瀉下劑醫(yī)學(xué)知識講座專家講座

第二章瀉下劑凡以瀉下藥為主組成，含有通導(dǎo)大便、排除胃腸積滯、蕩滌實(shí)熱，或攻逐水飲、寒積等作用，治療里實(shí)證方劑，統(tǒng)稱瀉下劑。本類方劑是依據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》“其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)”理論立法。屬于“八法”中“下法”。形成里實(shí)證病因不一，有因熱而結(jié)者，有因寒而結(jié)者，有因燥而結(jié)者，有因水而結(jié)者。人體體質(zhì)有虛實(shí)之異，故治法、用藥亦隨之而不一樣。因熱結(jié)者，宜寒下；因寒結(jié)者，宜溫下；因燥結(jié)者，宜潤下；因水結(jié)者，宜逐水；邪實(shí)而正虛者，又當(dāng)攻補(bǔ)兼施。因而瀉下劑對應(yīng)分為寒下、溫下、潤下、逐水和攻補(bǔ)兼施五類。瀉下劑醫(yī)學(xué)知識講座第1頁瀉下劑是為里實(shí)證而設(shè)，用于表證已解，里實(shí)已成之時(shí)。若表證未解，里實(shí)雖成，亦不可純用瀉下劑，以防表邪隨下法內(nèi)陷而變生他證，應(yīng)權(quán)衡表證與里實(shí)證之輕重緩急，或先解表后攻里，或表里雙解，方能切合病情。若兼瘀血、蟲積、痰濁，則宜配合活血祛瘀、驅(qū)蟲、化痰等法。對年老體弱、孕婦、產(chǎn)后或正值經(jīng)期、病后傷津或亡血者，均應(yīng)慎用或禁用。必要時(shí)宜配伍補(bǔ)益扶正之品，以其攻邪不忘扶正。瀉下劑大都易傷胃氣，使用時(shí)應(yīng)得效即止，慎勿過劑。同時(shí)，服藥期間應(yīng)注意調(diào)理飲食，少食或忌食油膩或不易消化食物，以免重傷胃氣。瀉下劑醫(yī)學(xué)知識講座第2頁第一節(jié)寒下寒下劑，適合用于里熱積滯實(shí)證。癥見大便秘結(jié)，腹部脹滿疼痛，甚或潮熱，苔黃厚，脈實(shí)等。慣用寒下藥如大黃、芒硝等為主組成方劑。因?yàn)閷?shí)熱積滯于腸胃，易致氣機(jī)升降阻滯，甚至造成氣滯血瘀，故常配伍行氣與活血祛瘀藥如厚樸、枳實(shí)、木香、桃仁、丹皮等。代表方如大承氣湯、大黃牡丹湯。瀉下劑醫(yī)學(xué)知識講座第3頁大承氣湯《傷寒論》【組成】大黃酒洗，四兩（12g）厚樸去皮，炙，半斤（24g）枳實(shí)炙，五枚（12g）芒硝三合（9g）

【使用方法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一二沸，分溫再服。得下，余勿服（當(dāng)代使用方法：水煎，先煎厚樸、枳實(shí)后下大黃，芒硝溶服）?！竟τ谩烤聼峤Y(jié)。【主治】1．陽明腑實(shí)證。大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，腕腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，甚或潮熱譫語，手足？——然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實(shí)。2．熱結(jié)旁流證。下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊，口舌干燥．脈滑實(shí)。3．里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂等。瀉下劑醫(yī)學(xué)知識講座第4頁【方解】方中大黃苦寒通降，瀉熱通便，蕩滌胃腸實(shí)熱積滯，是為君藥。芒硝咸寒潤降，瀉熱通便，軟堅(jiān)潤燥，以除燥堅(jiān)，用認(rèn)為臣。硝、黃配合，相須為用，瀉下熱結(jié)之功益峻。實(shí)熱內(nèi)阻，腑氣不行，故佐以厚樸下氣除滿、枳實(shí)施氣消痞，合而用之，既能消痞除滿，又使胃腸氣機(jī)通降下行以助瀉下通便。四藥相合，共奏峻下熱結(jié)之功。本方峻下熱結(jié)，承順胃氣之下行，故名“大承氣”。瀉下劑醫(yī)學(xué)知識講座第5頁大黃牡丹湯《金匱要略》【組成】大黃四兩（12g）牡丹一兩（3g）桃仁五十個(gè)（9g）冬瓜仁半升（30g）芒硝三合（9g）

【使用方法】以水六升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，再煎沸，頓服之（當(dāng)代使用方法：水煎服）。【功用】瀉熱破瘀，散結(jié)消腫?！局髦巍磕c癰初起，濕熱瘀滯證。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚則局部腫痞，或右足屈而不伸，伸則痛劇，小便自調(diào)，或時(shí)時(shí)發(fā)燒，自汗惡寒，舌苔薄膩而黃，脈滑數(shù)。瀉下劑醫(yī)學(xué)知識講座第6頁【方解】方中大黃苦寒攻下，瀉熱逐瘀，蕩滌腸中濕熱瘀結(jié)之毒；丹皮苦辛微寒，能清熱涼血，活血散瘀，兩藥適用，瀉熱破瘀，共為君藥。芒硝咸寒，瀉熱導(dǎo)滯，軟堅(jiān)散結(jié)，助大黃蕩滌實(shí)熱，使之速下；桃仁活血破瘀，合丹皮散瘀消腫，共為臣藥。冬瓜仁甘寒滑利，清腸利濕，引濕熱從小便而去，并能排膿消癰，為治內(nèi)癰要藥，是為佐藥。綜觀全方，合瀉下、清利、破瘀于一方，濕熱得清，瘀滯得散，腸腑得通，則癰消而痛止，為治濕熱瘀滯腸癰有效方劑。瀉下劑醫(yī)學(xué)知識講座第7頁大陷胸湯《傷寒論》

【組成】大黃去皮，六兩（10g）芒硝一升（10g）甘遂一錢七（1g）【使用方法】上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內(nèi)芒硝，煮一二沸，內(nèi)甘遂末，溫服一升。得快利，止后服（當(dāng)代使用方法：水煎，溶芒硝，沖甘遂末服）。【功用】瀉熱逐水?！局髦巍克疅峄ソY(jié)之結(jié)胸證。心下疼痛，拒按，按之硬，或從心下最少腹硬滿疼痛，手不可近。伴見短氣煩躁，大便秘結(jié)，舌上燥而渴，日晡小有潮熱，舌紅，苔黃膩或兼水滑，脈沉緊或沉遲有力。瀉下劑醫(yī)學(xué)知識講座第8頁【方解】方中甘遂善攻逐水飲，瀉熱破結(jié)，為君藥。大黃。芒硝蕩滌腸胃，瀉結(jié)泄熱，潤燥軟堅(jiān)，為臣佐之用。綜觀全方，瀉熱與逐水并施，使水熱之邪從大便而去，且藥簡量大，力專效宏，為瀉熱逐水之峻劑。瀉下劑醫(yī)學(xué)知識講座第9頁第二節(jié)溫下

溫下劑，適合用于里寒積滯實(shí)證。癥見大便秘結(jié)，院腹脹滿，腹痛喜溫，手足不溫，甚或厥冷，脈沉緊等。寒邪非溫不去，積滯非下不除，故慣用瀉下藥大黃、巴豆等與溫里藥附子、干姜、細(xì)辛等配伍，變寒下藥為溫下之用，以達(dá)溫散寒結(jié)、通下里實(shí)之功。若寒積兼有脾氣不足者，宜適當(dāng)配伍補(bǔ)氣之品如人參、甘草等。代表方如大黃附子湯、溫脾湯。瀉下劑醫(yī)學(xué)知識講座第10頁大黃附子湯《金醫(yī)要略》【組成】大黃三兩（9g）附子炮，三枚（12g）細(xì)辛二兩（3g）

【使用方法】以水五升，煮取二升，分溫三服。若強(qiáng)人煮取二升半，分溫三服。服后如人行四五里，進(jìn)一服（當(dāng)代使用方法：水煎服）。【功用】溫里散寒，通便止痛?！局髦巍亢e里實(shí)證。腹痛便秘，脅下偏痛，發(fā)燒，手足厥冷，舌苔白膩，脈弦緊。瀉下劑醫(yī)學(xué)知識講座第11頁【方解】本方意在溫下，故重用辛熱之附子，溫里散寒，上腹脅疼痛；以苦寒瀉下之大黃，瀉下通便．蕩滌積滯，共為君藥。細(xì)辛辛溫宣通，散寒止痛，助附子溫里散寒，是為臣藥。大黃性味雖屬苦寒，但配伍附子、細(xì)辛之辛散大熱之品，則寒性被制而瀉下之功猶存，為去性取用之法。三味協(xié)力，而成溫散寒凝、苦辛通降之劑，合成溫下之功。瀉下劑醫(yī)學(xué)知識講座第12頁溫脾湯《備急千金要方》【組成】大黃五兩（15g）當(dāng)歸干姜各三兩（各9g）附子人參芒硝甘草各二兩（各6g）【使用方法】上七味,以水七升，煮取三升，分服，一日三次（當(dāng)代使用方法：水煎服）【功用】攻下冷積，溫補(bǔ)脾陽?！局髦巍筷柼摵e證。腹痛便秘，臍下絞結(jié)，繞臍不止，手足不溫，苔白不渴，脈沉弦而遲。瀉下劑醫(yī)學(xué)知識講座第13頁【方解】方中附子配大黃為君，用附子之大辛大熱溫壯脾陽，解散寒凝，配大黃瀉下已成之冷積。芒硝潤腸軟堅(jiān)，助大黃瀉下攻積；干姜溫中助陽，助附子溫中散寒，均為臣藥。人參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，使下不傷正為佐。甘草既助人參益氣，又可調(diào)和諸藥為佐使。諸藥協(xié)力，使寒邪去，積滯行，脾陽復(fù)。綜觀本方，由溫補(bǔ)脾陽藥配伍寒下攻積藥組成，溫通、瀉下與補(bǔ)益三法兼?zhèn)?，寓溫補(bǔ)于攻下之中，含有溫陽以祛寒、攻下不傷正之特點(diǎn)。瀉下劑醫(yī)學(xué)知識講座第14頁第三節(jié)潤下潤下劑，適合用于腸燥津虧，大便秘結(jié)證。癥見大便干結(jié)，小便短赤，舌苔黃燥，脈滑實(shí)；或大便秘結(jié)，小便清長，面色青白，腰膝酸軟，手足不溫，舌淡苔白，脈遲。前者屬腸胃燥熱之“熱秘”，慣用潤下藥如麻子仁、杏仁、郁李仁之類，適當(dāng)配伍寒下藥如大黃、芒硝以及滋陰養(yǎng)血藥如白芍、當(dāng)歸等組成方劑。后者為腎氣虛弱之“虛秘”，慣用溫腎益精。養(yǎng)血潤腸藥如肉灰蓉、牛膝、當(dāng)歸之類為主，配伍升清降濁之品如升麻、枳殼、澤瀉等組成方劑。代表方如麻子仁丸、濟(jì)川煎。瀉下劑醫(yī)學(xué)知識講座第15頁麻子仁丸（脾約丸）《傷寒論》【組成】麻子仁二升（500g）芍藥半斤（250g）積實(shí)炙，半斤（250g）大黃去皮，一斤（500g）厚樸炙，去皮一尺（250g）杏仁去皮尖，熬，別作脂一升（250g）

【使用方法】上六味，蜜和丸，如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度（當(dāng)代使用方法：上藥為末，煉蜜為丸，每次9g，每日1~2次，溫開水送服。亦可按原方用量百分比酌減，改湯劑煎服）。【功用】潤腸泄熱，行氣通便?！局髦巍课改c燥熱，脾約便秘證。大便干結(jié)，小便頻數(shù)。瀉下劑醫(yī)學(xué)知識講座第16頁【方解】方中麻子仁性味甘平，質(zhì)潤多脂，功效潤腸通便，是為君藥。杏仁上肅肺氣，下潤大腸；白芍養(yǎng)血斂陰，緩急止痛為臣。大黃、枳實(shí)、厚樸即小承氣湯，以輕下熱結(jié)，除胃腸燥熱為佐。蜂蜜甘緩，既助麻子仁潤腸通便，又可緩解小承氣湯攻下之力，認(rèn)為佐使。綜觀本方，雖用小承氣以瀉下泄熱通便，而大黃、厚樸用量俱從輕減，更取質(zhì)潤多脂之麻仁、杏仁、芍藥、白蜜等，一則益陰增液以潤腸通便，使腑氣通，津液行，二則甘潤減緩小承氣攻下之力。本方含有下不傷正、潤而不膩、攻潤相合特點(diǎn)，以達(dá)潤腸、通便、緩下之功，使燥熱去，陰液復(fù)，而大便自調(diào)。瀉下劑醫(yī)學(xué)知識講座第17頁濟(jì)川煎《景岳全書》【組成】當(dāng)歸三至五錢（9-15g）牛膝二錢（6g）肉蓯蓉酒洗去咸，二至三錢（6-9g）澤瀉一錢半（4.5g）升麻五分至七分或一錢（1.5-3g）枳殼一錢（3g）【使用方法】水一盅半，煎七分，食前服（當(dāng)代使用方法：水煎服）?！竟τ谩繙啬I益精，潤腸通便?！局髦巍磕I陽虛弱，精津不足證。大便秘結(jié)，小便清長，腰膝酸軟，頭目眩暈，舌淡苔白，脈沉遲。瀉下劑醫(yī)學(xué)知識講座第18頁【方解】方中肉蓯蓉味甘咸性溫，功效溫腎益精，暖腰潤腸，為君藥。當(dāng)歸補(bǔ)血潤燥，潤腸通便；牛膝補(bǔ)益肝腎，壯腰膝，性善下行，共為臣藥。枳殼下氣寬腸而助通便；澤瀉滲利小便而泄腎濁；妙用升麻以升清陽，清陽升則濁陰自降，相反相成，以助通便之效，以上為佐藥。諸藥適用，既可溫腎益精治之本，又能潤腸通便以治標(biāo)。用藥靈巧，補(bǔ)中有瀉，降中有升，含有“寓通于補(bǔ)之中、寄降于升之內(nèi)”配伍特點(diǎn)。瀉下劑醫(yī)學(xué)知識講座第19頁第四節(jié)逐水逐水劑，適合用于水飲壅盛于里實(shí)證。常見胸脅引痛或水腫腹脹，二便不利，脈實(shí)有力證。此時(shí)非普通淡滲利濕治法所能勝任，只宜峻下逐水，使體內(nèi)積水經(jīng)過大小便排出，以達(dá)消除積水腫脹之目標(biāo)，慣用大戟、芫花、甘遂、牽牛子等峻下逐水藥為主組成方劑。所以類藥品藥力峻猛，有一定毒性，故常須配伍養(yǎng)胃扶正之品如大棗等。代表方如十棗湯。瀉下劑醫(yī)學(xué)知識講座第20頁十棗湯《傷寒論》【組成】芫花熬甘遂大戟各等分

【使用方法】三味等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合去滓，內(nèi)藥末。強(qiáng)人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養(yǎng)（當(dāng)代使用方法：上3味等分為末，或裝人膠囊，每服0.5－1g，每日1次，以大棗10枚煎湯送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自養(yǎng)）。【功用】攻遂水飲。【主治】1.懸飲?？韧傩孛{引痛，心下痞硬脹滿，干嘔短氣，頭痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脈沉弦。2.水腫。一身悉腫，尤以身半以下為重，腹脹喘滿，二便不利。瀉下劑醫(yī)學(xué)知識講座第21頁【方解】方中甘遂善行經(jīng)隧水濕，是為君藥。大戟善泄臟腑水濕，芫花善消胸脅伏飲痰癖，均為臣藥。三藥峻烈，各有專攻，合而用之，則經(jīng)隧臟腑胸脅積水皆能攻逐，且逐水之力愈著。然三藥峻猛有毒，易傷正氣，故以大棗十枚為佐，煎湯送服。寓意有三：緩解諸藥毒性；益氣護(hù)胃，降低藥后反應(yīng)；培土制水，邪正兼顧。瀉下劑醫(yī)學(xué)知識講座第22頁第五節(jié)攻補(bǔ)兼施攻補(bǔ)兼施劑，適合用于里實(shí)正虛之大便秘結(jié)證。常以腕腹脹滿，大便秘結(jié)兼氣血陰津不足為主要表現(xiàn)。若不攻則里實(shí)不去，只下則正氣更傷；不補(bǔ)則正虛難復(fù)，純補(bǔ)則里實(shí)愈堅(jiān)。故有攻補(bǔ)兼施，邪正兼顧，方可兩全。慣用大黃、芒硝等攻下藥與人參、當(dāng)歸、生地、玄參、麥冬等補(bǔ)益藥配伍組成方劑。代表方如黃龍湯。瀉下劑醫(yī)學(xué)知識講座第23頁黃龍湯《傷寒六書》【組成】大黃（9g）芒硝（12g）枳實(shí)（6g）厚樸（3g）當(dāng)歸（9g）人參（6g）甘草（3g）（原書未注用量）【使用方法】水二盅，姜三片，棗二枚，煎之后，再入桔梗煎一沸，熱服為度（當(dāng)代使用方法：上藥加桔梗3g、生姜3片、大棗2枚水煎，芒硝溶服）?！竟τ谩抗ハ峦ū?，補(bǔ)氣養(yǎng)血?！局髦巍筷柮鞲瓕?shí)，氣血不足證。自利清水，色純青，或大便秘結(jié)，腕腹脹滿，腹痛拒按，