醫(yī)保DRG付費(fèi)改革工作方案

醫(yī)保DRG付費(fèi)改革工作方案東華軟件股份公司2017年10月為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），推動我國醫(yī)保支付制度改革，東華軟件結(jié)合國家文件精神和各地DRG改革實(shí)踐，提出醫(yī)保DRG付費(fèi)改革工作方案，供各地參考。一、總體要求（一）指導(dǎo)思想。緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革任務(wù)，建立并不斷完善符合我國國情和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)制度。健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。更好地保障參保人員權(quán)益，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。（二）基本原則。1.試點(diǎn)推進(jìn)。選擇醫(yī)院管理水平較高、信息化基礎(chǔ)扎實(shí)的公立醫(yī)院開展試點(diǎn)，探索建立住院病人DRG付費(fèi)改革、多方協(xié)商確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的談判定價(jià)機(jī)制，為在全市公立醫(yī)院推廣提供經(jīng)驗(yàn)，確保改革平穩(wěn)有序進(jìn)行。2.合理定價(jià)。統(tǒng)籌考慮公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付水平以及實(shí)際資源消耗水平，確定科學(xué)合理的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，確保公立醫(yī)院發(fā)展可持續(xù)、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾負(fù)擔(dān)不增加。3.科學(xué)管理。按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，堅(jiān)持分組公開、分組邏輯公開、基礎(chǔ)費(fèi)率公開，結(jié)合實(shí)際確定和調(diào)整完善各組之間的相對比價(jià)關(guān)系。（三）改革目標(biāo)。1.建立機(jī)制。通過DRG付費(fèi)改革，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。2.強(qiáng)化監(jiān)管。以DRG標(biāo)準(zhǔn)為支撐，強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管，完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。完善醫(yī)保智能監(jiān)控工作方式和能力，推動醫(yī)師庫建設(shè)，實(shí)現(xiàn)將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為。3.分類評價(jià)。以DRG技術(shù)分類完善科學(xué)合理的考核評價(jià)體系，推動DRG標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)院績效考核、醫(yī)療人才評價(jià)、薪酬分配以及衛(wèi)生行業(yè)管理、醫(yī)保智能監(jiān)控等方面的運(yùn)用，提高對公立醫(yī)院的專業(yè)化、精細(xì)化管理水平。4.細(xì)化管理。通過DRG改革加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平，結(jié)合醫(yī)保基金預(yù)算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性，并通過DRG考核評價(jià)體系完善與總額控制相適應(yīng)的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。通過DRG技術(shù)細(xì)化醫(yī)?；鸬念A(yù)算和清算管理。二、主要任務(wù)（一）執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。指導(dǎo)試點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行《國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼（ICD-10）》、《國際疾病分類手術(shù)碼（ICD-9-CM-3）》,并與本單位目前使用的診斷分類與編碼對接。制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范，統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱和內(nèi)涵，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范。（二）建設(shè)DRG綜合管理平臺。按照DRG信息支撐平臺的基本要求以及上報(bào)數(shù)據(jù)集有關(guān)內(nèi)容，與醫(yī)保支付系統(tǒng)對接，實(shí)現(xiàn)如下主要功能：1.接收試點(diǎn)醫(yī)院的診療服務(wù)、醫(yī)療收費(fèi)和醫(yī)保結(jié)算等數(shù)據(jù)。2.部署DRG分組器。3.開展數(shù)據(jù)分析、改革評價(jià)以及輔助其他管理工作。（三）改造試點(diǎn)醫(yī)院信息系統(tǒng)。根據(jù)DRG收付費(fèi)數(shù)據(jù)流程圖（見附件1），對試點(diǎn)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)院管理系統(tǒng)進(jìn)行改造，建立試點(diǎn)醫(yī)院DRG工作站和預(yù)出院病人的信息共享平臺。實(shí)現(xiàn)如下主要功能：1.與DRG綜合管理平臺對接，并向該平臺傳送試點(diǎn)醫(yī)院的出院患者的診療信息、病案首頁及附頁數(shù)據(jù)。2.調(diào)整試點(diǎn)醫(yī)院出院病人審核以及付費(fèi)工作流程，醫(yī)生工作站開出病人出院醫(yī)囑后，院內(nèi)的物價(jià)、醫(yī)保、財(cái)務(wù)、病案等相關(guān)科室可提前審核數(shù)據(jù)；院內(nèi)相關(guān)部門完成出院患者的數(shù)據(jù)核查、病案編碼后，再進(jìn)行病例分組和醫(yī)保結(jié)算。（四）改造醫(yī)保結(jié)算平臺。根據(jù)DRG收付費(fèi)數(shù)據(jù)流程圖，完成醫(yī)保結(jié)算平臺改造工作，并與DRG綜合管理平臺、試點(diǎn)醫(yī)院的DRG工作站對接。改造后，醫(yī)保結(jié)算平臺可實(shí)現(xiàn)如下功能：1.存儲試點(diǎn)醫(yī)院各DRG組的相對權(quán)重值和基礎(chǔ)費(fèi)率。2.接受試點(diǎn)醫(yī)院DRG結(jié)算需求，并向試點(diǎn)醫(yī)院反饋DRG結(jié)算金額信息。（五）完善醫(yī)保支付政策。1.確定總額標(biāo)準(zhǔn)。按照試點(diǎn)醫(yī)院上年度住院病人的醫(yī)療費(fèi)用總額，結(jié)合過去3年收入平均增長率，以談判方式確定每家試點(diǎn)醫(yī)院的年度住院收入總額。根據(jù)年度住院收入總額，確定基礎(chǔ)費(fèi)率以及各DRG組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)醫(yī)保基金的精算平衡情況，確定醫(yī)保支付總額和報(bào)銷比例。2.核定工作總量。根據(jù)試點(diǎn)醫(yī)院上年度工作量，結(jié)合過去3年收入平均增長率，核定當(dāng)年工作量任務(wù)指標(biāo)。明確預(yù)期工作量和下限和上限，在此范圍內(nèi)實(shí)行全額支付，結(jié)余歸醫(yī)院所有，合理超支負(fù)擔(dān)。未完成預(yù)期工作量的（低于下限）按照比例扣減相應(yīng)額度。3.建立風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度向試點(diǎn)醫(yī)院預(yù)付醫(yī)?；穑Ｕ显圏c(diǎn)醫(yī)院工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。根據(jù)年終考核情況，及時(shí)進(jìn)行結(jié)算。在醫(yī)?；鹂傤~中提取一定比例資金，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基金和獎(jiǎng)勵(lì)基金。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基金主要用于因群體發(fā)病率、患病率異常變化、個(gè)體病情負(fù)責(zé)變化帶來的特殊超支費(fèi)用的支付。獎(jiǎng)勵(lì)基金根據(jù)年終考核結(jié)果對醫(yī)院實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)。（六）完善監(jiān)管措施。建立適用于DRG付費(fèi)的醫(yī)院成本核算、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督評價(jià)以及獎(jiǎng)懲管理體系。對于違規(guī)分解門診和住院人次、故意修改診斷結(jié)論、過度醫(yī)療、推諉病人等行為的，要嚴(yán)肅問責(zé)，并扣減違規(guī)所得。三、實(shí)施路徑（一）基線調(diào)查。開展基線調(diào)查工作，掌握本地醫(yī)改工作、醫(yī)保制度建設(shè)、醫(yī)療收費(fèi)和醫(yī)院管理等有關(guān)情況。開展試點(diǎn)醫(yī)院基線調(diào)查，掌握醫(yī)院管理制度、業(yè)務(wù)工作、信息系統(tǒng)建設(shè)等情況。（二）業(yè)務(wù)培訓(xùn)。開展DRG付費(fèi)制度改革工作理論、政策培訓(xùn)；DRG分組規(guī)則、權(quán)重、支付和管理培訓(xùn)；DRG分組中涉及的編碼規(guī)則、公立醫(yī)院成本管理與監(jiān)測、醫(yī)院管理流程優(yōu)化等培訓(xùn)。（三）統(tǒng)一基礎(chǔ)。指導(dǎo)各試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)所有試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)病案首頁的書寫規(guī)范、疾病的分類編碼、手術(shù)操作的編碼、醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語“四統(tǒng)一”。（四）數(shù)據(jù)對接。1.完成DRG綜合管理應(yīng)用平臺建設(shè)任務(wù)。2.完成市醫(yī)保結(jié)算平臺改造任務(wù)。3.完成試點(diǎn)醫(yī)院信息系統(tǒng)改造任務(wù)。4.對兩個(gè)平臺進(jìn)行數(shù)據(jù)對接和聯(lián)合調(diào)試，確保數(shù)據(jù)交換的準(zhǔn)確性。5.完成DRG付費(fèi)規(guī)范上線運(yùn)行工作。（五）模擬測試。測算基礎(chǔ)費(fèi)率；根據(jù)DRG付費(fèi)規(guī)范確定的各病組權(quán)重，計(jì)算各組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；參照醫(yī)保結(jié)算的歷史數(shù)據(jù)，劃分醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)和個(gè)人自付標(biāo)準(zhǔn)；對試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行模擬付費(fèi)。（六）完善政策。根據(jù)模擬測試結(jié)果，分析醫(yī)保基金支出、個(gè)人負(fù)擔(dān)變動情況，研判醫(yī)?；?、醫(yī)院和患者的可承受能力，調(diào)整完善D