腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座

腦血管痙攣cerebralvasospasm腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第1頁概述1949年Robertson首先發(fā)覺了SAH后動脈管徑縮小現(xiàn)象。1951年Acker詳細描述了腦血管造影圖像中CVS表現(xiàn)。腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第2頁

腦血管痙攣即“顱內(nèi)動脈連續(xù)性收縮狀態(tài)”中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會提出《腦血管痙攣防治神經(jīng)外科教授共識》腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第3頁病因蛛網(wǎng)膜下腔出血（主要原因）顱腦手術(shù)或血管內(nèi)介入治療腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第4頁

結(jié)核性和化膿性腦膜炎偏頭痛高血壓性腦病腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第5頁機制鈣離子超載—腦血管痙攣關(guān)鍵步驟血管壁平滑肌細胞膜通透性改變鈣離子內(nèi)流增加平滑肌細胞內(nèi)鈣離子濃度增加血管平滑肌發(fā)生異常收縮血管收縮腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第6頁分類依據(jù)分類依據(jù)病程早發(fā)性痙攣遲發(fā)性痙攣依據(jù)部位大血管痙攣微血管痙攣依據(jù)范圍彌漫性痙攣節(jié)段性痙攣不足痙攣腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第7頁臨床表現(xiàn)無經(jīng)典特異性臨床表現(xiàn)—意識狀態(tài)惡化；—新出現(xiàn)局灶定位體征：偏癱、失語及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)；—不明原因體溫升高、白細胞上升。腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第8頁輔助檢驗DSA—腦血管痙攣診療金標(biāo)準(zhǔn)—陽性檢出率高—不便在SAH后屢次重復(fù)檢驗?zāi)X血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第9頁

TCD—局部腦血流速度增快—無創(chuàng)傷，可屢次重復(fù)檢測—敏感性相對較低，與醫(yī)生經(jīng)驗和技術(shù)相關(guān)腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第10頁

CT—依據(jù)SAH后24h內(nèi)CT顯示出血量，可推測發(fā)生腦血管痙攣危險性。CTA、MRA腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第11頁

分級CT表現(xiàn)發(fā)生CVS危險性%0未見出血31僅見基底池出血142周圍腦池或側(cè)裂池出血383廣泛SAH伴腦實質(zhì)內(nèi)血腫574基底池和周圍腦池、側(cè)裂池較厚積血57改良Fisher分級腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第12頁

正交極化光譜成像OPS定性和定量研究大腦皮層微循環(huán)血流情況。腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第13頁

德國慕尼黑Grosshadern大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科于在《Neurosurgery》雜志上發(fā)表了一篇研究，該研究證實了正交極化光譜成像能檢測微血管痙攣。Neurosurg.52(6):1307-1317腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第14頁

aSAH后早期就有55.4％患者已經(jīng)發(fā)生了節(jié)段性微血管痙攣，血管直徑減小可多達75.1%。Neurosurg.52(6):1307-1317腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第15頁CVS防治標(biāo)準(zhǔn)病因治療預(yù)防為主全程治療防治并發(fā)癥腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第16頁藥品治療鈣拮抗劑：經(jīng)過阻止血管平滑肌細胞鈣異常內(nèi)流來降低腦血管痙攣發(fā)生率和嚴(yán)重程度。腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第17頁

尼莫地平：顯著降低aSAH后繼發(fā)缺血癥狀，使腦血管痙攣所致死亡和致殘相對危險度均顯著下降。

（Cochrane中心薈萃分析）腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第18頁

極力推薦尼莫地平來降低aSAH后腦血管痙攣引發(fā)不良預(yù)后—（證據(jù)級別1級，論證強度A級）美國心臟協(xié)會、卒中協(xié)會腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第19頁

推薦應(yīng)用口服或靜脈尼莫地平治療aSAH后腦血管痙攣意大利卒中防治指南腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第20頁

加拿大神經(jīng)外科學(xué)會全部動脈瘤性SAH患者均應(yīng)使用鈣拮抗劑尼莫地平進行治療腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第21頁

①早期：

aSAH病人入院后應(yīng)盡早開始給予尼莫地平,提議靜脈輸注。《Neurosurg》薈萃分析證實,aSAH患者在發(fā)覺出血后預(yù)防性應(yīng)用尼莫地平可顯著降低腦血管痙攣引發(fā)神經(jīng)損傷和死亡.腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第22頁

②全程：處理SAH患者腦血管痙攣一個主要標(biāo)準(zhǔn)是使用尼莫地平，療程為21d。

—《YoumansNeurologicalSurgery》第5版提議靜脈滴注14d，后改為口服序貫治療。腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第23頁

TrendsCardiovascMed.;15:24-34腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第24頁

③足量:尼莫地平注射液:24~48mg/d體重＜70kg1mg/h體重＞70kg2mg/h尼莫地平片劑:60mgq4h腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第25頁

④安全：Cochrane中心薈萃分析結(jié)果證實，尼莫地平不增加aSAH后再出血發(fā)生率。國際大規(guī)模臨床試驗證實尼莫地平對顱內(nèi)壓影響與撫慰劑相同。安全嗎？腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第26頁

腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第27頁

JNeurosurg.1996;85(1):82-89.顱腦損傷患者前瞻性雙盲臨床研究，德國21家醫(yī)院123例患者，分別接收尼膜同或撫慰劑治療。腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第28頁

⑤術(shù)中局部灌洗：

將新配置尼莫地平稀釋液加溫至與血液溫度相同后，于術(shù)中腦池滴注。腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第29頁

腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第30頁

鎂劑：國內(nèi)外一些臨床研究證實，硫酸鎂對CVS有一定防治作用，但尚缺乏指南推薦。起始劑量10mg/kg維持劑量30mg/kg/d腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第31頁

罌粟堿：作用時間短，對老年人血管舒張作用下降。0.3%罌粟堿溶液100ml以0.1ml/s速度動脈內(nèi)灌注。腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第32頁

法舒地爾:降低血管平滑肌細胞對細胞內(nèi)鈣離子濃度增高敏感性。術(shù)后應(yīng)用，療程為14天。（日本一項隨機臨床試驗275例SAH病人）腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第33頁3H療法升血壓（Hypertension）擴血容量（Hypervolemia）血液稀釋（Hemodilution）★必須加強動態(tài)監(jiān)測伎倆腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第34頁

升血壓慣用藥品為多巴胺

收縮壓可維持在140~200mmHg腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第35頁

擴容治療可用乳酸林格、生理鹽水等

CVP維持在8~10mmHg腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第36頁

血液稀釋可選取膠體溶液降低紅細胞壓積至30%~35%腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第37頁

并發(fā)癥發(fā)生率高達24%；有心血管系統(tǒng)疾病患者慎用或禁用（NeurosurgRev..29:179-193）腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第38頁

禁忌癥：①破裂動脈瘤還未夾閉或栓塞②CT顯示已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重腦梗塞③顱內(nèi)壓顯著增高，合并嚴(yán)重腦水腫④病人合并嚴(yán)重原發(fā)性心腎疾病腦血管痙攣醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第39頁球囊血管擴張成形術(shù)普通只適合用于顱內(nèi)大動脈不足痙攣有造成血管或動脈瘤