頸動(dòng)脈粥樣硬化與卒中的關(guān)系研究進(jìn)展

頸動(dòng)脈粥樣硬化與卒中的關(guān)系研究進(jìn)展【本文關(guān)鍵詞語】頸動(dòng)脈粥樣硬化卒中研究進(jìn)展動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,as)是心血管疾病的重要病因之一,許多心血管疾病危險(xiǎn)因素參與或促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的構(gòu)成經(jīng)過,這已經(jīng)得到了醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)。頸動(dòng)脈粥樣硬化與卒中(stroke)又有著如何的關(guān)系?隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,當(dāng)前這方面的研究日益增加?，F(xiàn)略做一概述。1頸動(dòng)脈粥樣硬化的流行病學(xué)國(guó)外研究普通人群的頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)結(jié)果顯示,25.4%的男性檢出有頸動(dòng)脈粥樣硬化,內(nèi)-中膜增厚占9.4%,頸動(dòng)脈斑塊占13.3%,動(dòng)脈狹窄占2.7%;26.4%的女性檢出有頸動(dòng)脈粥樣硬化,內(nèi)-中膜增厚占11.7%,頸動(dòng)脈斑塊占13.4%,動(dòng)脈狹窄占1.5%[1]。一項(xiàng)包含14046名普通人群頸動(dòng)脈斑塊的流行病學(xué)調(diào)查顯示,頸動(dòng)脈斑塊的檢出率為34%,有聲影的斑塊檢出率為6.4%,高齡者明顯高于低齡者,男性明顯多于女性,碧眼兒明顯高于黑種人[2],但是就動(dòng)脈狹窄而言,女性的患病風(fēng)險(xiǎn)更高層次[3]。心血管危險(xiǎn)因素與頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素有著很高的一致性,但也存在一些差別。fabris[4]的研究證明了高齡、男性、吸煙、高膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇/血清總膽固醇比減低是頸動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素。delcker等[5]進(jìn)行的心血管危險(xiǎn)因素與頸動(dòng)脈斑塊的研究表示清楚舒張壓是預(yù)測(cè)斑塊發(fā)展最主要的因子,其次是糖尿病。2頸動(dòng)脈粥樣硬化增長(zhǎng)了卒中危險(xiǎn)與頸動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的卒中類型重要是腦梗死,不管是內(nèi)-中膜增厚、粥樣硬化斑塊,或動(dòng)脈狹窄,都與腦梗死相關(guān),不同性質(zhì)和病變嚴(yán)重水平之間存在一定的差別。已有大量的研究從不同角度肯定了頸動(dòng)脈粥樣硬化與卒中的聯(lián)絡(luò),頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚、斑塊構(gòu)成及動(dòng)脈管腔狹窄能夠視為動(dòng)脈粥樣硬化病變的三種臨床或亞臨床類型。2.1內(nèi)-中膜增厚是卒中危險(xiǎn)因素頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(intima-mediathickness,imt)是指管腔內(nèi)膜面的前緣到中膜-外膜面前緣的垂直間隔,即內(nèi)膜與中膜層的疊加厚度。正常人隨年齡增長(zhǎng),動(dòng)脈基質(zhì)成分的改變也會(huì)使內(nèi)-中膜增厚,但是一般不跨越1.1mm[6]。內(nèi)-中膜增厚是亞臨床性粥樣硬化病變,進(jìn)一步發(fā)展構(gòu)成動(dòng)脈粥樣硬化斑以至管腔狹窄,常被作為臨床前期動(dòng)脈粥樣硬化病患者的檢測(cè)指標(biāo)。一項(xiàng)日本老人的研究證明了頸總動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚與卒中的相關(guān)性,而且發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈內(nèi)-中膜之和與單純頸總動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度比較能更好的預(yù)測(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)[7]。另一項(xiàng)研究分別測(cè)量了頸總動(dòng)脈和頸動(dòng)脈分叉部位的內(nèi)-中膜厚度,頸總動(dòng)脈的內(nèi)-中膜增厚與卒中危險(xiǎn)因素以及卒中的相關(guān)性較強(qiáng),是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。2.2頸動(dòng)脈斑塊增長(zhǎng)卒中危險(xiǎn)斑塊構(gòu)成處部分增厚并突向腔內(nèi),當(dāng)前有足夠的研究證據(jù)表示清楚,頸動(dòng)脈斑塊能增長(zhǎng)卒中危險(xiǎn),是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。與無斑塊者相比,男性患者頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊使卒中的危險(xiǎn)增長(zhǎng)2倍,假如斑塊外表不規(guī)則危險(xiǎn)性還將增大[9]。通常雙側(cè)斑塊的發(fā)病率要比單側(cè)斑塊的發(fā)病率高,雙側(cè)均有斑塊者5年內(nèi)卒中危險(xiǎn)或病死率比單側(cè)斑塊或無斑塊者明顯增高[10]。斑塊的性質(zhì)是影響卒中發(fā)生的主要因素,典型斑塊的組織學(xué)特征包含表層纖維帽與平滑肌細(xì)胞連接,核心部分為脂質(zhì)和壞死碎片,被膠原纖維、彈力纖維和蛋白多糖包繞構(gòu)成脂質(zhì)池,除了平滑肌細(xì)胞外還有單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、t淋巴細(xì)胞。斑塊內(nèi)出血、纖維帽破裂以及斑塊外表構(gòu)成潰瘍是引起腦缺血的重要誘發(fā)因素,被以為是腦梗死的前奏,但高度鈣化的頸動(dòng)脈斑塊并不增長(zhǎng)卒中的危險(xiǎn)[11]。2.3頸動(dòng)脈狹窄增長(zhǎng)卒中危險(xiǎn)無論是研究頸動(dòng)脈狹窄與卒中危險(xiǎn)的相關(guān)性,還是選擇治療方案或療效評(píng)價(jià),確定動(dòng)脈狹窄的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)都是至關(guān)主要的。血管造影是診斷狹窄的金標(biāo)準(zhǔn),就頸動(dòng)脈狹窄而言,由于超聲診斷的無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可反復(fù),并具有很高的精確性,已經(jīng)成為臨床普遍使用的檢測(cè)手段。判定狹窄水平的方法重要有直徑法、面積法和血液流速法[12],根據(jù)狹窄率進(jìn)行嚴(yán)重水平分級(jí),北美所做的癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)實(shí)驗(yàn)(nascet),以1%~29%定為輕度狹窄,30%~69%為中度狹窄,70%~99%為重度狹窄,100%為動(dòng)脈閉塞[13];同時(shí)研究了不同水平的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄2年同側(cè)卒中發(fā)生率情況,50%~69%組發(fā)生率為13%,70%~79%組為21%,80%~89%組為27%,90%~99%組35%,表示清楚隨狹窄率的增長(zhǎng)卒中危險(xiǎn)明顯增長(zhǎng)[14]。類似的動(dòng)脈狹窄率,癥狀性患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)比無癥狀者明顯要高,這已經(jīng)為大量的實(shí)驗(yàn)所證明,而造成此現(xiàn)象的重要原因被以為與斑塊的穩(wěn)定性相關(guān),癥狀性動(dòng)脈狹窄的患者不穩(wěn)定斑塊(重要是潰瘍和破裂)的比例較高[15]。3預(yù)防腦卒中的治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotidendarterectomy,cea)是最早使用的外科治療手段,重要用于癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者,能夠使5年內(nèi)發(fā)生缺血性卒中的危險(xiǎn)減低15.3%。癥狀性中度狹窄(50%~69%)患者承受內(nèi)膜剝脫術(shù)治療5年內(nèi)同側(cè)卒中危險(xiǎn)為15.7%,明顯低于單純藥物治療組的22.2%[16]。手術(shù)治療還包含顱內(nèi)—外血管吻合術(shù)與經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù),但是這兩種療法還處于研究階段,當(dāng)前的研究不支持其廣泛應(yīng)用。不穩(wěn)定斑塊是增長(zhǎng)卒中危險(xiǎn)的關(guān)鍵,怎樣通過藥物穩(wěn)定斑塊是被廣泛關(guān)注的話題。他汀類降脂藥預(yù)防卒中的效果遠(yuǎn)超越單純血脂水平減低帶來的受益之處,他汀類藥物還有降脂以外的作用,如減低內(nèi)-中膜厚度、穩(wěn)定斑塊、減少斑塊積分、使斑塊體積回縮等[17]。因而,除了對(duì)重度狹窄(70%)患者施行手術(shù)治療外,對(duì)輕、中度患者仍提倡長(zhǎng)期他汀類藥物治療?！疽韵聻閰⒖嘉墨I(xiàn)】1pratip,vanuzzod,casarolim,etal.prevalenceanddeterminantsofcarotidatherosclerosisinageneralpopulation.stroke,2004,23:1705~1711.2lir,duncanbb,metcalfpa,etal.b-mode-detectedcarotidarteryplaqueinageneralsclerosisriskincommunities(aric)studyinvestigators.stroke,2003,25:2377~2383.3francescoi,alexandram,davida,etdifferencesincarotidplaqueandstenosis.stroke,2004,35:477~481.4fabrisf,zaanocchim,bom,etdplaque,agingandriskfactors:astudyof457,1994,25:1133~1140.5delckera,dienerhc,wilhelmh.influenceofvascularriskfactorsforatheroscleroticcarotidarteryplaqueprogression.stroke,2004,26:2016~2022.6yamasakiy,kawamorir,matsushimah,etal.asymptomatichyperglycaemiaisassociatedwithincreasedintimalplusmedialthicknessofthecarotidologia,1995,38:585~591.7akihikok,hiroyasui,hironorii,etal.carotidintima-mediathicknessandplaquecharacteristicsasariskfactorforstrokeinjapaneseelderlymen.stroke,2004,35:2788~2794.8pierre-jeant,julienl,ericv,etal.carotidintima-mediathickness,plaques,andframinghamriskscoreasindependentdeterminantsofstrokerisk.stroke,2005,36:1741~1745.9s,michaele,mariad,etal.carotidplaquearea:atoolfortargetingandevaluatingvascularpreventivetharopy.stroke,2002,33:2916~2922.10lernfeltb,forsbergm,blomstrandc,etal.cerebralatherosclerosisaspredictorofstrokeandmortalityinrepresentativeelderlypopulation.stroke,2002,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