小兒腹瀉病診治進展

關于小兒腹瀉病診治進展第1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三腹瀉病的定義：多病原多因素引起的大便性狀改變和大便次數(shù)增加的一組常見疾病。一、概述第2頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三

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腹瀉病是我國嬰幼兒最常見的疾病之一

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6個月~2歲小兒發(fā)病率高

●是引起小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要原因之一第3頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三腹瀉病的分類第4頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三按病因分按病程分按腹瀉程度分感染性腹瀉非感染性腹瀉急性：<2周遷延性：2周2月慢性：>2月輕型腹瀉重型腹瀉第5頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三按大便性狀侵襲性腹瀉大便有膿血粘液，鏡下有紅細胞、膿細胞,吞噬細胞非侵襲性腹瀉大便無膿血粘液，鏡下無或僅有少量白細胞第6頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三二、臨床表現(xiàn)脫水代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂胃腸道癥狀水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂腹瀉嘔吐腹痛第7頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三病情分型表現(xiàn)

輕型腹瀉重型腹瀉胃腸道癥狀腹瀉輕，嘔吐腹瀉嘔吐重少，大便次數(shù)大便≧10/d

＜10次/d

發(fā)熱,腹痛,尿少脫水不明顯

明顯脫水,酸中毒

電解質(zhì)紊亂

全身中毒癥狀

不明顯

有，明顯

第8頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三不同程度脫水表現(xiàn)

輕中

重失水量(占體重%)5%5~10%

>10%

精神良好或稍萎萎、煩躁

極萎、淡漠眼淚有少

無口干+++

+++皮膚彈性無變化較差

極差眼眶、前囟稍凹明顯凹陷

深度凹陷尿量稍減明顯減少

極少或無循環(huán)好四肢涼

四肢冰涼或BP第9頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三不同性質(zhì)脫水體征

等滲脫水低滲脫水高滲脫水血鈉130~150mEq/L<130mEq/L>150mEq/L皮膚顏色發(fā)灰花紋發(fā)灰花紋更明顯發(fā)灰有/無皮膚溫度涼冰涼涼或熱皮膚彈性差極差尚可皮膚濕度干濕而粘極干粘膜干稍濕干焦,極度口渴眼眶及前囟凹陷凹陷凹陷神志嗜睡昏迷煩躁,易激惹脈搏快快稍快血壓正?；虻秃艿驼；蛏缘偷?0頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三代謝性酸中毒

表現(xiàn)為：精神不振，口唇櫻紅，呼吸深大，呼氣有丙酮味。第11頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三電解質(zhì)紊亂

低鉀血癥：血清鉀＜3.5mmol/L,脫水酸中中毒糾正后出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)精神差，肌無力，心音低鈍，腹脹，腱反射減弱或消失；重者出現(xiàn)心律失常。低鈣、低鎂血癥：血清鈣＜1.9mmol/L,血清鎂＜0.65mmol/L，待脫水、酸中毒糾正后出現(xiàn)癥狀，低鈣表現(xiàn)為驚厥或手足搐搦，低鎂表現(xiàn)為震顫、抽搐。第12頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三小結一、腹瀉病多病原多因素引起的大便性質(zhì)改變，大便次數(shù)增加的常見疾病。小嬰兒發(fā)病率高(6月~2歲)二、臨床表現(xiàn)：1、腹瀉等胃腸道癥狀2、脫水：程度、性質(zhì)3、代謝性酸中毒4、電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低血鈣第13頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三（一）易感因素（內(nèi)因）消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟生長發(fā)育快、胃腸負擔重機體防御功能差人工喂養(yǎng)，易受污染三、病因第14頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三（二）感染（外因）腸道內(nèi)病毒感染占80%

輪狀病毒、星狀V、杯狀V、諾如V、柯薩奇V、?？蒝、腺V等腸道內(nèi)細菌感染

大腸桿菌：腸致病性（EPEC）、產(chǎn)腸毒性（ETEC）腸侵襲性（EIEC）、腸粘附性（EAEC）腸出血性（EHEC）其他細菌：空腸彎曲菌、耶爾森腸炎桿菌、鼠傷寒沙門菌、金黃色葡萄球菌第15頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三腸道內(nèi)真菌感染

白色念珠菌、曲菌、毛霉菌腸道內(nèi)寄生蟲感染藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲等腸道外感染：癥狀性腹瀉上感、肺炎、尿路感染、敗血癥等（可能的原因）

第16頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三（三）喂養(yǎng)及護理不當（10%）喂養(yǎng)質(zhì)和量不當環(huán)境、、氣候、情緒影響（四）食物過敏及吸收不良牛奶、豆?jié){過敏酶的缺乏、脂肪瀉第17頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三腺苷酸環(huán)化酶腸液分泌不耐熱（LT）CAMP水、鈉、氯向腸腔轉(zhuǎn)移耐熱（ST）鳥苷酸環(huán)化酶GTPCGMP小腸液總量增加分泌性腹瀉（一）腸毒素作用四、發(fā)病機制ATP激活激活第18頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三（二）細菌直接侵襲作用炎性變化明顯：直接侵襲小腸結腸腸壁

粘膜充血、水腫、滲出、潰瘍、出血第19頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三（三）病毒感染

回吸收功能雙糖酶(乳糖酶)病毒侵入雙糖分解不全乳糖滲透性腹瀉Na轉(zhuǎn)運障礙

水電解質(zhì)第20頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三（四）非感染性腹瀉飲食不當食物過量成份不當

食物發(fā)酵腐敗腸腔內(nèi)滲透壓消化功能紊亂滲透性腹瀉第21頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三五、診斷1.診斷不困難根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查及大便的性狀判斷感染性非感染性判斷脫水程度性質(zhì)判斷電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂第22頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三2.常用的檢查

＊大便常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)

＊大便病毒檢查—輪狀病毒檢測

＊大便細菌學檢查—涂片鏡檢、培養(yǎng)+藥敏

＊心肌酶譜、電解質(zhì)

＊其他相關檢查

第23頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三六、鑒別診斷生理性腹瀉細菌性痢疾急性壞死性腸炎吸收不良綜合征第24頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三七、治療（一）調(diào)整飲食、減輕胃腸道負擔（二）控制感染、合理應用抗生素（三）糾正水及電解質(zhì)紊亂（四）加強護理、避免繼發(fā)感染第25頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三（一）調(diào)整飲食▼

強調(diào)繼續(xù)飲食，母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳暫停輔食；▼人工喂養(yǎng)兒可喂米湯或稀釋牛乳；▼病毒性腸炎可暫停乳類，或用去乳糖奶粉、豆?jié){或稀粥等；▼嚴重嘔吐者暫禁食4~6h，好轉(zhuǎn)后逐漸恢復飲食。第26頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三（二）合理用藥A.

控制感染

●水樣便者（70％）多為病毒及非侵襲性細菌所致，一般不用抗生素。

●粘液、膿血便者（30%）多為侵襲性細菌感染，應選用敏感抗菌藥物,并根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏調(diào)整。

●病毒感染者可用病毒唑、干擾素等。

●真菌感染停用抗生素，選用抗真菌藥.第27頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三B.調(diào)節(jié)功能

●微生態(tài)制劑如培菲康,金雙岐,樂托爾

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腸粘膜保護劑如蒙托石（思密達、必奇等）

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腸腦啡肽酶抑制劑消旋卡多曲

●

避免用強止瀉劑如洛哌丁胺,以免增加細菌繁殖和毒素吸收

●支持療法久瀉者，給氨基酸,脂肪乳,

水溶維生素等靜滴。第28頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三（三）液體療法

A.口服補液（滲透壓311mOsm/L)

ORS

配方

氯化鈉3.5g

枸櫞酸鈉2.9g（SB2.5g)

氯化鉀1.5g

葡萄糖20g

加水至1000ml

輕度脫水50~80ml/kg.d少量頻服重度脫水80~100ml/kg.d第29頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三

B.靜脈補液靜脈補液的原則

三定

:定量、定性、定速

三先

:

先鹽后糖,先快后慢,先濃后淡

三見

：

見酸補堿，見尿補鉀，見驚補鈣鎂

第30頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三●三定—定量

第1日補液量

=累計損失量+繼續(xù)損失量

（ml/kg)+生理需要量

輕度脫水80~120ml/(kg.d)

中度脫水120~150ml/(kg.d)

重度脫水150~180ml/(kg.d)第31頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三

●三定---定性、定速

定性前1/2量

后1/2量低滲性脫水等張~2/3張1/3~1/5張

等滲性脫水2/3~1/2張1/3~

1/5張

高滲性脫水等張~1/2~1/5張1/3~1/5張

定速

總量1/2在前8—12h滴完(8~12ml/kg.h)

其余1/2在后12—16h滴完(5ml/kg.h)

第32頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三

第二日補液方案

第2日主要補充繼續(xù)損失和生理需要量繼續(xù)損失量隨丟隨補用1/2~1/3張生理需要量60~80ml/(kg.d)

用1/3~1/5張總量在12~24h內(nèi)均勻滴入第33頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三糾正電解質(zhì)、酸堿紊亂

●見酸補堿多數(shù)患兒代酸在輸入含堿的混合液(如

3:2:1、4:3:2溶液)后，脫水、酸中毒即可糾正。重癥者可根據(jù)病情結合血氣值用1.4%碳酸氫鈉糾正。無條件時可用：

5%NaHCO35ml/kg約可提高CO2CP5mmol/L,可先用半量稀釋成1.4%滴入。第34頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三

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見尿補鉀

排尿后開始補鉀，根據(jù)缺鉀的程度輕者可口服KCL200~300mg/kg,重者靜滴KCI2~4mmol/(kg.d),相當于10%KCL1.5~3ml/(kg.d)，濃度不超過

0.3%(新生兒0.15~0.2%),時間＞8h。第35頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三

●見驚補鈣、鎂

合并營養(yǎng)不良和佝僂病者，及早補鈣,

輸液中出現(xiàn)抽搐者，給10%GS-Ca1~2

ml/kg(5~10ml/次)+等量GS靜滴。疑為低鎂時,可給25%MgSO4

0.1ml/kg

深部im，或用2.5%ivgtt。

第36頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三

（四）治療進展●

低滲口服補液鹽(ROORS)

WHO和聯(lián)和國兒童基金會推薦的ROORS

配方：NaCL0.65g、G3.375g、KCL0.375g

枸櫞酸鉀0.725g。規(guī)格5.125g/袋。

用法：每袋用250ml溫開水溶解，開始時

50ml/kg,4~6h飲完，以后據(jù)病情調(diào)整。學齡前≦1000ml，學齡兒≦2000ml。

優(yōu)點:滲透壓170mOsm/L,減少腹瀉及嘔吐癥狀,降低靜脈輸液量，無高鈉血癥風險。

第37頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三●補鋅治療

腹瀉時腸道對鋅吸收障礙，同時排出增加。腹瀉時補鋅能明顯減少腹瀉次數(shù)和大便量，減少急、慢性腹瀉嚴重度及持續(xù)時間，有明顯輔助治療效果。

WHO建議：