五篇十急性腎衰竭

五篇十急性腎衰竭第1頁/共51頁泌尿系統(tǒng)疾病

急性腎衰竭（AcuteRenalFailure,ARF）

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1、掌握急性腎小管壞死的診斷、鑒別診斷和治療。

2、熟悉急性腎衰竭的病因分類。

3、熟悉急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、預(yù)后與預(yù)防。講授目的和要求第3頁/共51頁講授主要內(nèi)容概述發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療第4頁/共51頁（一）定義

急性腎衰竭指各種原因引起的腎功能在短時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)至幾天）突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。

概述第5頁/共51頁廣義急性腎衰竭：①腎前性②腎性③腎后性狹義急性腎衰竭：急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis,ATN）（二）分類

第6頁/共51頁（三）原因１、腎前性急性腎衰：腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無器質(zhì)性病變。其常見的原因有：（1）血容量的不足（2）心輸出量減少如充血性心衰（3）肝腎綜合征（4）血管床容量的擴(kuò)張過敏性休克

第7頁/共51頁如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導(dǎo)致腎

小管壞死，發(fā)展成為器質(zhì)性腎功能衰竭。有效循環(huán)血量減少血壓下降腎血流量減少交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（+）

ADS、ADH↑GFR↓

尿量↓，尿鈉↓，尿比重↑第8頁/共51頁２、腎性急性腎衰竭

腎臟實(shí)質(zhì)性損傷常見原因占腎性ＡＲＦ的百分?jǐn)?shù)

1.急性腎小管壞死75%

*腎缺血*腎毒素

2.急性腎小球腎炎7%

3.急性間質(zhì)性腎炎9%

*感染：細(xì)菌、病毒

*藥物：青霉素類、頭孢類

4.急性腎血管疾病4%

5.慢性腎臟疾病的急劇加重第9頁/共51頁３、腎后性急性腎衰竭

急性尿路梗阻常見原因：輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤等引起。多為可逆性，如能及時(shí)解除梗阻，腎功能可很快恢復(fù)。第10頁/共51頁急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制（一）腎血流動(dòng)力學(xué)異常

腎血漿流量下降，腎內(nèi)血流重新分布

腎皮質(zhì)血流量減少，腎髓質(zhì)充血等交感神經(jīng)過度興奮腎內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮腎內(nèi)舒張血管性前列腺素合成減少，縮血管性前列腺素產(chǎn)生過多缺血導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血管收縮因子產(chǎn)生過多，舒張因子產(chǎn)生相對(duì)過少管-球反饋過強(qiáng)，腎血流及腎小管濾過率進(jìn)一步下降第11頁/共51頁GFR↓腎血流減少腎灌流壓↓腎血管收縮血壓↓RAAS↑、BK↓、

PG↓腎缺血血液流變性質(zhì)改變第12頁/共51頁（二）腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙①ＡＴＰ↓→Ｎa＋－Ｋ＋－ＡＴＰ酶活力↓→細(xì)胞內(nèi)Ｎa＋↑Ｃl－↑，Ｋ＋↓→細(xì)胞腫脹②Ｃa２＋－ＡＴＰ酶活力↓→胞漿中Ｃa２＋↑→線粒體腫脹→能量代謝失常③磷脂酶釋放進(jìn)一步促使線粒體及細(xì)胞膜功能失常④細(xì)胞內(nèi)酸中毒

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（三）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成

管腔壓力高，一方面防礙腎小球?yàn)V過，另一方面積累于被堵塞管腔中的液體進(jìn)入組織間隙，加劇組織水腫，進(jìn)一步降低ＧＦＲ和腎小管間質(zhì)缺血障礙。第14頁/共51頁腎小管原尿反流：持續(xù)性腎缺血或腎毒物腎小管上皮細(xì)胞壞死，基膜斷裂尿液回漏至腎間質(zhì)尿量減少腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管和腎小管周圍毛細(xì)血管囊內(nèi)壓增高，

GFR↓

血流進(jìn)一步減少，腎損害加重第15頁/共51頁原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管和毛細(xì)血管GFR↓少尿無尿第16頁/共51頁

腎增大而質(zhì)軟，剖面見髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色。肉眼觀病理第17頁/共51頁光

鏡

腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞。第18頁/共51頁(一）起始期：

此期患者常遭受一些可導(dǎo)致ATN的病因，如：低血壓、缺血、膿毒血病和腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷。在此階段急性腎衰竭是可以預(yù)防的。

臨床表現(xiàn)第19頁/共51頁

典型為7～14天，但也可短至幾天，長至4～６周?；颊呖沙霈F(xiàn)少尿，尿量在400ml/d以下。

(二）維持期第20頁/共51頁少尿的發(fā)生機(jī)制腎缺血腎小管阻塞腎小管原尿返流GFR↓少尿尿液彌散至間質(zhì)腎小管阻塞毛細(xì)血管受壓第21頁/共51頁消化系統(tǒng)癥狀惡心，嘔吐呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸困難，憋氣循環(huán)系統(tǒng)癥狀高血壓，心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)癥狀意識(shí)障礙，抽搐血液系統(tǒng)癥狀出血傾向感染多器官功能衰竭死亡率高達(dá)７０％ＡＲＦ全身并發(fā)癥第22頁/共51頁（1）氮質(zhì)血癥ＡＲＦ，尿少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出↓原始病因(創(chuàng)傷、燒傷)組織分解↑血中非蛋白氮增高

嘔吐、腹瀉、昏迷ＡＲＦ代謝紊亂第23頁/共51頁（2）代謝性酸中毒⑴體內(nèi)分解代謝↑，酸性代謝產(chǎn)物生成↑⑵尿少，酸性物質(zhì)排出↓⑶腎臟排酸保堿能力↓具有進(jìn)行性、不易糾正的特點(diǎn)，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生。第24頁/共51頁

3.高鉀血癥少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)病人死亡的最主要原因。原因：⑴鉀排出減少⑵組織損傷，細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)、缺氧、酸中毒、鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出⑶低血鈉時(shí)，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少第25頁/共51頁4.水中毒⑴腎排水減少⑵ADH分泌增多⑶體內(nèi)分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)生水增多，水潴留⑷治療不當(dāng)，如輸入葡萄糖溶液過多第26頁/共51頁

(三）恢復(fù)期

腎小管壞死得到及時(shí)正確的治療，腎小管上皮細(xì)胞得以再生、修復(fù)。出現(xiàn)多尿，晝夜排尿可達(dá)到3～5L。但在多尿期的早期，因GFR仍↓，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，因而可伴有脫水、低鉀、低鈉等。第27頁/共51頁多尿的可能機(jī)制⑴腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)；⑵受損的腎小管上皮細(xì)胞開始修復(fù)，腎小管內(nèi)阻塞的濾過液從小管細(xì)胞反漏基本停止；⑶滲透性利尿；⑷腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除。第28頁/共51頁

發(fā)病初期尿量正?；蛟龆啵瑓s發(fā)生進(jìn)行性氮質(zhì)血癥并伴有其他內(nèi)環(huán)境紊亂。

較少尿型ARF為輕，病程相對(duì)較短，嚴(yán)重的并發(fā)癥少，預(yù)后較好。少尿型和非少尿型ARF可相互轉(zhuǎn)化：利尿、脫水少尿型非少尿型漏診、治療不當(dāng)時(shí)

非少尿型急性腎功能不全第29頁/共51頁（一）血液檢查

輕、中度貧血血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均每日增加≥44.2μmol/L血清鉀≥5.5mmol/L血pH值＜7.35血碳酸氫根＜20mmol/L實(shí)驗(yàn)室和其他檢查第30頁/共51頁尿蛋白+～++尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及少許紅、白細(xì)胞尿比重降低，多＜1.015尿滲透濃度＜350mmol/L尿鈉增高，２０～６０mmol/L（二）尿液檢查第31頁/共51頁尿路超聲KUBIVPCT放射性核素檢查腎血管造影（三）影像學(xué)檢查第32頁/共51頁（四）腎活檢

重要的診斷手段在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性ARF都有腎活檢指征。第33頁/共51頁診斷標(biāo)準(zhǔn)急性腎衰竭：血肌酐絕對(duì)值每日平均增加44.2μmol/L,或88.4μmol/L

;或在24～72小時(shí)內(nèi)血肌酐值相對(duì)增加25%～100%．第34頁/共51頁急性腎小管壞死：原發(fā)病因（腎缺血、腎毒素）腎功能進(jìn)行性減退臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查第35頁/共51頁鑒別診斷（一）ATN與腎前性少尿鑒別補(bǔ)液試驗(yàn)（+），支持腎前性少尿；血漿尿素氮與肌酐的比值：正常值為10～15:1,腎前性少尿時(shí)可達(dá)20:1或更高；尿液診斷指標(biāo)：見后表第36頁/共51頁腎前性及缺血性急性腎衰竭的尿液診斷指標(biāo)：診斷指標(biāo)腎前性缺血性尿比重＞1.018＜1.015尿滲透壓(mmol/L)＞500＜350尿鈉含量(mmol/L)＜20＞20血尿素氮／血肌酐＞20＜20尿/血肌酐比值＞40：1＜10：1尿蛋白含量陰性至微量＋尿沉渣鏡檢基本正常管型、細(xì)胞補(bǔ)液原則充分?jǐn)U容量出而入，寧少勿多

第37頁/共51頁（二）ATN與腎后性尿路梗阻鑒別腎后性尿路梗阻特點(diǎn)：導(dǎo)致梗阻的原發(fā)?。ńY(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等）突發(fā)尿量減少或與無尿交替腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛腎區(qū)叩擊痛陽性超聲顯像和X線檢查等可幫助確診

第38頁/共51頁（三）ATN與其他腎性急性腎衰竭鑒別

腎性急性腎衰竭還可見于急進(jìn)性腎小球腎炎、狼瘡腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、系統(tǒng)性血管炎等。第39頁/共51頁*積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重ＡＲＦ的因素*快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量*防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物（一）糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷。治療第40頁/共51頁（二）維持體液平衡補(bǔ)液量＝顯性失液量＋非顯性失液量－內(nèi)生水量估算：進(jìn)液量＝尿量＋５００ml第41頁/共51頁（三）飲食和營養(yǎng)碳水化合物、脂肪為主蛋白質(zhì)限制為０.８g／（kg·d）盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量第42頁/共51頁（四）高鉀血癥

高鉀血癥＞6.5mmol／Ll0％葡萄糖酸鈣20ml稀釋后iv5％碳酸氫鈉100mlivdrop50％葡萄50ml+胰島素10Uivdrop口服離子交換樹脂透析

第43頁/共51頁（五）代謝性酸中毒當(dāng)ＨＣＯ３－＜１５mmol／Ｌ，可予5％碳酸氫鈉１００～２５０ml靜滴嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)立即透析第44