膽囊腺肌瘤病的診斷及治療

膽囊腺肌瘤病診療及治療

(gallbladderadenomyomatosisGBA)

于1960年由Jutras等提出，當(dāng)前遍采取。過(guò)去名稱(chēng)很多：腺瘤、腺肌病、腺肌增生癥、囊腺瘤、囊性膽囊炎、腺性增生性膽囊炎、膽囊憩室性瘤、膽囊炎囊腫等。國(guó)內(nèi)多稱(chēng)腺肌增生癥，國(guó)外多采取腺肌瘤病。膽囊腺肌瘤病的診斷及治療第1頁(yè)定義該病是一個(gè)取得性良性變??；既非炎癥、也非腫瘤增生性病變。以表面上皮廣泛延伸至增厚膽囊肌層，經(jīng)常達(dá)漿膜層為特征；腺上皮形成腺管長(zhǎng)入肌層，有時(shí)位置能夠深達(dá)膽囊漿膜層，腺管周?chē)w維組織、平滑肌組織不一樣程度增生。腺上皮及間葉組織成份均無(wú)異型性。膽囊腺肌瘤病的診斷及治療第2頁(yè)特征性改變膽囊內(nèi)壓力長(zhǎng)時(shí)間異常升高，引發(fā)膽囊壁退變及增生，以及增生黏膜突入肌層(類(lèi)似形成結(jié)腸憩室)，從而形成膽囊壁內(nèi)憩室或羅一阿竇(Rokitansky—Aschoffsinuses，RAS。肌層此深入增生變厚。膽囊腺肌瘤病的診斷及治療第3頁(yè)膽囊腺肌瘤病

病理示意圖，可見(jiàn)膽囊粘膜和肌層增厚伴羅－阿氏竇擴(kuò)大膽囊腺肌瘤病的診斷及治療第4頁(yè)病因GBA病因不明。相關(guān)危險(xiǎn)原因包含：①感染與結(jié)石。②膽囊膽管發(fā)育異常。③膽囊動(dòng)力障礙與膽囊內(nèi)壓力過(guò)高。膽囊腺肌瘤病的診斷及治療第5頁(yè)流行病學(xué)流行病學(xué)：GBA并非少見(jiàn)。在切除膽囊標(biāo)本中占2．8％～5％。報(bào)道發(fā)病率存在較大差異，可能與研究方法、地域差異、樣本組成以及各地對(duì)此病影像學(xué)表現(xiàn)及診療標(biāo)準(zhǔn)不一相關(guān)。膽囊腺肌瘤病的診斷及治療第6頁(yè)病理分型Ootani病理分型：分為3型：①?gòu)浡?diffusetype)，病變累及整個(gè)膽囊。②節(jié)段型(annulartype)，為發(fā)生于膽囊體或體頸交界部環(huán)狀管壁增厚及狹窄，膽囊有時(shí)被分隔成2個(gè)相連較小腔室。③基底型或底部型(fundaltype)，最常見(jiàn)，為發(fā)生在膽囊底部不足隆起或硬結(jié)，病變中心常形成臍樣凹陷。膽囊腺肌瘤病的診斷及治療第7頁(yè)病理

圖2

膽囊腺肌增生癥病理圖像鏡下所見(jiàn)：羅-阿氏竇（中空箭頭），少許碎屑或膽汁（填充箭頭）

膽囊腺肌瘤病的診斷及治療第8頁(yè)病理分型

圖3膽囊腺肌增生癥分型示意圖（四型）

膽囊腺肌瘤病的診斷及治療第9頁(yè)分型

圖4膽囊腺肌增生癥分型示意圖（三型）從左到右分別為：節(jié)段型、基底局限型、彌漫型膽囊腺肌瘤病的診斷及治療第10頁(yè)臨床表現(xiàn)無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，早期多無(wú)癥狀，往往因右上腹不適首診，大多合并膽囊炎，膽囊結(jié)石，亦可與膽囊癌共存。類(lèi)似慢性膽囊炎、膽石癥，表現(xiàn)為不一樣程度中上腹及右上腹疼痛不適（97.3%）。伴肩背部放射痛或惡心、嘔吐（71.6%）；上腹部及中上腹部有不一樣程度壓痛（70%）；膽囊腺肌瘤病的診斷及治療第11頁(yè)診療主要靠影像學(xué)診療．羅-阿氏竇對(duì)于診療有必定價(jià)值，羅-阿氏竇顯示取決于2個(gè)原因：①羅-阿氏竇足夠大，②與膽囊相通。膽囊腺肌瘤病的診斷及治療第12頁(yè)以B超為首選。文件報(bào)道B超檢出率為92．7％．特異性為94．8％，假陽(yáng)性率為5．2％。準(zhǔn)確性顯著高于CT。膽囊腺肌瘤病的診斷及治療第13頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)?zāi)懩以煊翱诜夥?2h后攝片。在20世紀(jì)60年代到70年代，曾是檢驗(yàn)GBA主要伎倆，而RAS顯影則是確定性診療主要依據(jù)。因?yàn)橛绊慠AS顯影原因較多，故該法診療GBA假陰性率較高。膽囊腺肌瘤病的診斷及治療第14頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)腹部B超檢驗(yàn)（首選），3型各具特征：①?gòu)浡停懩冶谄毡樵龊窈?。②?jié)段型，膽囊壁局部增厚并不足狹窄，似雙腔膽囊。③基底型，最常見(jiàn)，且可見(jiàn)經(jīng)典Rokitansky—Aschoff竇，竇寬基底，中心可見(jiàn)小圓形透聲暗點(diǎn)。竇內(nèi)常有膽固醇結(jié)晶或微小結(jié)石積聚，展現(xiàn)斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲灶伴“彗星尾征”。膽囊腺肌瘤病的診斷及治療第15頁(yè)圖7

膽囊腺肌增生癥經(jīng)腹超聲聲像圖增厚膽囊壁內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，后伴彗星尾征膽囊腺肌瘤病的診斷及治療第16頁(yè)膽囊腺肌瘤病的診斷及治療第17頁(yè)膽囊腺肌增生癥超聲及病理圖像超聲圖像可見(jiàn)彗星尾征（箭頭所表示）；大致標(biāo)本可見(jiàn)羅－阿氏竇（箭頭所表示）膽囊腺肌瘤病的診斷及治療第18頁(yè)圖9A：40歲，女性，增厚膽囊壁和彗星尾征（→），壁內(nèi)小囊性回聲，依據(jù)上述征象診療準(zhǔn)確性可劃分為第4級(jí)。圖9B：37歲，女性。但因?yàn)槟懩殷w部結(jié)節(jié)，箭頭所表示羅－阿氏竇在圖像上顯示不清，超聲診療準(zhǔn)確性為3級(jí)，術(shù)后病理證實(shí)為膽囊腺肌增生癥。

膽囊腺肌瘤病的診斷及治療第19頁(yè)圖12

膽囊腺肌增生癥經(jīng)十二指腸和胃腔內(nèi)鏡超聲圖像，箭頭所表示為多個(gè)小囊膽囊腺肌瘤病的診斷及治療第20頁(yè)圖13膽囊腺肌增生癥經(jīng)十二指腸和胃腔內(nèi)鏡超聲圖像膽囊壁肌層增厚，箭頭所表示為多個(gè)小囊膽囊腺肌瘤病的診斷及治療第21頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)CT掃描Rokitansky—Aschoff竇顯影是診療本病主要依據(jù)。平掃：主要表現(xiàn)為膽囊增大，囊壁彌漫或不足增厚且不均勻。因?yàn)槭懿糠秩莘e效應(yīng)影響，深入膽囊壁內(nèi)多個(gè)與膽囊腔相通小憩室平掃CT多不能顯示，易與膽囊癌相混同。增強(qiáng)：動(dòng)脈期(20～40s)，病變區(qū)黏膜及部分黏膜下顯著強(qiáng)化。在門(mén)脈期(60-100s）和延遲期(120s以上)，強(qiáng)化沿黏膜面向漿膜面擴(kuò)展，全層均勻或不均勻顯著強(qiáng)化；這種強(qiáng)化模式在其它膽囊疾病中少見(jiàn)，反應(yīng)了膽囊黏膜和肌層增生、肥大病理。膽囊腺肌瘤病的診斷及治療第22頁(yè)圖16膽囊腺肌增生癥CT造影圖像圖16A：門(mén)脈期圖像，病變區(qū)強(qiáng)化擴(kuò)展（長(zhǎng)箭頭）、部分達(dá)漿膜下（短箭頭）圖16B：延遲期掃描，病變區(qū)延遲強(qiáng)化(長(zhǎng)箭頭),肝膽交界清楚膽囊腺肌瘤病的診斷及治療第23頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)CT掃描本病與膽囊癌CT判別①不均勻增強(qiáng)團(tuán)塊狀損害或膽囊壁增厚>1cm且伴有病灶擴(kuò)散或受侵襲可確診為膽囊癌。②壁厚>1cm不伴有擴(kuò)散或受侵襲為膽囊癌可能。③壁厚≤1cm不伴有擴(kuò)散或受侵襲，同時(shí)未見(jiàn)到鈣化或Rokitans-Aschoff竇為疑似膽囊癌病例。④可見(jiàn)增厚膽內(nèi)鈣化或Rokitansky—Aschoff竇為膽囊腺肌瘤病可能。⑤見(jiàn)顯著鈣化或Rokitansky—Aschoff確診膽囊腺肌瘤病。膽囊腺肌瘤病的診斷及治療第24頁(yè)膽囊腺肌瘤病的診斷及治療第25頁(yè)膽囊腺肌瘤病的診斷及治療第26頁(yè)膽囊腺肌瘤病的診斷及治療第27頁(yè)相關(guān)惡變問(wèn)題以前認(rèn)為膽囊腺肌瘤病無(wú)惡變可能。但新近日本和歐洲報(bào)道持不一樣看法1986年報(bào)道第1例發(fā)生腺肌瘤惡變腺癌，實(shí)際上是在兩羅-阿氏竇之間肌層中發(fā)生腫瘤。近年來(lái)國(guó)內(nèi)也有癌變報(bào)道，還有學(xué)者提出節(jié)段型膽囊腺肌病約5％有惡變可能。膽囊腺肌瘤病的診斷及治療第28頁(yè)當(dāng)前觀點(diǎn)國(guó)內(nèi)黃志強(qiáng)認(rèn)為本病雖屬良生病變，但對(duì)于已確診為該病，因常合并膽囊慢性炎癥、結(jié)石及膽囊體狹窄，臨床癥狀顯著，尤其是在病變處可能發(fā)生惡性變，故一經(jīng)診療應(yīng)手術(shù)切除膽囊。國(guó)外認(rèn)為個(gè)別腺肌瘤病可能是癌前期。膽囊腺肌瘤病的診