痛。輔檢：血常規(guī)、血淀粉酶、B超、腹部立臥位X片，均x2次（間隔3小時），均正常。擬診：腹痛待查。內外科會診。治療：抗感染、對癥等治療。第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三轉歸6小時后癥狀稍有緩解，回家。到家7小時后復發(fā)，至第二家醫(yī)院行腹部CT平掃示：腹部空腔臟器穿孔性病變。剖腹探查確診為胃穿孔。第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三十二指腸潰瘍并穿孔第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三腸穿孔引起的腹膜炎第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三消化道穿孔（1）消化道疾病、腹部創(chuàng)傷史（2）腹膜刺激征

①化學刺激期②反應性期③化膿性感染期（3）休克（4）血白細胞計數(shù)（5）X片：腹腔游離氣體（6）CT第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三病例D腹痛、頭暈的青年婦女第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三女，30歲，持續(xù)性下腹隱痛4小時伴頭暈。監(jiān)護人述平時較“嬌氣”。體檢：無肌衛(wèi)，左下腹輕壓痛，無反跳痛。輔檢：血常規(guī)正常。擬診：腹痛待查。治療：抗感染、對癥等治療。第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三轉歸4小時后面色蒼白、呼之不應；血壓測不出；腹腔穿刺抽出不凝血；復查血色素較前下降80g∕L。持續(xù)搶救3小時死亡。第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三宮外孕（1）育齡婦女（2）異常月經史（3）腹膜刺激征（4）休克（5）血常規(guī)（6）尿妊娠試驗第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三宮外孕第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三病例E腹痛的青年婦女第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三女，20歲，持續(xù)性右下腹隱痛6小時伴惡心。未婚育，月經史正常。體檢：生命體征正常，無肌衛(wèi)，右下腹輕壓痛，無反跳痛。輔檢：血常規(guī)正常，B超見右側附件區(qū)囊性包塊3x3cm。擬診：腹痛待查。治療：抗感染、對癥等治療。第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三轉歸6小時后面色蒼白、癥狀無緩解；腹部CT平掃見子宮至右側附件之間囊性包塊8x9cm；剖腹探查確診為卵巢黃體破裂。第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三卵巢黃體破裂第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三病例F暈厥、從未有過胸腹痛的老年人第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三男，60歲，暈厥10分鐘后清醒，無胸、腹疼痛史，無高血壓史。體檢：神清，雙上肢血壓70∕40mmHg，心率70次∕分，呼吸16次∕分。輔檢：血常規(guī)、血生化、心肌酶、心電圖、胸片、頭顱CT平掃，均正常。擬診：暈厥待查。治療：抗休克（三路、大劑量）治療。第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三轉歸持續(xù)1小時，血壓無變化；右下肢感覺障礙進行性加重。CTA（胸腹）確診為全層主動脈夾層撕裂。心外科手術。第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三腹主動脈夾層破裂出血死亡率極高。典型癥狀是急性腹痛、腰背痛，迅速發(fā)生休克。腹部增強CT。唯一有效的治療方式是迅速采取手術。第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三主動脈弓夾層第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三降主動脈夾層第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三病例G上腹隱痛、大汗的中年人第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三男，45歲，上腹陣發(fā)性隱痛3小時伴惡心，無高血壓、心臟病史。體檢：面色蒼白、大汗淋漓，無肌衛(wèi)，中上腹輕壓痛，無反跳痛。輔檢：血白分稍高，血淀粉酶、B超均正常。擬診：急性胃腸炎治療：抗感染、抑酸、解痙、支持治療。第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三轉歸3小時后，癥狀稍緩解，回家。途中心跳呼吸驟停，返院搶救，心電圖示急性心肌梗死；心肺復蘇成功、腦復蘇失敗，6個月后死亡。第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三急性心肌梗死（1）心血管病史（2）上腹痛（3）治療無效（4）心電圖（5）CTnT第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三其它病種絞窄性腸梗阻（小腸、結腸）急性出血壞死性胰腺炎（AHNP）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）子宮內膜異位

（巧克力囊腫Chocolatecyst）脾破裂腸系膜上動脈栓塞肺栓塞（PE）第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三其它注意點精分、糖尿病，癥狀和體征會被明顯掩蓋鎮(zhèn)痛、類固醇、抗生素，體征和實驗室檢查結果會被明顯影響疼痛與嘔吐的關系劇烈腹痛持續(xù)時間（＞6h，＜48h）糖尿病酮癥酸中毒的病人第38頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三糖尿病酮癥酸中毒的病人常伴有嚴重的腹痛，表現(xiàn)為脫水、過度通氣、廣泛性腹部觸痛和肌衛(wèi)、甚至板樣強直，腸鳴音減弱或消失，反跳痛明顯。低血容量、低血壓、低血鉀可能是誘因藥物治療糾正體內代謝失衡可使癥狀明顯消失。在任何情況下，糖尿病酮癥酸中毒的治療必須先于外科干預。病情不穩(wěn)定，外科手術死亡率極高。第39頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三最易誤診的腹痛闌尾炎消化道穿孔宮外孕腹主動脈夾層急性心肌梗死第40頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三急診醫(yī)療工作原則第41頁，共44頁