妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南

關(guān)于妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三妊娠期鐵缺乏和IDA的一、定義二、診斷三、處理四、預(yù)防內(nèi)容概要第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三妊娠期貧血患病率高貧血患者的數(shù)量令人震驚！占全球人口的30%，約20億。其主要原因是鐵缺乏全球妊娠期貧血的患病率為38%中國孕婦缺鐵性貧血的患病率為19.1%第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三40%的女性孕前鐵營養(yǎng)狀況不容樂觀非妊娠日常飲食的鐵攝入量往往太低，無法彌補(bǔ)月經(jīng)引起的鐵損失以及妊娠妊娠妊娠前期0.8mg/天→第三孕期7.5mg/天→最后6-8周10mg/天第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三孕期鐵的總需求量為1240mg紅細(xì)胞質(zhì)量450新生兒270必要的損失230分娩血損失200胎盤+臍帶90第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三早產(chǎn)分娩時(shí)休克分娩時(shí)心衰貧血性心臟病妊娠期高血壓病或高血壓性心臟病胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩產(chǎn)褥期感染妊娠期貧血死胎妊娠期貧血的危害第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會

我國首個(gè)關(guān)于妊娠期鐵缺乏和

缺鐵性貧血的診治指南第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三證據(jù)等級（評價(jià)）Ⅰ：證據(jù)來自至少1個(gè)高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)Ⅱ-1：證據(jù)來自設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對照試驗(yàn)Ⅱ-2：證據(jù)來自設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列（前瞻性或回顧性）研究或者病例對照研究Ⅱ-3：證據(jù)來自比較不同時(shí)間或地點(diǎn)干預(yù)措施效果的差異Ⅲ：基于臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或者專家委員會報(bào)告等的專家意見。第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三推薦建議（建議）A：證據(jù)適合推薦應(yīng)用于臨床預(yù)防B：證據(jù)較適合推薦應(yīng)用于臨床預(yù)防C：現(xiàn)有的證據(jù)間不一致D：有一定證據(jù)不推薦用于臨床預(yù)防E：有相當(dāng)證據(jù)建議不推薦用于臨床預(yù)防I：沒有足夠證據(jù)第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三一、妊娠期鐵缺乏和IDA的定義鐵缺乏目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。血清鐵蛋白濃度<20μg/L診斷鐵缺乏。鐵減少期缺鐵性紅細(xì)胞生成期IDA體內(nèi)儲存鐵下降紅細(xì)胞攝入鐵降低紅細(xì)胞內(nèi)Hb明顯減少血清鐵蛋白〈20ug/L血清鐵蛋白〈20ug/L血清鐵蛋白〈20ug/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和Hb正常轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度〈15%轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度〈15%Hb正常Hb〈110g/L第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三Title推薦1-1：妊娠合并貧血是指妊娠期Hb濃度<110g/L。推薦1-2：鐵缺乏指血清鐵蛋白濃度<20μg/L。推薦1-3：妊娠期IDA是指妊娠期因鐵缺乏所致的貧血，Hb濃度<110g/L。第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三Hb水平貧血程度100-109輕度70-99中度40-69重度＜40極重度第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三二、妊娠期鐵缺乏和IDA的診斷（一）臨床表現(xiàn)IDA的臨床癥狀與貧血程度相關(guān)。疲勞是最常見的癥狀，貧血嚴(yán)重者有臉色蒼白、乏力、心悸、頭暈、呼吸困難和煩躁等表現(xiàn)。Hb下降之前儲存鐵即可耗盡，故尚未發(fā)生貧血時(shí)也可出現(xiàn)疲勞、易怒、注意力下降及脫發(fā)等鐵缺乏的癥狀。第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三（—）臨床表現(xiàn)鐵缺乏的高危因素包括：曾患過貧血多次妊娠在1年內(nèi)連續(xù)妊娠素食

存在高危因素的孕婦，即使Hb≥110g/L也應(yīng)檢查是否存在鐵缺乏。第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1．血常規(guī)：低色素小紅細(xì)胞，“鉛筆細(xì)胞”。2．血清鐵蛋白：穩(wěn)定的糖蛋白，建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對所有孕婦進(jìn)行血清鐵蛋白檢測。

貧血患者血清鐵蛋白<20ug/L時(shí)應(yīng)考慮IDA

血清鐵蛋白<30ug/L即提示鐵耗盡的早期，需及時(shí)治療。

但在感染時(shí)血清鐵蛋白也會升高，可通過檢測C反應(yīng)蛋白進(jìn)行鑒別診斷。第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三（二）實(shí)驗(yàn)室檢查3．血清鐵、總鐵結(jié)合力和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度：不可靠的鐵儲存指標(biāo)。4．血清鋅原卟啉：當(dāng)組織鐵儲存減少時(shí)，血清ZnPP水平升高。血清ZnPP不受血液稀釋影響，受炎癥和感染的影響也較小。第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三（二）實(shí)驗(yàn)室檢查5．可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體：跨膜蛋白，可以將鐵運(yùn)輸入細(xì)胞內(nèi)。一旦出現(xiàn)鐵缺乏，sTfR濃度增加。6．網(wǎng)織紅細(xì)胞Hb含量和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：鐵缺乏導(dǎo)致網(wǎng)織紅細(xì)胞Hb含量下降、計(jì)數(shù)減少。7．骨髓鐵：骨髓鐵染色是評估鐵儲存量的金標(biāo)準(zhǔn)。該方法為有創(chuàng)性檢查，僅適用于難以診斷貧血原因的復(fù)雜案例。第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三（三）鐵劑治療試驗(yàn)

小細(xì)胞低色素的貧血患者，鐵劑治療試驗(yàn)同時(shí)具有診斷和治療意義。

如果鐵劑治療2周后Hb水平升高，提示為IDA。第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三（四）鑒別診斷鐵劑治療無效者，應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存在吸收障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況。廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時(shí)常規(guī)篩查地中海貧血。第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三Title推薦2-1：小細(xì)胞低色素的貧血患者首選鐵劑治療試驗(yàn)，治療2周后Hb升高，則提示為IDA。鐵劑治療無效者應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷（推薦級別Ⅰ-B）。推薦2-2：鐵劑治療無效者，應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存在吸收障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況，并轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(推薦級別Ⅰ-A)。推薦2-3：廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時(shí)常規(guī)篩查地中海貧血。推薦2-4：有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對所有孕婦檢測血清鐵蛋白。第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三Title推薦2-5：患血紅蛋白病的孕婦，應(yīng)檢測血清鐵蛋白（推薦級別Ⅰ-B）。推薦2-6：檢測C-反應(yīng)蛋白有助于鑒別診斷因感染造成的血清鐵蛋白增高（推薦級別Ⅱ-B）第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三三、妊娠期鐵缺乏和IDA的處理

（一）一般原則貧血程度處理鐵缺乏和輕、中度貧血口服鐵劑治療為主，并改善飲食，進(jìn)食富含鐵的食物重度貧血口服鐵劑或注射鐵劑治療，還可以少量多次輸注濃縮紅細(xì)胞極重度貧血首選輸注濃縮紅細(xì)胞，待Hb達(dá)到70g/L、癥狀改善后，可改為口服鐵劑或注射鐵劑治療

Hb恢復(fù)正常后，應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑3-6個(gè)月或至產(chǎn)后3個(gè)月。第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三飲食：

孕婦膳食鐵吸收率約為15%孕期對鐵的生理需求量比月經(jīng)期高3倍第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三飲食：食物含血紅素鐵紅色肉類、魚類、禽類促進(jìn)鐵吸收水果、土豆、綠葉蔬菜、花菜、胡蘿卜和白菜等含維生素C的蔬菜抑制鐵吸收牛奶及奶制品谷物麩皮、谷物、高筋面粉、豆類、堅(jiān)果、茶、咖啡第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三口服鐵劑孕婦儲存鐵耗盡，僅通過食物難以補(bǔ)充足夠的鐵，通常需要補(bǔ)充鐵劑口服補(bǔ)鐵有效、價(jià)廉且安全診斷明確的IDA孕婦應(yīng)補(bǔ)充元素鐵100-200mg／d患血紅蛋白病的孕婦如果血清鐵蛋白<30ug/L，可予口服鐵劑第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三口服鐵劑的用法和副作用

診斷明確的IDA孕婦應(yīng)補(bǔ)充元素鐵100-200mg／d，2周后復(fù)查Hb評估療效；通常2周后Hb水平增加10g/L，3-4周后增加20g/L。血清鐵蛋白<30ug/L，應(yīng)攝入元素鐵60mg/d，8周后評估療效。第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三口服鐵劑的用法和副作用口服鐵劑的患者約有1/3出現(xiàn)劑量相關(guān)的不良反應(yīng)。

補(bǔ)充元素鐵≥200mg/d時(shí)容易出現(xiàn)惡心和上腹部不適等胃腸道癥狀。

較低鐵含量制劑可減輕胃腸道癥狀。第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三常用的口服鐵劑鐵劑名稱規(guī)格（mg/片）元素鐵含量補(bǔ)充元素鐵量多糖鐵復(fù)合物150150150-300mg/d富馬酸亞鐵2006060-120mg，3次/d琥珀酸亞鐵1003060mg，3次/d硫酸亞鐵3006060mg，3次/d硫酸亞鐵控釋片525100100mg，1次/d葡萄糖酸亞鐵3003636-72mg，3次/d

建議進(jìn)食前1h口服鐵劑

與維生素C共同服用

口服鐵劑避免與其他藥物同時(shí)服用。第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三Title推薦3-1：所有孕婦應(yīng)給予飲食指導(dǎo)，以最大限度地提高鐵攝入和吸收（Ⅰ-A）。推薦3-2：一旦儲存鐵耗盡，僅僅通過食物難以補(bǔ)充足夠的鐵，通常需要補(bǔ)充鐵劑(推薦級別Ⅰ-A)。推薦3-3：診斷明確的IDA孕婦應(yīng)補(bǔ)充元素鐵100~200mg/d，治療2周后復(fù)查Hb評估療效（推薦級別Ⅰ-B）推薦3-4：治療至Hb恢復(fù)正常后，應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑3~6個(gè)月或至產(chǎn)后3個(gè)月（推薦級別Ⅰ-A）。第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三Title推薦3-5：非貧血孕婦如果血清鐵蛋白<30μg/L，應(yīng)攝入元素鐵60mg/d，治療8周后評估療效（推薦級別Ⅱ-B）。推薦3-6：患血紅蛋白病的孕婦如果血清鐵蛋白<30μg/L，可予口服鐵劑。推薦3-7：建議進(jìn)食前1h口服鐵劑，與維生素C共同服用增加吸收率，避免與其他藥物同時(shí)服用(推薦級別Ⅰ-A)。推薦3-8：較低鐵含量制劑可減輕胃腸道癥狀（推薦級別Ⅰ-A）。推薦3-9：有明顯貧血癥狀，或Hb<70g/L，或妊娠滿34周，或口服鐵劑無效者，均應(yīng)轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（推薦級別Ⅱ-B）。第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三注射鐵劑不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無效者可選擇注射鐵劑。注射鐵劑可更快地恢復(fù)鐵儲存，升高Hb水平。注射鐵劑的主要不良反應(yīng)為注射部位疼痛，還可有頭痛和頭暈等癥狀，偶有致命性過敏反應(yīng)。由于游離鐵可能導(dǎo)致氧自由基產(chǎn)生，引起組織毒性，故在決定使用注射鐵劑前，應(yīng)檢測血清鐵蛋白水平，確診鐵缺乏。第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三注射鐵劑的使用隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果表明，靜脈注射鐵劑能使Hb水平快速并持續(xù)增長，其療效優(yōu)于口服硫酸亞鐵。注射鐵劑的用量根據(jù)下列公式計(jì)算：總注射鐵劑量(mg)=體重(kg)×(Hb目標(biāo)值-實(shí)際值)(g/L)×0.24+儲存鐵量(mg)；

儲存鐵量=500mg。第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三常用的注射鐵劑表2常用注射鐵劑的規(guī)格、元素鐵含量及補(bǔ)充元素鐵量名稱規(guī)格（ml/支）元素鐵含量（mg/支）用法補(bǔ)充元素鐵量山梨醇鐵2100肌注100mg/d右旋糖酐鐵125肌注25mg/d蔗糖鐵5100靜注100~200mg/次，2~3次/周目前認(rèn)為蔗糖鐵最安全右旋糖酐鐵可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三Title推薦3-10：不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無效者，妊娠中期以后可選擇注射鐵劑（推薦級別Ⅰ-A）。推薦3-11：注射鐵劑的劑量取決于孕婦體重和Hb水平，目標(biāo)是使Hb達(dá)到110g/L（推薦級別Ⅰ-B）。推薦3-12：注射鐵劑應(yīng)在有處理過敏反應(yīng)設(shè)施的醫(yī)院，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員操作。第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三輸血輸注濃縮紅細(xì)胞是治療重度貧血的重要方法之一。Hb<70g/L者建議輸血；Hb在70-100g/L之間，根據(jù)患者手術(shù)與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸血。由于貧血孕婦對失血耐受性低，如產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)明顯失血應(yīng)盡早輸血。有出血高危因素者應(yīng)在產(chǎn)前備血。所有輸血均應(yīng)獲得書面知情同意。第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三Title推薦3-13：Hb<70g/L，建議輸注濃縮紅細(xì)胞。推薦3-14：Hb在70-100g/L之間，根據(jù)患者手術(shù)與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸注濃縮紅細(xì)胞；輸血同時(shí)可口服或注射鐵劑。第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三產(chǎn)科處理孕婦規(guī)范產(chǎn)前檢查，通?？杀苊獍l(fā)生貧血。在產(chǎn)前診斷和治療IDA可減少產(chǎn)時(shí)輸血機(jī)會?；糏DA的孕婦需要終止妊娠或臨產(chǎn)時(shí)，應(yīng)采取積極措施，最大限度地減少分娩過程中失血。在胎兒娩出后應(yīng)用縮宮素、前列腺素、米索前列醇等藥物可減少產(chǎn)后失血。產(chǎn)后出血或在產(chǎn)前未糾正貧血者，在產(chǎn)后48h復(fù)查Hb。Hb<100g/L的無癥狀產(chǎn)婦，產(chǎn)后補(bǔ)充元素鐵100-200mg/d，持續(xù)3個(gè)月，治療結(jié)束時(shí)復(fù)查Hb和血清鐵蛋白。第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三產(chǎn)科處理儲存鐵減少的孕婦分娩時(shí)，延遲60-120s鉗夾臍帶，可提高新生兒儲存鐵，有助于降低嬰兒期和兒童期鐵減少相關(guān)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)。早產(chǎn)兒延遲30-120s鉗夾臍帶，可降低輸血和顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。第38頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三Title推薦3-15：患IDA的孕婦需要終止妊娠或臨產(chǎn)時(shí)，應(yīng)采取積極措施，最大限度地減少分娩過程中失血（推薦級別Ⅱ-B）。推薦3-16：對產(chǎn)后出血或在產(chǎn)前未糾正貧血者，在產(chǎn)后48h復(fù)查Hb。推薦3-17：對Hb<100g/L的無癥狀產(chǎn)婦