埃博拉出血熱診療方案與解讀

關(guān)于埃博拉出血熱診療方案與解讀第1頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三既往發(fā)生疫情首發(fā)：“埃博拉”是扎伊爾（即剛果）北部的一條河流的名字。1976年，一種不知名的病毒光顧這里，瘋狂地虐殺“埃博拉”河沿岸55個(gè)村莊的百姓，有的家庭甚至無(wú)一幸免，“埃博拉病毒”也因此而得名。318人感染，280死亡，病死率88%之后偶有散發(fā)，多為暴發(fā)，多發(fā)生于中非和西非濕潤(rùn)的熱帶雨林地區(qū)。剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦（象牙海岸）、烏干達(dá)以及南非已確認(rèn)發(fā)生過(guò)病例。第2頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三YearCountryVirussubtypeCasesDeathsCasefatality2012DemocraticRepublicofCongoEbolaBundibugyo572951%2012UgandaEbolaSudan7457%2012UgandaEbolaSudan241771%2011UgandaEbolaSudan11100%2008DemocraticRepublicofCongoEbolaZaire321444%2007UgandaEbolaBundibugyo1493725%2007DemocraticRepublicofCongoEbolaZaire26418771%2005CongoEbolaZaire121083%2004SudanEbolaSudan17741%2003（11-12月）CongoEbolaZaire352983%2003（1-4月）CongoEbolaZaire14312890%2001-2002CongoEbolaZaire594475%2001-2002GabonEbolaZaire655382%2000UgandaEbolaSudan42522453%1996SouthAfrica(ex-Gabon)EbolaZaire11100%1996（7-12月）GabonEbolaZaire604575%1996（1-4月）GabonEbolaZaire312168%1995DemocraticRepublicofCongoEbolaZaire31525481%1994Coted'IvoireEbolaIvoryCoast100%1994GabonEbolaZaire523160%1979SudanEbolaSudan342265%1977DemocraticRepublicofCongoEbolaZaire11100%1976SudanEbolaSudan28415153%1976DemocraticRepublicofCongoEbolaZaire31828088%第3頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三全球埃博拉病毒病地理分布第4頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2014年埃博拉出血熱疫情2014年2月初，幾內(nèi)亞馬桑達(dá)省出現(xiàn)發(fā)熱死亡病例，周邊省份和首都地區(qū)隨后也發(fā)現(xiàn)類似病例。3月22日馬桑達(dá)地區(qū)采集的12份疑似病例的樣本在法國(guó)進(jìn)行了檢測(cè)并得到最終確認(rèn)從6例病人樣本中檢測(cè)出埃博拉病毒，并與扎伊爾型有較強(qiáng)的同源性隨后疫情持續(xù)擴(kuò)散，至月份，疫情已經(jīng)在幾內(nèi)亞、利比里亞和塞拉利昂蔓延，并波及至尼日利亞。截止8.16，確診和疑似病例近2000，死亡1145人，病死率56%。

世界衛(wèi)生組織警告，西非埃博拉疫情的規(guī)模被“嚴(yán)重”低估。

第5頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第6頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三概述埃博拉出血熱(EbolaHemorrhagicFever，EHF)是由埃博拉病毒(Ebolavirus)引起的一種急性出血性傳染病。----埃博拉病毒?。‥bolavirusdisease，EVD）。人主要通過(guò)接觸病人或感染動(dòng)物的體液、分泌物和排泄物等而感染，臨床表現(xiàn)主要為突起發(fā)熱、出血和多臟器損害。埃博拉出血熱病死率高，高達(dá)50%-90%。

被稱為“世界上最可怕的病毒”。是“世界上最神秘的六種病毒之首”。第7頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病原學(xué)EBV屬于絲狀病毒科，單股負(fù)鏈RNA病毒，長(zhǎng)絲狀體，可呈桿狀、絲狀分為扎伊爾型（EBOV）、蘇丹型（SUDV）、本迪布焦型（BDBV）、塔伊森林型（TAFV）和萊斯頓型（RESTV）。萊斯頓型對(duì)人不致病。扎伊爾型致病性最強(qiáng)。對(duì)熱有中度抵抗力，在室溫及4℃存放1個(gè)月后，感染性無(wú)明顯變化。60℃滅活病毒需要1小時(shí)。對(duì)紫外線、γ射線、甲醛、次氯酸、酚類等消毒劑和脂溶劑敏感。第8頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三埃博拉病毒第9頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三流行病學(xué)傳染源和宿主動(dòng)物感染埃博拉病毒的人和非人靈長(zhǎng)類可為本病傳染源。自然儲(chǔ)存宿主為狐蝠科的果蝠，尤其是錘頭果蝠、富氏前肩頭果蝠和小領(lǐng)果蝠，但其在自然界的自然循環(huán)方式尚不清楚。已知黑猩猩可以作為首發(fā)病例的傳染源，但多數(shù)暴發(fā)無(wú)法查出病人從何處感染。宿主雖尚未最后確定,但到目前為止,已有多方證據(jù)表明猴子及猩猩等野生非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物以及其他動(dòng)物有EBV感染現(xiàn)象.第10頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三可能的自然宿主第11頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三果蝠的分布

第12頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三生物安全第四級(jí)病毒進(jìn)行病原實(shí)驗(yàn)的時(shí)候，有一項(xiàng)重要的指標(biāo)叫做生物安全等級(jí)，共分4級(jí)，數(shù)越大越危險(xiǎn)，防護(hù)也越嚴(yán)格。艾滋病病毒是二級(jí)，SARS病毒一般是三級(jí)，而埃博拉病毒是四級(jí)。目前，全世界也找不出幾個(gè)能用這種病毒做實(shí)驗(yàn)的地方。埃博拉病毒的致命性，加上眼下還沒(méi)有任何疫苗被證實(shí)對(duì)其有效，因此，埃博拉病毒被列為生物性危害4級(jí)病毒，被視為是生物恐怖主義的工具之一。第四級(jí)病毒給人類造成致命的疾病，并且在絕大多數(shù)的情況下是不可救治的。其中最著名、危害最大的病毒要數(shù)埃博拉病毒（Ebola）和拉沙病毒（lassa）。此外還有克里米亞-剛果出血熱。第13頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三生物戰(zhàn)爭(zhēng)由于埃博拉病毒致死率極高，因此被美國(guó)疾病管制局歸類為最高等級(jí)生物恐怖主義的工具。被認(rèn)為是最可怕的威脅公共安全、公共健康的潛在生物武器。根據(jù)美國(guó)科學(xué)家于FortDetrick和Biopreparat機(jī)構(gòu)的研究，埃博拉病毒曾在冷戰(zhàn)期間被考慮作為針對(duì)蘇聯(lián)的生物武器。埃博拉因其致命性強(qiáng)而被考慮作為生物武器，但由于病毒孵化期短，很可能在先殺死一部分人之后無(wú)法大規(guī)模傳播。因此有些病毒研究者希望通過(guò)結(jié)合天花病毒，制造出一種傳播范圍大、殺傷力強(qiáng)的病毒，作為恐怖主義武器。1992年，日本的奧姆真理教領(lǐng)袖麻原彰晃曾帶領(lǐng)40名成員赴扎伊爾，希望獲得此病毒，作為大屠殺工具，但最后并未成功。第14頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三傳播途徑接觸傳播是本病最主要的傳播途徑?？梢酝ㄟ^(guò)接觸病人和被感染動(dòng)物的各種體液、分泌物、排泄物及其污染物而感染。病人感染后血液中可維持很高的病毒含量，醫(yī)護(hù)人員在治療、護(hù)理病人時(shí)、或處理病人尸體過(guò)程中，容易受到感染。醫(yī)院內(nèi)傳播是導(dǎo)致埃博拉出血熱暴發(fā)流行的重要因素。雖然尚未證實(shí)有通過(guò)性傳播和空氣傳播的病例發(fā)生，但應(yīng)予以警惕，做好防護(hù)。精液中可分離到病毒：性傳播可能性；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：氣溶膠傳播可能第15頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三地區(qū)分布

埃博拉出血熱目前為止主要呈現(xiàn)地方性流行，局限在中非熱帶雨林和東南非洲熱帶大草原，但已從開(kāi)始的蘇丹、剛果民主共和國(guó)擴(kuò)展到剛果共和國(guó)、中非共和國(guó)、利比亞、加蓬、尼日利亞、肯尼亞、科特迪瓦、喀麥隆、津巴布韋、烏干達(dá)、埃塞俄比亞以及南非。非洲以外地區(qū)偶有病例報(bào)道，均屬于輸入性或?qū)嶒?yàn)室意外感染，未發(fā)現(xiàn)有埃博拉出血熱流行。第16頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三人群易感性和發(fā)病季節(jié)人群易感性人群普遍易感主要集中在成年人暴露或接觸機(jī)會(huì)多性別間不存在發(fā)病差異目前尚未發(fā)現(xiàn)埃博拉出血熱發(fā)病有明顯的季節(jié)性第17頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三家庭內(nèi)感染護(hù)理葬禮院內(nèi)感染治療、護(hù)理不安全注射人際傳播形式第18頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三高危人群出現(xiàn)疫情時(shí)，感染風(fēng)險(xiǎn)較高的人員為醫(yī)務(wù)人員。與病人有密切接觸的家庭成員或其他人。在葬禮過(guò)程中直接接觸死者尸體的人員。在雨林地區(qū)接觸了森林中死亡動(dòng)物的人。目前尚未發(fā)現(xiàn)埃博拉出血熱發(fā)病有明顯的季節(jié)性。第19頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三疫苗防御美國(guó)研究人員日前開(kāi)發(fā)出一種針對(duì)埃博拉病毒的試驗(yàn)性疫苗，注射這種疫苗的小鼠有八成都不會(huì)再感染埃博拉病毒。這項(xiàng)研究成果已經(jīng)發(fā)表在新一期美國(guó)《國(guó)家科學(xué)院學(xué)報(bào)》上。埃博拉病毒是一種急性傳染性病毒，會(huì)導(dǎo)致埃博拉出血熱，致死率高達(dá)50％至90％。亞利桑那大學(xué)和亞利桑那州立大學(xué)研究人員把埃博拉病毒表面蛋白的一部分以及能識(shí)別病毒蛋白的抗體結(jié)合在一起，成為一種“病毒免疫復(fù)合體”。然后將這種復(fù)合體與名為PIC的免疫調(diào)控物質(zhì)相結(jié)合，制成了疫苗。研究人員隨后為部分小鼠注射疫苗，并利用埃博拉病毒分別感染注射及未注射疫苗的小鼠。試驗(yàn)結(jié)果顯示，提前注射疫苗的小鼠有80％都生存了下來(lái)，而未注射疫苗的小鼠均死于埃博拉病毒感染。第20頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機(jī)制病毒進(jìn)入機(jī)體后，可能在局部淋巴結(jié)首先感染單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和其他單核吞噬系統(tǒng)（MPS）的細(xì)胞。當(dāng)病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動(dòng)的巨噬細(xì)胞感染。感染的MPS細(xì)胞同時(shí)被激活，釋放大量的細(xì)胞因子和趨化因子，包括腫瘤壞死因子。增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，誘導(dǎo)表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠原暴露，釋放組織因子等，最終導(dǎo)致DIC。第21頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

埃博拉病毒關(guān)鍵結(jié)構(gòu)被發(fā)現(xiàn)

美國(guó)愛(ài)荷華州立大學(xué)的一項(xiàng)研究，向找到對(duì)付埃博拉病毒的方法又近了一步。生物化學(xué)、生物物理學(xué)和分子生物學(xué)助理教授加雅﹒阿馬拉辛格領(lǐng)導(dǎo)的研究小組，最近發(fā)現(xiàn)了埃博拉病毒關(guān)鍵蛋白VP35的結(jié)構(gòu)。VP35可干擾宿主抗擊病毒感染的自然特性。

“通常情況下，當(dāng)病毒感染細(xì)胞時(shí)，宿主的免疫系統(tǒng)會(huì)抗擊病毒并最終把病毒清除干凈。但埃博拉病毒感染會(huì)讓宿主防御病毒入侵的能力喪失?！卑ⅠR拉辛格說(shuō)。

這是由于VP35蛋白會(huì)干擾作為宿主防御病原體第一道防線的先天性免疫通路，他說(shuō)。

通過(guò)X線晶體學(xué)和核磁共振廣譜學(xué)方法的結(jié)合，研究人員分辨出了這一非感染性蛋白的結(jié)構(gòu)。

研究結(jié)果發(fā)表在《美國(guó)國(guó)家科學(xué)院學(xué)報(bào)》上。

第22頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三埃博拉病毒結(jié)構(gòu)示意圖第23頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病理改變主要病理改變是皮膚、黏膜、臟器出血，多器官可見(jiàn)到灶性壞死，以肝臟、淋巴組織最為嚴(yán)重。肝細(xì)胞點(diǎn)、灶樣壞死是本病的等典型特點(diǎn)，可見(jiàn)小包涵體和凋亡小體。第24頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)潛伏期2-21天，一般為5-12天。潛伏期沒(méi)有傳染性。早期急性起病，高熱、畏寒、極度乏力、頭痛、肌痛、咽痛、結(jié)膜充血及相對(duì)緩脈。隨后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、粘液便或血便、皮疹等表現(xiàn)。第25頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)重癥患者神志改變，如嗜睡、譫妄等。不同程度的出血表現(xiàn)，包括鼻、口腔、結(jié)膜、胃腸道、陰道、皮膚出血或咯血、血尿等，可出現(xiàn)低血壓、休克等。并發(fā)心肌炎、肺炎和其它多臟器受損。90%的死亡患者在發(fā)病后12天內(nèi)死于出血、多臟器功能衰竭等。第26頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第27頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三BulletinoftheWorldHealthOrganization第28頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三BulletinoftheWorldHealthOrganization第29頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查早期白細(xì)胞減少，第7病日后上升，并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，血小板可減少。早期可有蛋白尿。AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。血清學(xué)檢查IgM抗體：ELISA法病原學(xué)檢查病毒抗原：ELISA檢測(cè)血清中病毒抗原。核酸檢測(cè)：RT-PCR病毒分離：Vero細(xì)胞進(jìn)行病毒分離。埃博拉病毒高度危險(xiǎn)，病毒相關(guān)實(shí)驗(yàn)必須在BSL-4實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。第30頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例報(bào)告2014年4月5日，ProtonDown在轉(zhuǎn)運(yùn)感染了病毒的豚鼠肝臟標(biāo)本時(shí)刺破了拇指。4-11：T37.4℃，主訴腹痛和惡心。入院后明顯乏力、厭食、惡心、持續(xù)腹痛。T升高到38℃并有緩脈。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)支持埃博拉病毒樣病毒感染，當(dāng)天晚上開(kāi)始干擾素治療，干擾素的劑量是300萬(wàn)U，Q12h，14天。4-12：早起體溫正常，夜間體溫再次升高到39℃，主訴納差，食欲不振，無(wú)明顯其他癥狀。此時(shí)在其外周血，電鏡可直接觀察到埃博拉樣病毒。4-13：仍納差，體檢發(fā)現(xiàn)咽喉炎癥，但無(wú)明顯滲出。頸部和腋窩可觸及小淋巴結(jié)，無(wú)壓痛。肩處膀可見(jiàn)小的紅色斑丘疹。并向前胸部擴(kuò)散。第31頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例報(bào)告4-13：輸注450ml來(lái)自扎伊爾的恢復(fù)期血清。午后突然寒戰(zhàn)，T體溫陡然升高到40℃，伴有惡心嘔吐。出現(xiàn)意識(shí)障礙開(kāi)始朦朧，在接下來(lái)的24小時(shí)內(nèi)意識(shí)內(nèi)容和記憶出現(xiàn)惡化。4-14：病情至極期，重度乏力。持續(xù)水樣便伴有持續(xù)嘔吐，皮疹逐漸蔓延至全身并開(kāi)始融合。無(wú)皮膚粘膜出血。予胃復(fù)安和止瀉寧。補(bǔ)液糾正脫水。4-16：輸注來(lái)自蘇丹的330ml恢復(fù)期血清。同時(shí)補(bǔ)液糾正脫水。食欲漸恢復(fù)，體檢發(fā)現(xiàn)鵝口瘡，予兩性霉素B。4-18：惡心、嘔吐止。鵝口瘡好轉(zhuǎn)。4-19：皮疹開(kāi)始消退，僅訴關(guān)節(jié)（手、腕、膝）有僵硬感。4-20：一般情況改善，T降至低熱。4-22：T正常。7-8：發(fā)病后3個(gè)月復(fù)常。第32頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三診斷疑似病例具有上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)。確診病例疑似病例基礎(chǔ)上具備診斷依據(jù)中實(shí)驗(yàn)室檢查任一項(xiàng)檢測(cè)陽(yáng)性者。第33頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三鑒別診斷臨床上早期診斷埃博拉病毒病是相當(dāng)困難的。要注重流行病學(xué)史。做埃博拉病毒病可能診斷前應(yīng)當(dāng)排除的其它疾病。病毒性出血熱：馬爾堡出血熱、克里米亞剛果出血熱、拉沙熱和腎綜合征出血熱等傷寒惡性瘧疾其他：病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒、單核細(xì)胞增多癥等。第34頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三治療治療原則（無(wú)特效治療措施）對(duì)癥和支持治療病原學(xué)治療：干擾素、RBV、達(dá)菲均無(wú)效注意水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防和控制出血。治療腎、肝功能衰竭和出血、DIC等并發(fā)癥?？刂评^發(fā)感染。第35頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三治療一般支持對(duì)癥治療隔離患者。臥床休息，少渣易消化半流質(zhì)飲食，保證充分熱量。病原學(xué)治療抗病毒治療尚無(wú)定論。補(bǔ)液治療充分補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，使用平衡鹽液，維持有效血容量，加強(qiáng)膠體液補(bǔ)充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，預(yù)防和治療低血壓休克。第36頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三治療保肝抗炎可應(yīng)用甘草酸制劑。出血止血和輸血，新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防DIC。腎功能衰竭及時(shí)血液透析等。控制感染及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。第37頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例和接觸者管理

病例管理一旦發(fā)現(xiàn)可疑病例，應(yīng)采取嚴(yán)格的隔離措施（有條件應(yīng)收治在負(fù)壓病房），以控制傳染源，防止疫情擴(kuò)散流行。密切接觸者患者發(fā)病后可能接觸其血液、分泌物、排泄物等的人員，如陪護(hù)、救治、轉(zhuǎn)運(yùn)患者及尸體處理等人員。醫(yī)學(xué)觀察：自最后一次暴露之日起進(jìn)行21天。一旦出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、咽痛等相關(guān)臨床癥狀時(shí)，要立即進(jìn)行隔離，并采集標(biāo)本進(jìn)行相應(yīng)檢測(cè)。第38頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三預(yù)防控制措施-病例和接觸者管理

可疑病例一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)采取嚴(yán)格的隔離措施，以控制傳染源，防止疫情擴(kuò)散密切接觸者指患者發(fā)病后，可能接觸其血液、分泌物、排泄物等的人員，如陪護(hù)、救治、轉(zhuǎn)運(yùn)患者及尸體處理等人員進(jìn)行追蹤和醫(yī)學(xué)觀察醫(yī)學(xué)觀察期限為自最后一次暴露之日起21天醫(yī)學(xué)觀察期間一旦出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、咽痛等臨床癥狀時(shí)，要立即進(jìn)行隔離，并采集標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)第39頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三死亡病例盡量減少尸體的搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)尸體消毒后用密封防漏物品包裹，及時(shí)焚燒或按相關(guān)規(guī)定處理需作尸體解剖時(shí)，應(yīng)按《傳染病病人或疑似傳染病病人尸體解剖查驗(yàn)規(guī)定》執(zhí)行預(yù)防控制措施-病例和接觸者管理

第40頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期三醫(yī)院感染控制加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)在標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的基礎(chǔ)上