血栓和止血臨床應(yīng)用專家講座

血栓與止血血栓和止血臨床應(yīng)用第1頁二、血管壁檢測

（一）毛細(xì)血管抵抗力試驗【原理】毛細(xì)血管抵抗力試驗（capillaryresistancetest，CRT）又稱毛細(xì)血管脆性試驗或束臂試驗。CRP是在手臂局部加壓，使靜脈血流受阻，給毛細(xì)血管以負(fù)荷，檢驗一定范圍內(nèi)新出現(xiàn)出血點數(shù)目來預(yù)計血管壁完整性及其脆性。血管壁完整性和脆性與其結(jié)構(gòu)和功效、血小板量和質(zhì)以及血漿vWF等原因相關(guān)。假如上述原因有缺點，血管壁脆性和通透性增加，新出血點則增多。血栓和止血臨床應(yīng)用第2頁血栓和止血臨床應(yīng)用第3頁Testsofthrombusandhaemostasis血栓和止血檢驗CRT(capillaryresistancetest)血栓和止血臨床應(yīng)用第4頁（一）CRT試驗【參考值】5cm直徑圓圈內(nèi)新出血點數(shù)目：男性小于5個；女性及兒童小于10個。【臨床意義】新出血點數(shù)目超出正常為陽性。見于：①血管壁結(jié)構(gòu)和（或）功效缺點，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥、過敏性紫癜、單純性紫癜及其它血管性紫癜；②血小板量和（或）質(zhì)異常，如原發(fā)性和繼發(fā)性血小板降低癥、血小板增多癥、先天性（遺傳性）和取得性血小板功效缺點癥；③血管性血友病血栓和止血臨床應(yīng)用第5頁（二）出血時間測定（BT）【原理】在一定條件下，將皮膚毛細(xì)血管刺破后，血液自然流出到自然停頓所需時間【參考值】出血時間測定器法：6.9±2.1min，超出9min為異常，當(dāng)前推薦用此法作為BT檢測方法。【臨床意義】BT延長見于：①血小板顯著降低，如原發(fā)性或繼發(fā)性血小板降低性紫癜；②血小板功效異常，如血小板無力癥和巨大血小板綜合征；③嚴(yán)重缺乏血漿一些凝血因子，如vWD、DIC；④血管異常，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥；⑤藥品干擾，如服用乙酰水楊酸，雙嘧達(dá)莫（潘生?。┑取Ｑê椭寡R床應(yīng)用第6頁血栓和止血臨床應(yīng)用第7頁血栓和止血臨床應(yīng)用第8頁血管壁診療試驗1.血管性血友病因子抗原和活性2.血漿6-酮-前列腺素F13.血漿血栓調(diào)整蛋白抗原測定4.血漿內(nèi)皮素-1測定。血栓和止血臨床應(yīng)用第9頁1.血管性血友病因子抗原（VWF：Ag)血栓和止血臨床應(yīng)用第10頁2.血管性血友病因子活性血栓和止血臨床應(yīng)用第11頁3.血漿6-酮-前列腺素F1

血栓和止血臨床應(yīng)用第12頁4.血漿血栓調(diào)整蛋白抗原測定

血栓和止血臨床應(yīng)用第13頁三、血小板檢測

（一）血小板計數(shù)【原理】當(dāng)前多用自動化血細(xì)胞分析儀檢測。【參考值】（100-300）×109/L?！九R床意義】1、血小板降低PC低于100×109/L稱為血小板降低。經(jīng)起血小板降低原因有①血小板生成障礙：見于再生障礙性貧血。②血小板破壞東消耗增多：見于原發(fā)性血小板降低性紫癜（ITP）。③血小板分布異常：如脾腫大。2、血小板增多：血小板數(shù)超出400×109/L稱為血小板增多。①原發(fā)性增多：見于骨髓增生性疾病，如慢性粒細(xì)胞白血病。②反應(yīng)性增多：見于急性感染。血栓和止血臨床應(yīng)用第14頁血小板降低性紫癜患者皮膚表面淤癍血栓和止血臨床應(yīng)用第15頁二、其它血小板檢測試驗血小板相關(guān)免疫球蛋白測定血小板黏附試驗血小板聚集試驗血小板相關(guān)因子檢測血栓和止血臨床應(yīng)用第16頁

血小板相關(guān)免疫球蛋白測定

血栓和止血臨床應(yīng)用第17頁血小板黏附試驗

血栓和止血臨床應(yīng)用第18頁血小板聚集試驗

血栓和止血臨床應(yīng)用第19頁血小板相關(guān)因子檢測

血栓和止血臨床應(yīng)用第20頁血栓和止血臨床應(yīng)用第21頁四、凝血因子檢測

（一）凝血時間測定（CT）【原理】凝血時間（clottingtime，CT）測定即是將靜脈血液放入玻璃試管中，觀察自采血開始至血液凝固所需時間。本試驗是反應(yīng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)各凝血因子總凝血狀態(tài)篩選試驗?！緟⒖贾怠科胀ㄔ嚬芊?-12min，當(dāng)前少和，基本上已被APTT取代?！九R床意義】1、CT延長見于①Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ顯著降低，如A、B型血友病、因子Ⅺ缺乏癥；②凝血酶原重度降低，如嚴(yán)重肝損傷等；③纖維蛋白原嚴(yán)重降低；④應(yīng)用肝素、口服抗凝藥時；⑤纖溶亢進(jìn)使纖維蛋白原降解增加時；⑥循環(huán)抗凝物質(zhì)增加。2、CT縮短見于高凝狀態(tài)。血栓和止血臨床應(yīng)用第22頁血栓和止血臨床應(yīng)用第23頁凝血酶原時間（PT）原理：將抗凝血漿加入組織因子和Ca2+,觀察其凝固時間。參考值：11～13秒血栓和止血臨床應(yīng)用第24頁11-13血栓和止血臨床應(yīng)用第25頁血栓和止血臨床應(yīng)用第26頁血栓和止血臨床應(yīng)用第27頁世界衛(wèi)生組織將人腦凝血活酶標(biāo)準(zhǔn)品作為制備不一樣起源凝血活酶參考物，ISI表示標(biāo)準(zhǔn)品與每一批凝血活酶PT校正曲線斜率，越小試劑越敏感國際敏感指數(shù)ISI血栓和止血臨床應(yīng)用第28頁凝血酶原時間（PT）臨床意義：延長見于：凝血因子缺乏：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏，維生素K缺乏，纖溶亢進(jìn)，口服抗凝劑，異常Ⅱ增加等?？s短見于：高凝狀態(tài)如DIC高凝期，心肌梗死等。血栓和止血臨床應(yīng)用第29頁活化部分凝血活酶時間(APTT）原理：取抗凝血漿，用激活劑激活Ⅻ因子，加入磷脂和Ca2+,觀察其凝固時間。參考值：31～43秒血栓和止血臨床應(yīng)用第30頁血栓和止血臨床應(yīng)用第31頁活化部分凝血活酶時間(APTT）臨床意義：延長見于內(nèi)源性凝血路徑各因子缺乏，另外也是監(jiān)測肝素和診療狼瘡抗凝物慣用試驗?？s短見于血栓性疾病和血栓前狀態(tài)。血栓和止血臨床應(yīng)用第32頁血栓和止血臨床應(yīng)用第33頁纖維蛋白原測定參考值：2～4g/L.臨床意義：1.增高：炎癥。心血管疾病。糖尿病。惡性腫瘤。2.減低：肝臟疾病。DIC。遺傳性異常纖維蛋白原血癥。遺傳性無纖維蛋白原血癥。血栓和止血臨床應(yīng)用第34頁單個凝血因子測定方法免疫學(xué)法：抗原、抗體反應(yīng)凝固法：使用乏因子血漿，觀察待測血漿所含因子活性相當(dāng)于正常人活性百分比血栓和止血臨床應(yīng)用第35頁凝固法測定單個因子活性原理血栓和止血臨床應(yīng)用第36頁生理性和病理性抗凝物測定AT-Ⅲ測定：活性、含量原理：血栓和止血臨床應(yīng)用第37頁臨床意義：增高：血友病、白血病和AA等急性出血期及口服抗凝藥品治療。降低：各種先天性及取得性AT-Ⅲ缺乏癥，血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC和肝臟病等。血栓和止血臨床應(yīng)用第38頁生理性和病理性抗凝物測定PC測定：活性及含量測定臨床意義：降低：先天性及取得性PC缺乏癥，后者見于DIC、肝病、手術(shù)后、口服抗凝劑、急性呼吸窘迫綜合征等。血栓和止血臨床應(yīng)用第39頁五、纖溶活性檢測

（一）血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗【原理】血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗（plasmaprotamineparacoagulationtest，3P試驗）：FDP結(jié)合可溶性纖維蛋白單體，使之不凝固。魚精蛋白可使之解離釋放出纖維蛋白單體，后者自行聚合為可見纖維狀物，為陽性【參考結(jié)果】陰性血栓和止血臨床應(yīng)用第40頁

血栓和止血臨床應(yīng)用第41頁3P試驗【臨床意義】1、陽性見于DIC早、中期，但在惡性腫瘤、上消化道出血、外科大手術(shù)后、敗血癥、腎小球疾病、人工流產(chǎn)、分娩等也可出現(xiàn)假陽性。2、陰性見于正常人、晚期DIC和原發(fā)性纖溶癥，也有假陰性。血栓和止血臨床應(yīng)用第42頁五、纖溶活性檢測

（二）血漿凝血酶時間（TT）測定【原理】受檢血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶后，在凝血酶作用下，纖維蛋白原變成纖維蛋白，使血漿凝固所需時間【參考結(jié)果】16-18s血栓和止血臨床應(yīng)用第43頁（TT）測定

臨床意義：延長見于低（無）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥；血中FDP增高（如DIC）；血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在。血栓和止血臨床應(yīng)用第44頁纖溶活性檢測血漿D-二聚體（D-dimer,DD）測定血栓和止血臨床應(yīng)用第45頁血栓和止血臨床應(yīng)用第46頁D-D二聚體臨床意義D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物。其生成或增高反應(yīng)了凝血和纖溶系統(tǒng)激活。臨床意義：1.伴隨D-D升高疾病有：DVT，DIC，心血管疾病，惡性腫瘤，手術(shù)，創(chuàng)傷后，溶栓治療后，腦血管疾病，嚴(yán)重感染，妊娠，先兆子癇，慢性肝病等。2.D-D檢測臨床應(yīng)用：繼發(fā)性纖溶陽性或升高。而原發(fā)性纖溶陰性或不升高。較FDP、3P試驗更敏感特異。血栓和止血臨床應(yīng)用第47頁血栓和止血臨床應(yīng)用第48頁檢測項目標(biāo)選擇和應(yīng)用血栓和止血臨床應(yīng)用第49頁一、檢測出血性疾病

一期止血缺點篩選試驗:BT,PLT二期止血缺點篩選試驗:PT,APTT纖溶過分所致出血篩選試驗:FDP,D-D

血栓和止血臨床應(yīng)用第50頁一期止血缺點BT及PLT都正常：正常人，單純血管壁通透性和脆性增加紫癜，如過敏性紫癜BT延長，PLT降低：多數(shù)因為血小板數(shù)量降低所致血小板降低性紫癜，如原發(fā)性或繼發(fā)性血小板降低性紫癜BT延長，PLT增加：多數(shù)為血小板數(shù)量增多所致血小板增多癥，多見于原發(fā)性或繼發(fā)性血小板增多癥BT延長，PLT正常：多數(shù)因為血小板功效異?；蛞恍┠蜃尤狈λ鲁鲅约膊。缪“鍩o力癥血栓和止血臨床應(yīng)用第51頁內(nèi)源性凝血路徑外源性凝血路徑ⅫTF↓↓Ⅺ+Ca2+Ⅶ+TF↓Ⅸ+Ⅷ+Ca2++PF3

↓共Ⅹ同Ⅹ+Ⅴ+Ca2++PF3途Ⅱ徑Ⅰ血栓和止血臨床應(yīng)用第52頁部分凝血活酶時間（APTT）凝血酶原時間（PT）APTT延長PT延長APTT，PT延長FVIII，F(xiàn)IX，F(xiàn)XI測定

FVIIIFIX正常

HAHBFXI缺乏

FVII測定FII，F(xiàn)V，F(xiàn)X纖維蛋白原缺乏凝血酶時間正常異常FII，F(xiàn)V，F(xiàn)X纖維蛋白原測定

正常異常

異常纖維蛋白原血癥低纖維蛋白原血癥

二期止血異常試驗診療血栓和止血臨床應(yīng)用第53頁纖維蛋白溶解綜合征

FDP和DD均正常：纖溶活性正常，臨床出血癥狀可能與原發(fā)性或繼發(fā)性纖亢無關(guān)FDP陽性，DD陰性：理論上只見于纖維蛋白原被降解，纖維蛋白未被降解，即原發(fā)性纖亢FDP陰性，DD陽性：理論上只見于纖維蛋白被降解，纖維蛋白原未被降解，即繼發(fā)性纖亢FDP和DD均陽性：見于纖維蛋白和纖維蛋白原都被降解，見于繼發(fā)性纖亢血栓和止血臨床應(yīng)用第54頁臨床應(yīng)用血栓和止血臨床應(yīng)用第55頁一、溶栓療法試驗室監(jiān)測慣用溶栓藥品有鏈激酶SK，尿激酶UK，r-tPA,等在長時間應(yīng)用（>2小時）應(yīng)進(jìn)行血液檢測。慣用指標(biāo)為TT，APTT，維持1.5~2.5倍。而FBG僅作參考，普通要求不低于0.5~1.0g/L,與溶栓治療相關(guān)性差。血栓和止血臨床應(yīng)用第56頁二、抗栓治療試驗室監(jiān)測一、靜脈肝素監(jiān)測小劑量無需檢測。皮下注射需在4~6小時監(jiān)測。APTT是靜脈肝素監(jiān)測首選指標(biāo)。特點：簡便，快速，敏感，實用。目標(biāo)：正常對照1.5-2.5倍。缺點：各種APTT試劑對肝素敏感性差異較大。APTT是反應(yīng)血漿總凝固性，受血中內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各因子含量和一些抗凝物質(zhì)影響而致測定結(jié)果不準(zhǔn)確。在血樣中若因試驗操作激活了血小板，釋放PF4中和肝素，使APTT結(jié)果不準(zhǔn)確。血栓和止血臨床應(yīng)用第57頁二、抗栓治療試驗室監(jiān)測二、口服抗凝藥（華法林）INR監(jiān)測1.預(yù)防深靜脈栓塞1.5-2.52。深靜脈血栓治療2.0-2.53。心肌梗死2.5-3.04。心瓣膜置換2.5-3.05。動脈血栓2.5-3.0血栓和止血臨床應(yīng)用第58頁三、用于手術(shù)前止血功效判斷APTTPTBPC(仔細(xì)問詢病史)血栓和止血臨床應(yīng)用第59頁四、用于藥品治療監(jiān)測

治療藥品引發(fā)臨床出血癥狀，常見于使用抗凝藥、溶血栓藥、抗血小板功效藥和蛇毒類藥品等過量時。所以，應(yīng)用該類藥品時，必須要作試驗性監(jiān)測。血栓和止血臨床應(yīng)用第60頁DIC診療試驗選擇和應(yīng)用

彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）是由各種致病原因造成全身微血管內(nèi)微血栓形成，消耗大量血小板和凝血因子，并引發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，造成血栓—出血綜合征。血栓和止血臨床應(yīng)用第61頁血栓和止血臨床應(yīng)用第62頁血栓和止血臨床應(yīng)用第63頁

臨床表現(xiàn)有高凝期及低凝期、出血期臨床診療：存在易致DIC基礎(chǔ)疾?。喝绺腥?、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)和創(chuàng)傷、嚴(yán)重肝病等。臨床上有嚴(yán)重和多發(fā)性出血，不能用原發(fā)病解釋微循環(huán)衰竭或休克，廣泛性皮膚、粘膜栓塞或腦、腎、肺臟器功效衰竭，反抗凝治療有效。血栓和止血臨床應(yīng)用第64頁DIC試驗診療標(biāo)準(zhǔn)PLT<100×109/L或進(jìn)行性下降FIB<1.5g/L或進(jìn)行性下降3P陽性或FDP>20mg/L或DD陽性PT延長或縮短3秒以上，APTT延長或縮短10秒以上AT-Ⅲ<60%或PC活性降低血漿纖溶酶原抗原（PLG:AG）<200mg/LⅧ:C<50%(肝病必備)血漿內(nèi)皮素-1>80ng/L或TM增加兩倍以上血栓和止血臨床應(yīng)用第65頁歷史記載：公元前猶太人法典中即有相關(guān)血友病記載。近代歐洲王室之間相互通婚，造成各國王室中血友病患者高發(fā)。血栓和止血臨床應(yīng)用第66頁血栓和止血臨床應(yīng)用第67頁血友病FVIII，F(xiàn)IX基因缺點自發(fā)出血，常在負(fù)重大關(guān)節(jié)腔和負(fù)重肌肉群里，形成假瘤APTT延長，PT正常FVIII，F(xiàn)IX活性減低血栓和止血臨床應(yīng)用第68頁血液流變學(xué)檢測血液流變學(xué)是利用物理化學(xué)伎倆研究血液中細(xì)胞成份與血漿成份在宏觀和微觀下變形和流動特征，也是研究與血液直接接觸血管結(jié)構(gòu)流變特征。血栓和止血臨床應(yīng)用第69頁血液流變學(xué)檢測項目1、全血、血漿粘度測定毛細(xì)管法：泊肅兒定律，全血、血漿經(jīng)過一定長度玻璃毛細(xì)管所需時間與等體積生理鹽水所需時間比值，分別為血液、血漿黏度。血栓和止血臨床應(yīng)用第70頁

2、紅細(xì)胞變形性測定

紅細(xì)胞經(jīng)過5微米直徑孔膜所需時間，算出紅細(xì)胞濾過指數(shù)，指數(shù)越高，紅細(xì)胞變形性越差。3、紅細(xì)胞電泳時間測定紅細(xì)胞表面帶負(fù)電荷，在電場作用下，紅細(xì)胞向正電荷移動，稱為紅細(xì)胞電泳。血栓和止血臨床應(yīng)用第71頁血液流變學(xué)意義：當(dāng)血液流動性和粘滯性發(fā)生異常。血流遲緩、停滯和阻斷，可致血液循環(huán)障礙，組織缺氧、缺血，引發(fā)一系列病理改變或疾病。所以；檢測全血粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞變性等有主要意義。血栓和止血臨床應(yīng)用第72頁病例分析羅xx，男，15歲，學(xué)生。

現(xiàn)病史：因雙膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛兩天入院。入院前因做雙杠運動后雙膝關(guān)節(jié)疼痛，繼而腫脹；當(dāng)?shù)蒯t(yī)