一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析

一例多重耐藥銅綠假單胞菌病例分析白雙一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析1/38目錄病例介紹01診療過程02分析與討論03一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析2/381病例介紹一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析3/38病例介紹基本信息：

患者，男，86歲，體重52kg，身高171cm主訴：

發(fā)燒1天現(xiàn)病史：

于1天前無(wú)顯著誘因出現(xiàn)發(fā)燒，體溫最高38.5℃，不伴發(fā)冷、寒戰(zhàn)，伴咳嗽，無(wú)咳痰，無(wú)流涕，無(wú)腹瀉，無(wú)尿頻、尿急，口服“頭孢呋辛，鹽酸氨溴索”等藥品治療，體溫可降至正常，今晨起再次出現(xiàn)發(fā)燒，為行深入診治收入呼吸科。一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析4/38病例介紹既往史：

高血壓病史20余年，平日口服“阿司匹林腸溶片、單硝酸異山梨酯片、酒石酸美托洛爾片”治療，腦梗塞、老年癡呆病史10余年，現(xiàn)不能言語(yǔ)、飲水嗆咳、四肢肌張力增高；前列腺增生病史10余年，現(xiàn)口服“坦索羅辛緩釋膠囊、非那雄胺”治療，1年前因皮膚皰疹長(zhǎng)久口服“醋酸潑尼松片”5mgQD；前因“闌尾炎”行闌尾切除術(shù)。家族史：

家族組員中無(wú)類似疾病、傳染性疾病及同類疾病可記述食物藥品過敏史：

海鮮一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析5/38病例介紹入院查體：

T37.5℃，P86次/分，R20次/分，Bp113/60mmHg

神志含糊，查體不合作，聽診雙肺呼吸音清，兩肺底未聞及干濕性啰音。心率86次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌擔(dān)心，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫。雙上肢緊貼胸部，四肢肌力查體不配合，肌張力增高，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性。

一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析6/38病例介紹入院診療：

1肺部感染2高血壓2級(jí)很高危3冠心病4陳舊性腦梗塞5阿爾茲海默癥6前列腺增生一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析7/38試驗(yàn)室檢驗(yàn)

時(shí)間檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果5.09血常規(guī)WBC5.46*109/LNE%52.8%LY%35.5%RBC3.37*1012/L↓血紅蛋白110g/L↓5.09、17凝血常規(guī)抗凝血酶73%↓余正常5.09生化全項(xiàng)U-CRP6.6mg/L↑肌酸激酶269U/L↓白蛋白31.9g/L↓Na123mmol/L↓

5.11細(xì)菌內(nèi)毒素＜0.025EU/mlG試驗(yàn)＜27.3陰性5.9、12、15尿常規(guī)潛血5.11血沉16mm/h5.11電解質(zhì)Na126mmol/L↓Ca2.10mmol/L↓5.11PCT＜0.1ng/ml一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析8/38試驗(yàn)室檢驗(yàn)

時(shí)間檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果5.15

普通細(xì)菌、真菌、結(jié)核菌涂片陰性5.14、5.15、5.18痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌品名敏感度品名敏感度品名敏感度阿米卡星S氨曲南R氨芐西林R氨芐西林/舒巴坦R復(fù)方新諾明R環(huán)丙沙星R美羅培南R慶大霉素S頭孢曲松R頭孢他啶R頭孢替坦R頭孢呋辛鈉R頭孢呋辛酯R頭孢吡肟I頭孢唑啉R妥布霉素S亞胺培南R左氧氟沙星R呋喃妥因R哌拉西林I哌拉西林/他唑巴坦I藥敏：多重耐藥銅綠假單胞菌一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析9/38影像學(xué)檢驗(yàn)時(shí)間檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果5.09胸片右肺斑片狀高密度影，可疑胸膜病變。5.09肺CT兩肺輕度肺氣腫，左右肺下葉支氣管炎，左肺及右肺中下葉散在小片炎癥。一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析10/38主要治療藥品給藥時(shí)間藥品/劑量溶媒/劑量給藥方式/頻次5.09-5.13注射用頭孢孟多酯鈉1.5g0.9%NS100mlivtid5.14-注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g0.9%NS

100mlivtid一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析11/38其它治療藥品給藥時(shí)間藥品/劑量溶媒/劑量給藥方式/頻次5.09-鹽酸氨溴索注射液45mg0.9%NS50mlivbid注射用奧拉西坦4g5%GS250mlivqd脾多肽注射液6ml5%GS250mlivqd小牛血清去蛋白注射液0.8g5%GS250mlivqd阿司匹林腸溶片100mgpoqd酒石酸美托洛爾片12.5mgpobid單硝酸異山梨酯片20mgpobid非那雄胺片5mgpoqd醋酸潑尼松片5mgpoqd一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析12/38其它治療藥品給藥時(shí)間藥品/劑量溶媒/劑量給藥方式/頻次5.12-注射用紅花黃色素0.15g0.9%NS250mlivqd5.13-丁苯酞氯化鈉注射液25mgivbid5.19-異甘草酸鎂注射液100mg10%GS250mlivqd胰島素注射液6IU鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊0.2mgpoqd一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析13/382診療過程一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析14/38診療過程5月9日（入院第2天）患者神志不清，呼之不應(yīng)，仍有發(fā)燒、咳嗽，咳痰困難。查體，未聞及干濕性啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。生化全項(xiàng)：U-CRP6.6mg/L，胸片：右肺斑片狀高密度影，可疑胸膜病變，提議CT深入檢驗(yàn)。治療暫給予頭孢孟多抗感染，鹽酸氨溴索化痰，奧拉西坦?fàn)I養(yǎng)神經(jīng)及抗血小板聚集、擴(kuò)冠等綜合治療。一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析15/38診療過程5月12日（入院第5天）患者神志較前無(wú)改變，仍有咳嗽、咳痰，痰粘，咳痰困難。查體：T37.3℃P72次/分R20次/分BP102/58mmHg未聞及干濕性啰音。電解質(zhì)未見異常，紅細(xì)胞沉降率測(cè)定：16mm/h，甲功游離五項(xiàng)未見異常，細(xì)菌內(nèi)毒素測(cè)定：﹤0.025EU/ml，G試驗(yàn)陰性，治療暫同前。一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析16/38診療過程5月14日（入院第7天）患者神志較前無(wú)改變，昨日體溫最高達(dá)37.9℃，給予物理降溫后體溫可下降，仍有咳嗽、咳痰困難。查體：T37.5℃P86次/分R20次/分BP126/68mmHg。痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果提醒：多重耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）。依據(jù)藥敏結(jié)果，停用頭孢孟多，暫選取哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療。一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析17/38診療過程5月19日（入院第12天）患者神志較前有所好轉(zhuǎn)，呼之可睜眼，無(wú)發(fā)燒，咳嗽、咳痰較前減輕。查體：T36.8℃P78次/分R20次/分BP125/72mmHg，可聞及少許干濕性啰音。凝血常規(guī)五項(xiàng)未見異常，生化全項(xiàng)示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，考慮為肝功效損害，給與加用異甘草酸鎂保肝治療，余治療可同前。一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析18/38體溫表一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析19/383分析與討論一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析20/38分析與討論多重耐藥銅綠假單胞菌應(yīng)對(duì)策略01該患者使用抗菌藥品是否合理02藥學(xué)監(jiān)護(hù)關(guān)鍵點(diǎn)03一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析21/38分析與討論

長(zhǎng)久使用抗生素人體正常菌群之一

銅綠假單胞菌（PA）以下情況易發(fā)生感染：老年免疫缺點(diǎn)幼齡腫瘤體質(zhì)衰弱燒傷在正常人體皮膚、鼻咽腔、外耳道、腸道等定植一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析22/38分析與討論

PA是臨床最常見MDR和PDR致病菌之一關(guān)于MDR、XDR、PDR

MDR：多重耐藥，是指細(xì)菌對(duì)于常見抗菌藥品中3類或3類以上藥品耐藥；

XDR：廣泛耐藥，是指細(xì)菌僅對(duì)1~2種抗菌藥品敏感（通常指黏菌素和替加環(huán)素）；

PDR：全耐藥，是指對(duì)當(dāng)前全部臨床應(yīng)用有代表性各類抗菌藥品均耐藥菌株。

一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析23/38PA耐藥機(jī)制產(chǎn)生滅活酶

β-內(nèi)酰胺酶（AmpC、ESBL、MBL等）

氨基糖苷類修飾酶

氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶

主動(dòng)外排系統(tǒng)過渡表示膜通透性下降

膜孔蛋白丟失或表示下降

拓?fù)洚悩?gòu)酶突變（氟喹諾酮類）靶位改變

16s核糖體RNA甲基酶（氨基糖苷類）

細(xì)菌生物被膜形成其它耐藥機(jī)制整合子，MDR快速發(fā)展主要原因一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析24/38分析與討論

呼吸道感染臨床迄今仍難以處理問題

怎樣區(qū)分自呼吸道標(biāo)本（痰、咽拭子、氣管吸引標(biāo)本、保護(hù)性毛刷采集標(biāo)本及BALF等）分離到PA是定植菌還是感染菌

一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析25/38免疫功效低下皮膚黏膜屏障發(fā)生破壞慢性結(jié)構(gòu)性肺病長(zhǎng)久住院，尤其是ICU長(zhǎng)久使用抗生素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素危險(xiǎn)原因定植or感染√胃管√醋酸潑尼松片5mg√老年，腦梗史××？一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析26/38咳嗽、咳痰發(fā)燒呼吸困難影像學(xué)檢驗(yàn)炎性標(biāo)志物臨床表現(xiàn)吸入性感染定植or感染√37.9℃√痰粘，咳痰困難√？飲水嗆咳WBC5.46內(nèi)毒素<0.025U-CRP19.8↑PCT<0.1胸片：右肺斑片狀高密度影CT:左右肺下葉支氣管炎，左肺及右肺中下葉散在小片炎癥一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析27/38分析與討論治療標(biāo)準(zhǔn)：選擇有抗PA活性抗菌藥品（通常需聯(lián)合治療）；依據(jù)PK/PD理論選擇正確給藥劑量和用藥方式；充分療程；消除危險(xiǎn)原因；重視抗感染外綜合治療?！坏Q定針對(duì)PA進(jìn)行治療后，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)評(píng)價(jià)療效，判定是否繼續(xù)原治療方案。

一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析28/38抗菌藥品（時(shí)間依賴）類別品名敏感度%劑量與療程單獨(dú)使用青霉素類哌拉西林/他唑巴坦68.44.5gtid10-14d可頭孢菌素類頭孢他啶74.02gtid10-14d可頭孢吡肟71.72gtid10-14d可頭孢哌酮舒巴坦62.53g（2:1）tid10-14d可頭孢哌酮49.62gtid10-14d可碳青霉烯類亞胺培南66.61gtid10-14d可美羅培南67.71gtid10-14d可其它氨曲南49.92gtid10-14d可，普通不單用磷霉素53.6300mg·kg-1·d-1

否一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析29/38抗菌藥品（濃度依賴）類別品名敏感度%劑量與療程單獨(dú)使用氨基糖苷類阿米卡星82.315mg·kg-1·d-11-2周聯(lián)合慶大霉素71.37mg·kg-1·d-11-2周聯(lián)合喹諾酮類左氧氟沙星72.50.5-0.75gqd10-14d可環(huán)丙沙星75.20.4gqd10-14d可多黏菌素多黏菌素B99200-400萬(wàn)U/d1-2周可一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析30/38分析與討論抗菌藥品合理使用

對(duì)于非MDR-PA輕癥患者，可單藥治療對(duì)于非MDR-PA重癥患者或耐藥PA感染者應(yīng)采取聯(lián)合治療（協(xié)同、降低病死率）聯(lián)適用藥(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包含：抗PAβ-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類抗PAβ-內(nèi)酰胺類+抗PA喹諾酮類抗PA喹諾酮類+氨基糖苷類雙β-內(nèi)酰胺類（哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析31/38分析與討論品名敏感度品名敏感度品名敏感度阿米卡星S氨曲南R氨芐西林R氨芐西林/舒巴坦R復(fù)方新諾明R環(huán)丙沙星R美羅培南R慶大霉素S頭孢曲松R頭孢他啶R頭孢替坦R頭孢呋辛鈉R頭孢呋辛酯R頭孢吡肟I頭孢唑啉R妥布霉素S亞胺培南R左氧氟沙星R呋喃妥因R哌拉西林I哌拉西林/他唑巴坦I5-14多重耐藥銅綠假單胞菌一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析32/38

腎毒性

耳毒性分析與討論

氨基糖苷類不良反應(yīng)一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析33/38

合理

5.09-5.135.14-今注射用頭孢孟多酯鈉1.5g注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g分析與討論一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析34/38