吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理

第二章呼吸系統(tǒng)

第二節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理

一、咳嗽與咳痰

【痰液顏色】

黃綠色——感染

紅色或紅棕色——肺結(jié)核、肺癌、肺梗死

鐵銹色——肺炎球菌感染

紅褐色或巧克力色——阿米巴膿腫

粉紅色泡沫——急性肺水腫

痰有惡臭為厭氧菌感染

【護理診斷及護理措施】

清理呼吸道無效

1、病情觀察咳嗽咳痰情況，痰液顏色、量、性質(zhì)

2、環(huán)境與休息保持室內(nèi)空氣清新，潔凈，注意通風；合適室溫（18—20℃）,濕度（50—

60%）：取坐位或半坐位。

3、飲食足夠熱量，增加蛋白質(zhì)和維生素，特別是維生素C和E,避免油膩、辛辣刺激，

飲水1.5L—2L

4、促進有效排痰方法：有效咳嗽、氣道濕化、胸部叩擊、體位引流、機械吸痰

5、用藥護理

二、肺源性呼吸困難

【護理診斷】

氣體交換受損

1、病情觀察

2、環(huán)境與休息

3、保持呼吸道通暢

4、氧療和機械通氣的護理

5、用藥護理

6、心理護理

活動無耐力

1、保證充分的休息

2、呼吸訓練

3、逐步提高活動耐力

三、咳血

咯血分類（＜100,100—500,＞500或一次＞300）

咯血并發(fā)癥一-窒息、失血性休克、肺不張、肺部感染

窒息的搶救

1體位引流：對大咯血及意識不清的病人，床旁備好急救設(shè)備，?旦出現(xiàn)窒息，取頭低腳高

45°俯臥位，面向一側(cè)，輕拍背部，迅速排出在氣道和口咽部的血塊，或直接刺激咽部以咳

出血塊。

2必要時吸痰管進行負壓吸引。

3給予高濃度吸氧。

4做好氣管插管或氣管切開的準備與配合工作。以解除呼吸道阻塞。

第四節(jié)肺部感染性疾病

肺炎：是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由多種病因引起，如感染、理化因素、免疫

損傷等。

【按解剖分類】

(1)大葉性肺炎：肺實質(zhì)炎癥，通常不累及支氣管

(2)小葉性肺炎：病變起于支氣管或細支氣管，繼而累及終末細支氣管和肺泡

(3)間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主的炎癥

【按病因分類】

1)細菌性肺炎：

2)非典型病原體所致肺炎

3)病毒性肺炎

4)真菌性肺炎

5)其他病原體所致肺炎

6)理化因素所致的肺炎

3.按患病環(huán)境分類

(1)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)：也稱醫(yī)院外獲得性肺炎，指在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎。

包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

(2)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP):簡稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期，

而在入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染，也包括出院后48小時發(fā)生的肺炎。

【診斷要點】評估嚴重程度：

(1)意識障礙

(2)呼吸頻率＞30次每分鐘

(3)PaO2＜60mmHg

(4)胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變擴大250%

(5)尿量V20ml/小時，或＜80ml/4h小時或急性腎衰竭需要透析治療。

【治療要點】抗感染+對癥+支持

抗感染：是肺炎治療最主要環(huán)節(jié)，初始采用經(jīng)驗治療，后根據(jù)臨床反應(yīng)、細菌培養(yǎng)和藥物

敏感試驗，給予特異性抗生素治療。

【護理措施】

體溫過高

(1)病情觀察或監(jiān)測：監(jiān)測并記錄生命體征、重點觀察兒童、老年人、久病體弱者的病情

變化。

(2)休息與活動：急性期臥床，高熱消退后盡早下地活動。病室保持安靜并維持適宜的溫

濕度。

(3)飲食：提供足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素或半流質(zhì)的食物。多飲水(1?2L/d)

(4)癥狀護理：高熱者做好物理降溫、口腔和皮膚護理，必要時遵醫(yī)囑給予退燒藥或靜脈

補液。胸痛者取患側(cè)臥位。

(5)用藥護理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和副作用

清理呼吸道無效

潛在并發(fā)癥：感染性休克

【肺炎球菌肺炎】

(1)肺炎鏈球菌為革蘭陽性球菌，莢膜中多糖體。

(2)臨床表現(xiàn)：痰少，可帶血絲，24?48小時后可呈鐵銹色痰

(3)血常規(guī)：白細胞計數(shù)和中性粒細胞增高，并有核左移，細胞內(nèi)中毒顆粒

（4）治療要點

首選藥：青霉素G、頭抱菌素等

療程：抗生素療程一般為5?7天，或熱退后3天停藥，或由靜脈用藥改為口服，維持數(shù)日

【葡萄球菌肺炎】

（1）葡萄球菌為革蘭陽性球菌

（2）臨床癥狀：伴咳嗽及咳痰，痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀

（3）金葡菌對青霉素G的耐藥率高，治療應(yīng)首選耐青霉素酶的半合成青霉素或頭抱菌素

【其他肺炎】

1.肺炎桿菌肺炎痰液為粘稠血性、粘液樣或者膠凍樣痰

首選藥物頭泡菌素類藥物和氨基糖昔類

2.銅綠假單胞菌肺炎痰液為翠綠色膿性

3.肺炎支原體肺炎

（1）血清學檢查：支原體IgM抗體陽性可作為急性感染的指標，典型的菌落——煎雞蛋樣

"fried-egg”

（2）首選藥物一大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

第七節(jié)肺結(jié)核

定義：肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病。

結(jié)核分枝桿菌的生物學特性有：抗酸性、生物緩慢、抵抗力強、菌體結(jié)構(gòu)復雜。

飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑。傳染源主要是痰中帶菌的肺結(jié)核病人，尤其是未經(jīng)治

療者。

原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶和腫大的氣管、支氣管、淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征。

【臨床表現(xiàn)】

1、癥狀（1）全身癥狀：發(fā)熱最常見，多為長期午后低熱。部分病人有乏力、食欲減退、

盜汗和體重減輕等全身毒性癥狀。

（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽咳痰（是肺結(jié)核最常見癥狀）、咯血、胸痛、呼吸困難。

2、體征因病變范圍和性質(zhì)而異

3、并發(fā)癥可并發(fā)自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴張癥、慢性肺源性心臟病。

【實驗室及其他檢查】：

1.痰結(jié)核分枝桿菌檢查——確診肺結(jié)核最特異的方法，也是制定化療方案和考核療效的主

要依據(jù)。（熟悉）

2.影像學檢查

3.（掌握）結(jié)核菌素試驗（PPD）——以便于國際間結(jié)核感染率的比較

（1）陽性結(jié)果：表示曾有結(jié)核分枝桿菌感染，并不一定患結(jié)核病。

（2）強陽性反應(yīng)者，視為有新進感染的活動性結(jié)核病。

（3）陰性者，提示沒有結(jié)核菌感染外，還見于初然結(jié)核菌4?8周內(nèi)，機體變態(tài)反應(yīng)尚未

充分建立，機體免疫功能低下或受抑制時；結(jié)核菌素反應(yīng)也可暫時消失。

4.纖維支氣管鏡檢查

【診斷要點】

1、診斷方法

2、肺結(jié)核的診斷程序：是否排菌是確定傳染源的唯一辦法。

3、肺結(jié)核分類：（大點）

（1）原發(fā)型肺結(jié)核：也稱初染結(jié)核，多見于少年兒童及從邊遠山區(qū)、農(nóng)村初進城市的成

人，x線胸片為表現(xiàn)為啞鈴型陰影。

（2）血行播散型肺結(jié)核：多見于嬰幼兒和青少年，成人也可發(fā)生，x線顯示雙肺滿布粟

粒狀陰影。

（3）繼發(fā)型肺結(jié)核：多見于成年人，病程長，易反復。其中浸潤型肺結(jié)核為肺結(jié)核中最

常見的?種類型?X線顯示為片狀、絮狀陰影。

1）侵潤型肺結(jié)核：多發(fā)生在肺尖和鎖骨下。

2）空洞型肺結(jié)核

3）結(jié)核球

4）干酪樣肺炎

5）纖維空洞型肺結(jié)核

6）結(jié)核性胸膜炎

【治療要點】

1、療的原則：早期，聯(lián)合，適量，規(guī)律，全程治療。

2、常用抗結(jié)核藥物

全殺菌劑：煙腳（INH.H）和利福平（R,RFP）

殺菌劑:嗪酰胺（PZA.Z）和鏈霉素（SM,S）；

抑菌劑：胺丁醇（EMB,E）

3、對癥治療

（1）中毒癥狀：重者可在應(yīng)用有效抗結(jié)核藥的基礎(chǔ)上短期加用糖皮質(zhì)激素.

【常用護理診斷/問題、措施及依據(jù)】

1.知識缺乏：缺乏結(jié)核病治療的相關(guān)知識

（1）指導病人堅持用藥

（2）正確留取痰標本

（3）合理休息

2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與機體消耗增加、食欲減退有關(guān)

（1）制定膳食計劃：

1）高熱量、高蛋白、富含維生素的易消化飲食，忌煙酒及辛辣刺激食物；

2）建議每天蛋白質(zhì)攝入量為1.5~2.0g/kg；

3）多進食新鮮蔬菜和水果，以補充維生素。

（2）增進食欲

（3）監(jiān)測體重

3.潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息

【健康指導】

1.疾病預防指導

（1）控制傳染源：控制傳染源的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)和徹底治愈肺結(jié)核病人。

（2）切斷傳播途徑：

1）通風，保持空氣新鮮，病人住院治療時進行呼吸道隔離，每天紫外線消毒病室；

2）病人咳嗽或發(fā)噴嚏時應(yīng)用雙層紙巾遮掩，不隨地吐痰，痰液應(yīng)吐入帶蓋的容器內(nèi)，

與等量的1%消毒靈浸泡1小時后再棄去，或吐入紙巾中，含有痰液的紙巾應(yīng)焚燒處

理，接觸痰液后用流動水清洗雙手；

3）餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐時使用公筷，以防傳染；

4）衣物、寢具、書籍等污染物可在烈【I下暴曬進行殺菌。

（3）保護易感人群：卡介苗接種；化學藥物預防。

2.疾病知識指導

3.用藥指導與病情監(jiān)測

第八節(jié)支氣管哮喘

定義：哮喘：簡稱哮喘，是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞，肥大細胞，T淋巴細胞，中

性粒細胞，氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。

【發(fā)病機制】

免疫炎癥機制；神經(jīng)機制：氣道高反應(yīng)性。

【臨床表現(xiàn)】

1、癥狀：典型表現(xiàn)為發(fā)作性呼氣性呼吸困難，干咳或咳大量白色泡沫樣痰，哮喘癥狀

在夜間及凌晨發(fā)作和加重為哮喘的特征之一。

【實驗室及其他檢查】

（1）痰液檢查

（2）呼吸功能檢查：

1）通氣功能檢測：FEV1和FEV1/FVC減少（氣流受限完全可逆）；

2）氣管激發(fā)試驗：只適用于FEV1占正常預計值70%以上的病人。

3）氣管舒張試驗

4）F及其變異率測定。

（3）動脈血氣分析：

【診斷要點】

1、分為急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期。

【治療要點】

（一）脫離變應(yīng)原：是防治哮喘最有效的方法。

（二）藥物治療：（種類、護理內(nèi)容）

a.糖皮質(zhì)激素：控制氣道炎癥最為有效

b.B2腎上腺受體激動劑；

c.白三烯調(diào)節(jié)劑；

d.茶堿類:靜脈給藥：適用于急性發(fā)作且近24h未用過茶堿類藥物的病人；

e抗膽堿藥

（三）急性發(fā)作期的治療

（四）哮喘的長期治療方案

（五）免疫療法

（六）哮喘管理

【護理措施】

氣體交換受損：

1、.環(huán)境與體位：安靜，舒適，溫度適宜的環(huán)境，端坐呼吸，室內(nèi)不宜擺放花草。

2飲食護理：清淡易消化，足夠熱量的飲食，若能找出與哮喘發(fā)作有關(guān)的食物如魚，蝦，蟹,

蛋類等應(yīng)避免使用。

3.口腔與皮膚護理

4.緩解緊張情緒

5用藥護理：觀察藥物療效和不良反應(yīng)。

（1）.糖皮質(zhì)激素：指導病人吸藥后及時用清水漱口，口服藥宜在飯后服用，以減少對胃腸

道粘膜的刺激，當用吸入劑代替口服劑時，通常需同時使用2周后再逐步減少口服量。

（2）62受體激動劑：a.指導病人按醫(yī)囑用藥，不宜長期，規(guī)律，單一，大量使用。b.指導病

人正確使用霧化吸入器。c,靜滴沙丁安醇時應(yīng)注意控制滴速。

（3）.茶堿類：

1）靜脈注射時濃度不宜過高，速度不宜過快，注射時間宜在10分鐘以上，以防中毒

癥狀發(fā)生。

2）不良反應(yīng)有惡心嘔吐，血壓下降和呼吸中樞興奮，嚴重者可致抽搐甚至死亡。用藥

監(jiān)測血藥濃度可減少不良反應(yīng)的發(fā)生

3）合用西咪替丁、喳諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，應(yīng)加

強觀察

4）茶堿緩（控）釋片有控釋材料，不能嚼服，必須整片吞服。

知識缺乏

定量霧化吸入器的使用方法：開蓋搖勻，盡量呼氣，將噴嘴放入口內(nèi)，用力按下并深吸氣,

屏息10秒，慢慢呼氣，溫開水漱口。

第九節(jié)慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病

一、慢性支氣管炎

名解：簡稱慢支，是氣管、支氣管黏膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥。

【病因】（熟悉）

⑴有害氣體和有害顆粒

（2）感染因素

⑶其他

【臨床表現(xiàn)】

1、癥狀：

（1）咳嗽（以晨間為主）

（2）咳痰白色黏液和漿液泡沫性痰

（3）喘息或氣急

2、體征

背部或雙肺底干濕啰音

3、并發(fā)癥

阻塞性肺氣腫支氣管肺炎支擴

【診斷要點】

依據(jù)咳嗽咳痰或伴有喘息。每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或2年以上，并排除其他慢性氣

道疾病。

【治療要點】

（1）急性加重期

（2）緩解期：戒煙

【健康指導】

二、慢性阻塞性肺疾病

名解：（COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，

呈進行性發(fā)展。

【病因】

吸煙為重要的發(fā)病因素。

【臨床表現(xiàn)】

（-）癥狀：

起病隱匿、緩慢、病程較長。

1.慢性咳嗽

2.咳痰

3.氣短或呼吸困難：標志性癥狀

4.喘息和胸悶：重度患者

5.其它：體重、食欲等

(-)體征：

視診桶狀胸

觸診雙側(cè)語顫減弱

叩診過清音，心濁音界縮小，肺濁音界下移

聽診呼吸音減弱，呼氣延長

嚴重程度分級：見78頁表2-6

(三)COPD病程分期

(1)急性加重期：咳嗽加重、咳痰加重、痰量增多、膿性或粘液膿性痰、氣短加重、喘息

加重

(2)穩(wěn)定期：咳嗽穩(wěn)定或減輕、咳痰穩(wěn)定或減輕、氣短穩(wěn)定或減輕、喘息穩(wěn)定或減輕

【實驗室檢查】

肺功能檢查：(與哮喘區(qū)別)是判斷氣流受限的主要客觀標準

(1)FEV1/FVC與FEV1占預計值的百分數(shù)分別為評價氣流受限的敏感指標和評價

COPD嚴重程度的良好指標，吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVCV70%及FEV1V80%預計值

者可確定為不能完全可逆的氣流受限。

(2)TLC、FRC、RV、增高，VC減低。有參考價值、

(3)DLco及其與WV比值下降，有參考價值

治療要點(不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件)

(-)穩(wěn)定期

1、教育和管理

2、支氣管舒張劑

3、祛痰藥

4、糖皮質(zhì)激素

5、長期家庭氧療(掌握)：一般用鼻導管吸氧，氧流量為1?2L/min,吸氧持續(xù)時間＞15小時

/天。適用HI級重度COPD病人。目的：在海平面水平，靜息狀態(tài)下，氧分壓＞60mmhg,

和或氧飽和度＞90%

指征：

1)PaO2V55mmHg或SaO2V88%,有或沒有高碳酸血癥。

2)PaO255-70mmHg或SaO2＜89%,并有肺動脈高壓、心力衰竭、水腫或紅細胞增

多癥。

6、夜間無創(chuàng)機械通氣

(-)急性加重期

1、控制感染

2、支氣管舒張藥霧化吸入

3、低流量吸氧一般吸入氧濃度25?29%。

4、糖皮質(zhì)激素

5、祛痰劑

【護理措施】

1、氣體交換受損

（1）休息與活動

（2）病情觀察：咳嗽、咳痰、呼吸困難

（3）氧療護理：持續(xù)低氧流量（l-2L/min）?有效指征（呼吸困難I呼吸頻率I發(fā)維I

心率I活動耐力t）

（4）用藥護理：注意不良反應(yīng)

（5）呼吸功能鍛煉：縮唇、腹式呼吸（詳細講解見書本81頁）

2、清理呼吸道無效

（1）保持呼吸道通暢：濕化氣道、協(xié)助排痰、有效咳嗽

（2）用藥護理：注意不良反應(yīng)

（3）病情觀察：咳嗽、咳痰

【健康指導】

1、疾病預防指導：勸導戒煙

2、疾病知識指導

3、飲食指導P82

4、心理指導

5、家庭氧療指導

第十節(jié)慢性肺源性性心臟病

、慢性肺源性心臟病（慢性肺心?。褐赣捎诜谓M織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組

織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴張和（或）

肥厚，伴或不伴右心功能哀竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。

二、病因：最多見為慢性阻塞性肺疾病（COPD）

三、發(fā)病機制：（重）肺血管阻力增高的功能性因素：缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒

導致肺血管收縮、痙攣。缺氧是形成肺動脈高壓的最重要因素。

四、治療要點：（一）急性加重期：1、控制感染；2、氧療；3、控制心力衰竭；4、控制心

律失常；5、抗凝治療：普通肝素或低分子肝素。（二）緩解期

五、常用護理診斷/問題、措施及依據(jù)

1、氣體交換受損；

2、清理呼吸道無效；

3、活動無耐力：指導病人在床上進行緩慢的肌肉松弛活動，如上肢交替前伸、握拳。鼓勵

病人進行呼吸功能鍛煉，提高活動耐力。指導病人才去有利于氣體交換又能節(jié)省能量的姿

勢，如站立時.，背倚墻，使膈肌和胸廓松弛，全身放松。坐位時凳高合適，兩足正好平放在

地，身體稍向前傾。

4、體液過多；

5、潛在并發(fā)癥：肺性腦病：P87

（取半臥位；持續(xù)低流量、低濃度給氧。）

第十二節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌

1.吸煙是肺癌死亡率進行性增加的首要原因。

2.分類：（一）按解剖學部位：中央型肺癌和周圍型肺癌。

（二）按組織病理學：

1.非小細胞肺癌:鱗癌（最常見，與吸煙關(guān)心最密切）；腺癌（多見于女性）；大細胞癌（少見）

2.小細胞肺癌（肺癌中惡性程度最高的一種）

3.臨床表現(xiàn)：

（-）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征：咳嗽、血痰或咯血、氣短或喘鳴、發(fā)熱、體重下降。

（二）肺外胸內(nèi)擴展引起的癥狀和體征：胸痛、聲音嘶啞、咽下困難、胸水、上腔靜脈

阻塞綜合征、Horner綜合征。

（三）胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征：轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)（鎖骨上淋巴結(jié)是轉(zhuǎn)移的常見部位，

可無癥狀）。

4.胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的最基本方法。

5.常見護理問題及措施：

（1）恐懼

（2）疼痛：用藥護理：疼痛明顯時，及早建議使用有效止痛藥，有需要時按時給藥而不是

疼痛發(fā)作時再給藥；劑量應(yīng)根據(jù)病人需要由小到大直至疼痛消失為止。

（3）營養(yǎng)失調(diào)：飲食護理：

1）制定合理飲食計劃

2）原則：高蛋白、高維生素、高熱量、易消化。避免產(chǎn)氣食物（地瓜、韭菜等）

3）增進食欲：注意調(diào)配好食物的色香味。做好U擴，。盡可能與他人共同進餐，少量多

餐。

4）吞咽困難者流質(zhì)飲食，進食宜慢，取半臥位以免發(fā)生吸入性肺炎或嗆咳，甚至窒息。

5）病情危重者通過喂食、鼻飼等增加攝入量。

（4）潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。

6.健康指導：疾病預防指導方面：對40歲以匕長期重度吸煙有下列情況者應(yīng)懷疑肺癌，

并進行有關(guān)排除檢查。詳見課本104頁

第十五節(jié)呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征

呼吸衰竭

1.定義：呼吸衰竭簡稱呼衰，指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在

靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起

一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。

2.診斷：依據(jù)動脈血氣分析，若在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO。

<60mmHg,伴或不伴二氧化碳分壓（PaCOQ>50mmHg,并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量

降低等因素所致的低氧血癥，即可診斷為呼吸衰竭。

低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機制：①肺通氣不足②彌散障礙③通氣、血流比例失調(diào)④肺內(nèi)

動-靜脈解剖分流增加⑤氧耗量增加

【分類】

1.按動脈血氣分析分類：①I型呼吸衰竭，又稱缺氧性呼吸衰竭，無CO?潴留

②H型呼吸衰竭：又稱高碳酸性呼吸衰竭，既有缺氧，又有C0?潴留

2.按發(fā)病急緩分類：①急性呼吸衰竭②慢性呼吸哀竭

3.按發(fā)病機制分類：①泵衰竭②肺衰竭

【實驗室檢查】

動脈血氣分析：Pa02<60mmHg伴或不伴PaC02>50nmHg,pll值可正?；蚪档?/p>

【治療要點】

1.保持呼吸道通暢：

⑴清除呼吸道分泌物及異物(P22)

⑵昏迷病人用仰頭提頜法打開氣道并將口打開

⑶緩解支氣管痙攣：用支氣管藥舒張藥，如B2腎上腺素受體激動劑、糖皮質(zhì)激素等緩解

支氣管痙攣。

(4)建立人工氣道：如上述方法不能有效保持呼吸道通暢，可器官插管和器官切開建立人工

氣道。

2.氧療——原則：

(1)吸衰竭則可給予較高濃度035%)吸氧，使Pa02迅速提到到60mmHg;

(2)吸衰竭應(yīng)給予低濃度(<35%)持續(xù)吸氧：以防因缺氧完全糾正，使外周血管感受器失去

低氧血癥的刺激而導致呼吸抑制，反而會導致呼吸頻率和幅度降低，加重缺氧和C02潴留。

(3)急性呼吸衰竭應(yīng)在保證PaO?提高到60mmHg或SpOz達90%以上的前提下，盡量降低吸氧

濃度。

3.增加通氣量、減少C0,潴留

(1)呼吸興奮劑的使用原則：①必須在保持氣道通暢的前提下使用；②腦缺氧、腦水腫未糾

正而出現(xiàn)頻繁抽搐者慎用；③病人的呼吸肌功能應(yīng)基本正常；④不可突然停藥

(2)呼吸興奮劑的常用藥物：尼可剎米、洛貝林、多沙普倫等，以尼可剎米最常用，常規(guī)。。

0.375~0.75g靜注

4.抗感染

5.糾正酸堿平衡失調(diào)

6.病因治療

7.重要臟器功能的監(jiān)測與支持

【護理措施】

1.給氧：(P130知道原因)

I型呼吸衰竭和ARDS病人：高濃度

II型呼吸衰竭病人：在Pa02<60mmIIg時才開始氧療，給予低濃度持續(xù)吸氧。縮唇呼吸。

2、給氧的注意事項：(P132)濕化，固定，清潔，通暢，解釋說明氧流量

3用藥護理

4病情監(jiān)測P132:⑴呼吸狀況⑵缺氧及C02儲留情況⑶循環(huán)狀況⑷意識及神經(jīng)精神狀況⑸液

體平衡狀態(tài)⑹實驗檢查結(jié)果

第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理

第一節(jié)概述

了解：P149?152

心血管病的分類：1、按病因分類可分為先天性心血管病和后天性心血管病

2、按病理解剖分類可分為心內(nèi)膜病、心肌病、心包疾病、大血管疾病

3、按病理生理分類可分為心力衰竭、心律失常、心源性休克、心臟壓塞

在診斷心血管病時，需將病因、病理解剖和病理生理分類診斷先后列出。例如：診斷風濕

性心臟瓣膜病時要列出：風濕性心臟瓣膜病（病因）；二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全（病理解剖）；

心房顫動，心功能IV級（病理生理）。一（會看就行）

護理評估：1、病史：患病及診治經(jīng)過、目前狀況、相關(guān)病史、心理社會狀況、生活史

2、身體評估：一般狀態(tài)、皮膚黏膜、肺部檢查、心臟血管檢查、腹部檢查

3、實驗室及其他檢查：血液檢查、心電圖檢查、動態(tài)血壓監(jiān)測、心臟影像學檢

查、心導管術(shù)和血管造影

第二節(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理

一、心源性呼吸困難

【病因】左心衰竭引起的肺淤血，亦見于右心衰竭、心包積液、心臟壓塞時。

【臨床表現(xiàn)】

1、勞力性呼吸困難：在體力活動時發(fā)生或加重，休息后緩解或消失，常為左心

衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。

2、夜間陣發(fā)性呼吸困難：病人在夜間己入睡后因突然胸悶、氣急而憋醒，被迫坐起，呼吸

深快。輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸緩解，重者可伴有咳嗽、

咳白色泡沫痰、氣喘、發(fā)組、肺部哮鳴音，稱為“心源性哮喘”。

3、端坐呼吸：為嚴重肺淤血的表現(xiàn)，即靜息狀態(tài)下病人仍覺得呼吸困難，不能平臥。依病

情輕重依次可表現(xiàn)為被迫采取高枕臥位，半坐臥位，端坐位，甚至還需雙下

肢下垂。

護理評估：病史，身體評估，實驗室及其他檢查

【常見護理診斷/問題】

1、氣體交換受損與肺淤血、肺水腫或伴肺部感染有關(guān)

2、活動無耐力與呼吸困難所致能量消耗增加和機體缺氧狀態(tài)有關(guān)

【護理措施】

⑴休息與體位：臥床休息，可采取高枕臥位，半臥位或端坐位，必要時雙腿下垂

①明顯呼吸困難時應(yīng)臥床休息。

②勞力性呼吸困難者，應(yīng)減少活動量，以不引起癥狀為度。

③對夜間陣發(fā)性呼吸困難者，應(yīng)給予高枕臥位或半臥位，加強夜間巡視。

④對端坐呼吸者，可使用床上小桌，讓病人扶桌休息，必要時雙腿下垂。

⑤注意病人體位的舒適與安全，避免受壓，必要時加用床欄防止墜床。

⑥保持病室安靜整潔，開窗通風，但注意不要讓風直接對著病人，衣著寬松，避免排便時用

力過度。

⑵氧療：氧流量一般為2?4L/min

⑶控制輸液速度和總量：病人24小時內(nèi)輸液總量控制在1500ml內(nèi)為宜，輸液速度20-30

滴/分。

⑷密切觀察病情變化，確定活動量和持續(xù)時間

⑸協(xié)助和指導病人生活自理：飲食護理、皮膚與口腔護理，盡可能主動或被動的肢體活動。

二、心源性水腫

病因：最常見是右心衰竭

機制：P157

特點：下垂性、凹陷性水腫，常見于臥床病人的腰舐部、會陰或陰囊部，非臥床病人的足踝

部、脛前。重者可延及全身，甚至出現(xiàn)胸水、腹水。止匕外，病人還可伴有尿量減少，

近期體重增加等。

護理措施：參見慢性心力衰竭的有關(guān)護理措施。

三、胸痛（了解）

部位：心前區(qū)，胸骨后

四、心悸（了解）

?般無危險性，但少數(shù)由嚴重心律失常所致者可發(fā)生猝死。

五、心源性暈厥（了解）

概念:暫時性廣泛腦組織缺血，缺氧引起的急促而短暫的可逆性意識喪失。

病因：心律失常（最常見）器質(zhì)性心臟病

第三節(jié)心力衰竭

心力衰竭：是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的

組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難，疲乏和液體潴留。

一、慢性心力衰竭

【病因】

1.基本病因：（選擇）

（1）原發(fā)性心肌損害

（2）心臟負荷增加：

1）壓力負荷（后負荷）增加：左心室收縮期射血阻力增加：高血壓、主動脈瓣狹窄；右心

室收縮期射血阻力增加：肺動脈高壓、肺動脈狹窄、肺栓塞等

2）容量負荷（前負荷）增加：如主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等引起的血液反流；

房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉等引起的血液分流

2.誘因：

（1）感染：呼吸道感染是最常見，最重要的誘因。

（2）心律失常：心房顫動是誘發(fā)心力衰竭的重要因素。

（3）生理或心理壓力過大

（4）妊娠和分娩

（5）血容量增加：如鈉鹽攝入過多，輸液或輸血過快，過多。

（6）其他

【病理生理】P160-161

【臨床表現(xiàn)】

1.左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主。

（1）癥狀：

1）呼吸困難：最主要

2）咳嗽，咳痰和咯血：白色漿液性泡沫狀痰為其特點。

3）疲倦，乏力，頭暈，心悸

4）尿量變化及腎功能損害

（2）體征：

1）一般情況：出現(xiàn)交替脈。

2）肺部濕啰音：是左心衰竭的主要體征，以雙肺底部多見。

3）心臟體征：舒張期奔馬律

2.右心衰竭以體靜脈淤血表現(xiàn)為主。

（1）癥狀：

1）消化道癥狀：是右心衰竭最常見的癥狀。

2）呼吸困難

（2）體征：

1）水腫：其特征為對稱性，下垂性，凹陷性水腫。

2）頸靜脈征：頸靜脈充盈，怒張是右心衰竭的只要體征，肝-頸靜脈反流征陽性則更具特征

性。

3）肝臟體征：肝大伴壓痛

4）心臟體征

3.全心衰竭：臨床常見先有左心衰，而后出現(xiàn)右心衰；由于右心排血量減少，肺淤血緩解，

呼吸困難反而有所減輕。

心功能分級（會判斷）

1級：病人患有心臟病，但日?；顒恿坎皇芟拗疲话慊顒硬灰鹌７?，心悸，呼吸困難或

心絞痛。

H級：體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，但平時?般活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很

快緩解。

in級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，低于平時一般活動量時即可引起上述癥狀，休息

較長時間后癥狀方可緩解。

IV級：不能從事任何體力活動，休息時也有心衰的癥狀，體力活動后加重。

【實驗室及其他檢查】P164

【治療要點】P164-166

抓?。簩σ?對癥（強心、利尿、擴血管）這一主線看一下課本

洋地黃常用藥物有：地高辛（口服），毛花背丙（西地蘭）（靜脈），毒毛花甘K等

非洋地黃常用藥物有：小劑量多巴胺、多巴酚丁胺

【護理措施】

L氣體交換受損（見心源性呼吸困難）

2.體液過多：

（1）體位

（2）飲食護理

（3）控制液體入量

（4）使用利尿劑的護理：非緊急情況下，利尿劑的應(yīng)用時間選擇早晨或日間為宜；

使用排鉀利尿劑時要預防低鉀血癥的發(fā)生，要多補充含鉀豐富的食物，口服補

鉀應(yīng)在飯后，靜脈補鉀時每500ml液體中KC1含量不宜超過1.5g；使用保鉀利

尿劑時，腎功能不全及高鉀血癥者禁用。

（5）病情監(jiān)測

（6）保護皮膚

3.活動無耐力：

（1）制定活動計劃：根據(jù)心功能分級安排活動量。

心功能I級：不限制一般體力活動，適當參加體育鍛煉，但應(yīng)避免劇烈活動

心功能H級：適當限制體力活動，增加午睡時間，不影響輕體力勞動或家務(wù)勞動。

心功能III級：嚴格限制一般的體力活動，以臥床休息為主，但應(yīng)鼓勵病人日常生活自理或

在協(xié)助下自理。

心功能IV級：絕對臥床休息，日常生活有他人照顧。

（2）活動過程中監(jiān)測

4.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒：

（1）預防洋地黃中毒：

1）老年人，心肌缺血缺氧，重度心力衰竭，低鉀低鎂血癥，腎功能減退等情況對洋地黃較

敏感，使用時應(yīng)嚴密觀察病人用藥后反應(yīng)。

2）與奎尼丁，胺碘酮，維拉帕米，阿司匹林等藥物合用，可增加中毒機會，在給藥前應(yīng)詢

問有無上述藥物及洋地黃用藥史。

3）必要時監(jiān)測血清地高辛濃度。

4）口服地高辛期間若病人脈搏低于60次每分鐘，或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停給藥，報告醫(yī)生。用

毛花甘丙或毒毛花背K時務(wù)必稀釋后緩慢滴注，并同時監(jiān)測心率，心律及心電圖變化。

（2）觀察洋地黃中毒表現(xiàn)：

1）心律失常：最常見者為室性期前收縮。

2）胃腸道反應(yīng)：食欲下降、惡心嘔吐

3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：黃視綠視等。

（3）洋地黃中毒的處理：

1）立即停用洋地黃。

2）低血鉀者可口服或靜脈補鉀，停用排鉀利尿劑。

3）糾正心律失常：快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英鈉，一般禁用電復律；有傳

導阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時心臟起搏器。

二、急性心力衰竭

【臨床表現(xiàn)】（會判斷）

癥狀：突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸頻率可達30-40次每分鐘，端坐呼吸，咳嗽，咳粉紅色

泡沫痰，面色灰白或發(fā)結(jié)，大汗，皮膚濕冷。

體征：血壓一過性升高，聽診兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可聞及舒張期奔馬律，

肺動脈瓣第二心音亢進。

【搶救配合與護理】

1.體位：立即取坐位，雙腿下垂。

2.氧療：

1）首先開放氣道，立即給予高流量鼻導管吸氧；

2）濕化瓶中加入20%-30%的乙醇濕化。

3）病情特別嚴重者應(yīng)采用面罩呼吸機持續(xù)加壓或雙水平氣道正壓給氧。

3.迅速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應(yīng)。（用藥：強心、

利尿、擴血管）（這部分內(nèi)容要掌握詳細一點，P171詳細看，比如常見藥物，用法等）

第四節(jié)心律失常

（會選擇判斷，心電圖會看）

1?定義，分類（了解）P172-173

2?正常竇性心律

（1）起源于竇房結(jié)

（2）成人頻率60-100次/分鐘

（3）P波在I、II、aVF導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置

（4）PR間期0.12~0.20秒

竇性心動過速：ECG特征：竇性P波，頻率＞100次/分鐘

竇性心動過緩：ECG特征：竇性P波，頻率＜60次/分鐘

【房性期前收縮】最常見的心律失常，又稱“早搏”

ECG特征：

①P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同

②P波后多見不完全性代償間歇

③下傳的QRS波群形態(tài)通常正常少數(shù)無QRS波群發(fā)生（阻滯的或未下傳的）或出現(xiàn)寬

大畸形的QRS波群（室內(nèi)差異性傳導）

【心房撲動】

（1）ECG特征：

①心房活動呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動波，稱F波

心房率通常為250?300次/分鐘

②心室律規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導是否恒定

③QRS波群形態(tài)般正常

（2）治療要點：

最有效終止房撲方法：同步直流電復律

消融術(shù)可根治房撲

【心房顫動】

（1）ECG特征：

①P波消失

②出現(xiàn)小而不規(guī)則的f波，振幅間隔不定，頻率350?600次/分鐘

③心室律極不規(guī)則

④QRS波群形態(tài)一般正常

（2）臨床表現(xiàn)：

心臟聽診：第一心音強弱不等，心律極不規(guī)則、脈搏短細（三不一致）

（4）治療要點：

-電復律（持續(xù)發(fā)作伴血流動力學障礙者首選）

【房室交界區(qū)性期前收縮】

ECG特征：

①逆行P波可位于QRS波群之前（PR間期＜0.12秒）、之中或之后（RP間期＜0.20秒）

②QRS波群般形態(tài)正常交界性期前收縮通常無需治療

【房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速（或稱室上速）】

（1）ECG特征：

①心率150-250次/分鐘，律齊

②QRS波群形態(tài)及時限正常；P波為逆行性，不易辨認

③常由一個房性早搏觸發(fā)；反復發(fā)作，突發(fā)突止

（4）治療要點：

急性發(fā)作期：嘗試刺激迷走神經(jīng)：誘導惡心，Valsalva動作，按摩頸動脈竇

首選藥物：腺甘，其他如維拉帕米、普羅帕酮

【預激綜合征】

（1）ECG特征：

①PR間期短于0.12秒

②QRS波群超過0.12秒

③QRS波群起始部分粗鈍，稱預激波或8波

④ST-T波呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反

（4）治療要點：經(jīng)導管消融旁路一根治

【室性期前收縮】

（1）ECG特征:

①P波消失

②提前發(fā)生QRS波群

③QRS波群寬大（＞0.12秒）畸形（T波與主波方向相反）

④完全性代償間歇

RonT現(xiàn)象（R波落在前一個QRS-T波群的T波上）

【室性心動過速】

（1）ECG特征：

①3個或3個以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)

心室率100?250次/分鐘

②QRS波寬大畸形，T波與主波方向相反

③可出現(xiàn)房室分離，心室奪獲或室性融合波

（5）治療要點：

終止室速發(fā)作

①胺碘酮、利多卡因或普魯卡因胺、普羅帕酮

②藥物治療無效時同步直流電復律

③若已發(fā)生血流動力學障礙，應(yīng)迅速施行電復律

【心室撲動】

ECG特征：正弦波樣圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150-300次/分鐘

【心室顏動】

ECG特征：

波形、振幅、頻率均極不規(guī)則

【房室傳導阻滯】

(1)第一度房室傳導阻滯

ECG特征：

PR間期＞0.20秒，無QRS波脫落

(2)第二度I型房室傳導阻滯

ECG特征：

①PR間期進行性延長，直至QRS波群脫落；

②相鄰的RR間期逐漸縮短，直至P波后QRS波群脫落；

③含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍

④最常見的房室傳導比為3:2或5:4

(3)第二度H型房室傳導阻滯

ECG特征：

下傳的的搏動PR間期固定，可正常亦可延長

有間歇性QRS波群脫落

(4)第三度房室傳導阻滯

ECG特征：

①心房與心室活動各自獨立，P波與QRS波群無關(guān)；

②P波頻率大于QRS波頻率；

③QRS波群形態(tài)取決于阻滯部位。

【心律失常的護理】

發(fā)作時護理措施：

①臥床休息

②吸氧2-4L/min

④建立靜脈通路

⑤準備好抗心律失常藥物及其搶救藥品及除顫器及臨時起搏器

⑥按醫(yī)囑給藥，配合搶救

⑦持續(xù)監(jiān)護

課堂小結(jié)：

(1)有猝死危險的心律失常有：室速，室撲，室顫，三度A-VB,病竇(心率小于50次/分)

(2)潛在引起猝死危險的心率失常有：室上速，二度二型A-VB,危險的室早等。

(3)室撲，室顫用非同步電復律，房撲，房顫，室上速，室速用同步電復律

第六節(jié)心臟瓣膜病

心臟瓣膜?。菏怯捎谘装Y|、缺血性壞死、退行性病變、粘液樣變性、先天性畸形、創(chuàng)傷等

原因引起的單個或多個瓣膜的功能或結(jié)構(gòu)異常，導致瓣口狹窄和(或)關(guān)閉不全。

注：臨床上以二尖瓣最常受累。

風濕性瓣膜損害是我國最常見的原因！

風濕性心臟瓣膜?。汉喎Q風心病，是山風濕熱引起炎癥過程所致的瓣膜損害。

一、二尖瓣狹窄(MS)

【病因病理】

1.最常見病因風濕熱；2/3病人為女性；

2.急性風濕熱至少需要2年形成MS；反復鏈球菌咽峽炎或扁桃體炎史。

3.正常二尖瓣口面積約4.0-6.0cm2。

【臨床表現(xiàn)】

1.代償期：無癥狀或僅有輕微癥狀

2.失代償期：

(1)癥狀①呼吸困難一最常見的早期癥狀，包括勞力性呼吸困難；夜間陣發(fā)性呼

吸困難；端坐呼吸；急性肺水腫

②咳嗽：支氣管黏膜淤血和左房增大

③咯血.：血性痰；大量鮮血(嚴重二尖瓣狹窄，可為首發(fā)癥狀)；粉紅色泡沫

痰；暗紅色血痰伴有胸痛。

④聲嘶：擴大左房壓迫左喉返神經(jīng)

(2)體征

①視診：心前區(qū)隆起

②觸診：舒張期震顫

③叩診：梨形心

④聽診：心尖區(qū)隆隆樣DM，心尖區(qū)S1亢進開瓣音

3.并發(fā)癥

心房顫動；右心衰竭；急性肺水腫：血栓栓塞；肺部感染；感染性心內(nèi)膜炎

4.右心受累期：右心衰竭癥狀

超聲心動圖：“城墻樣”(最敏感、最可靠)

【治療要點】P197

二、二尖瓣關(guān)閉不全(MI)

風心病為國內(nèi)最常見病因

【臨床表現(xiàn)】

⑴癥狀；

早期：無癥狀

晚期：疲乏；心悸;呼吸困難

⑵體征

視：向左下移位，搏動增強

觸：收縮期震顫

叩：心濁音界向左下擴大

聽：心尖區(qū)全收縮期粗,糙吹風樣雜音，向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導

三、主動脈瓣狹窄(AS)

【臨床表現(xiàn)】

⑴癥狀

三聯(lián)癥:呼吸困難；暈厥;心絞痛

⑵體征

觸診：抬舉樣心尖搏動，收縮期震顫

叩診：心濁音界正?；蛏韵蜃笙略龃?/p>

聽診：主動脈瓣第一聽診區(qū)粗糙而響亮的吹風樣收縮期雜音、細遲脈

四、主動脈瓣關(guān)閉不全（AI）

【臨床表現(xiàn)】

⑴癥狀

早期可無癥狀;心悸、心前區(qū)不適感（最早主訴）；頭部異常搏動感；

勞力性呼吸困難等左心衰竭表現(xiàn);心絞痛、體位性頭暈

⑵體征

觸：心尖搏動有力

叩：靴形心

聽：主動脈瓣第2聽診區(qū)嘆氣樣舒張期雜音AustinFlint雜音（嚴重A1）

⑶其他：周圍血管征

四種瓣膜病特征對比（了解）

MSMIASAI

癥狀左心衰左心衰三聯(lián)癥（左心哀+動脈心悸、頭部動脈搏動感（左

右心衰血供不足）心衰+有效每搏容量減少）

心尖部舒張期心尖部收縮主動脈瓣第一聽診區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張

雜音隆隆樣雜音期吹風樣雜收縮期吹風樣雜音期嘆氣樣雜音

立Austin-Flint雜音

其它二尖瓣面容細遲脈周圍血管征

抬舉樣心尖搏動

受累部位左房-右室左房■左室左室左室

X線梨形左心房增大心影正?；蜉p度增大靴形

左心室增大

ECG二尖瓣型P波左心房增大左室肥厚左室肥厚

右心室肥厚左心室增大

超聲心動左心房收縮主動脈瓣口面積減左心室全舒張期反流束

圖城墻樣改變期高速反流小、跨瓣壓差增大

束

【護理診斷措施】

1.體溫過高與風濕活動或合并感染有關(guān)

1）飲食：高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化

2）休息與活動：臥床休息，協(xié)助生活護理

3）病情觀察：體溫、風濕活動表現(xiàn)

4）對癥護理：高熱護理

5）用藥護理：抗生素、抗凝

2.潛在并發(fā)癥：心力衰竭

1）避免誘因：感染，心律失常，勞累、情緒激動、鈉鹽攝入，緩進飲料

2）心力衰竭觀察：生命體征，呼吸困難、乏力、食欲減退、少尿、肺部濕啰音、下肢水腫

3）心力衰竭護理

3.潛在并發(fā)癥：栓塞

1）評估栓塞的危險因素

2）遵醫(yī)囑用藥：抗心律失常、抗血小板聚集

3）休息與活動：左房內(nèi)巨大附壁血栓絕對臥床休息、病情允許時防止下肢深靜脈血栓形成

4）栓塞觀察與處理：密切觀察，一旦發(fā)生立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理

【健康指導】

⑴疾病知識指導：

居住環(huán)境：溫暖、干燥、陽光充足；適當鍛煉；加強營養(yǎng)；避免重體力勞動；避免情緒激動

⑵用藥指導和病情監(jiān)測：堅持用藥，盡早擇其手術(shù)

⑶心理指導

⑷預防感染：防寒保暖，避免與上感患者接觸、手術(shù)、分娩、有創(chuàng)檢查告知醫(yī)生相關(guān)病史

第七節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

冠心病：指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）

導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，

亦稱缺血性心臟病。

【病因】

1.年齡、性別

2.血脂異常最重要的危險因素

3.高血壓高血壓病人患本病較血壓正常者高3?4倍

4.吸煙本病的發(fā)病率和病死率增高2~6倍

5.糖尿病和糖耐量異常

次要危險因素：

①肥胖②缺少體力③進食過多的動物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽④遺傳因素⑤A型性格

【分型】

急性冠脈綜合征：不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死、冠

心病猝死

慢性缺血綜合征：穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）、無癥狀性心肌缺血、

缺血性心力衰竭

一、心絞痛

（-）穩(wěn)定型心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛：亦稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛，是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)匕由于心肌負荷的增

加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。

典型表現(xiàn)為：發(fā)作性胸骨后壓榨性疼痛

本病男性多于女性，多數(shù)病人年齡在40歲以上，勞累、情緒激動、飽食、受寒、急性循環(huán)

衰竭等為常見的誘因。

【基本病因】：冠狀動脈粥樣硬化

【臨床表現(xiàn)】：

1.癥狀（典型疼痛特點）

⑴部位：胸骨體中、上段之后，或心前區(qū)

⑵性質(zhì)：壓迫樣、憋悶感或緊縮樣感，也可有燒灼感，偶伴瀕死感

⑶誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙、心動過速、休克

⑷持續(xù)時間：持續(xù)3?5分鐘

⑸緩解方式：休息或含服硝酸甘油可迅速緩解

2.體征：面色蒼白、表情焦慮、皮膚濕冷或出汗、血壓升高、心率增快、心尖部出現(xiàn)“奔

馬律”，或暫時性心尖部收縮期雜音

【實驗室及其他檢查】

1、心電圖(最常用)

(1)靜息心電圖：正?；騍T-T異常；心律失常。

(2)發(fā)作時：心電圖典型心肌缺血改變，可見以R波為主的導聯(lián)中，ST段壓低2

0.1mV,T波平坦或倒置，發(fā)作緩解后逐漸恢復；T波假性正?；?/p>

(3)運動負荷實驗：運動方式-分級踏板或蹬車運動

(4)心電圖連續(xù)監(jiān)測：即做動態(tài)心電圖(Holter)監(jiān)測，常連續(xù)記錄24小時心電圖

2、放射性核素檢查

3、冠狀動脈造影(金標準)

4、其他：X線、超聲檢查

心絞痛嚴重程度分級(小題)

分級分級標準

I級一般體力活動(如步行和登樓)不受限，僅在強、快或持續(xù)用力時發(fā)生心絞痛。

n級一般體力活動輕度受限。在快步、飯后、寒冷或刮風中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時內(nèi)

發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。

HI級一般體力活動明顯受限制，一般情況下平地步行200m,或登樓一層引起心絞痛。

w級輕微活動或休息時即可發(fā)生心絞痛。

【治療要點】

原則：避免誘因、改善冠狀動脈的血供、降低心肌的耗氧、治療動脈粥樣硬化

1.發(fā)作時的治療

⑴立即休息，一般停止活動后癥狀可消失

⑵硝酸酯制劑是終止發(fā)作的首選藥物

①硝酸甘油(維持30min)：舌下含服：0.3?0.6mg,1?2min起效；不超過3次，每次間隔

5分鐘；噴霧劑：0.4mg/次，15min內(nèi)不超過1.2mg

②硝酸異山梨醇酯(維持2?3h)：5?10mg舌下含化，2?5min見效

2.緩解期的治療

盡量避免各種誘發(fā)因素過度，如勞累、情緒激動等，積極治療和預防加重誘發(fā)冠心病的危險

因素，像高血壓、高脂血癥、糖尿病等

⑴藥物治療：阿司匹林、氯毗格雷、B受體阻滯劑、調(diào)血脂藥物、ACEL硝酸酯制劑、鈣

通道阻滯劑、代謝性藥物、中醫(yī)中藥治療

⑵非藥物治療：運動鍛煉療法、血管重建治療、增強型體外反搏(EECP)

(-)不穩(wěn)定型心絞痛(了解，會判斷就行)

不穩(wěn)定型心絞痛：除上述典型穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛的統(tǒng)稱。

【發(fā)病機制】

斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽裂隙、表面有血小板聚集和(或)刺激冠狀動脈痙攣，導致缺血性

心絞痛。

【臨床表現(xiàn)】：

不穩(wěn)定型心絞痛的胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一：

(1),1個月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率增加、程度加重、時限延長、誘因改變，硝酸酯類藥物緩解作用

減弱。

(2).1個月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負荷所誘發(fā)的心絞痛。

(3).休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞

痛。

此外，由于貧血.、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛稱為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。

【診斷要點】：P208

【治療要點】：

l.-一般處理：臥床休息與飲食、24小時心電監(jiān)護、給氧

2.緩解疼痛：硝酸酯制劑、B受體阻滯劑、嗎啡（必要時）

3.抗凝（栓）

4淇他

（三）心絞痛的護理：

1.疼痛：胸痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)。

⑴休息與活動：心絞痛發(fā)作時應(yīng)立即停止正在進行的活動，就地休息

⑵心理護理：安慰、疏導

⑶給氧

⑷疼痛觀察：評估部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，給予心電監(jiān)測

⑸用藥護理：①心絞痛發(fā)作時給予病人舌下含服硝酸甘油。

②對于心絞痛發(fā)作頻繁者，可遵醫(yī)囑給予硝酸甘油靜滴，但應(yīng)控制滴速，并告

知病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴速，以防低血壓發(fā)生

（6）減少或避免誘因

2.活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)

⑴評估活動受限程度

⑵制定活動計劃最大活動量以不發(fā)生心絞痛癥狀為度

⑶觀察與處理活動中不良反應(yīng)

【健康指導】

1.疾病知識指導改變生活方式、避免誘因

2.用藥指導

3.病情監(jiān)測指導

【硝酸甘油使用注意事項】

1、隨身攜帶，做到隨時隨地可及

2、保證藥物有效，藥物開封后，6個月更換1次

3、避光保存：新鮮制劑，密封于棕色玻璃瓶內(nèi)，保存于冰箱

4、如發(fā)生心絞痛立即舌下含服：

若無效可連服3次，服后取坐或臥位，若3次仍無效則高度懷疑心肌梗死，立即送醫(yī)院

5、不與酒精、咖啡、濃茶同時服用

穩(wěn)定型心絞痛與不穩(wěn)定型心絞痛的異同點

冠脈病變勞力負荷硝酸甘油

穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定粥樣硬化斑塊增加時，可誘發(fā)，停5min內(nèi)緩解

止活動，可消除

不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定粥樣硬化斑1個月內(nèi)新發(fā)，休息效果減弱或不能緩解

塊，繼發(fā)病理改變或微活動即可誘發(fā)，

休息不能消除

二、心月幾梗死：

心肌梗死（MD：是心肌長時間缺血導致的心肌細胞死亡。為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)匕發(fā)

生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴重而持久地急性缺血導致

的心肌細胞死亡。

【病因與發(fā)病機制】

基本病因：冠狀動脈粥樣硬化。

【臨床表現(xiàn)】：

1.先兆發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心

絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。

2.癥狀

①疼痛：最早最突出。多發(fā)生與清晨，程度重，持續(xù)時間長，硝酸甘油不緩解

②全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快。體溫可升高至38℃左右，很少超

過39℃,持續(xù)約1周

③胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛

④心律失常：多發(fā)生在起病1?2天，24小時內(nèi)最多見，以室性心律失常最多，RonT室

顫先兆，室顫為主要死因

⑤低血壓和休克：約20%病人會出現(xiàn)，主要為心源性休克

⑥心力衰竭：主要為急性左心衰竭，為MI后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致

3.體征

①心率增快，也可減慢，心律不齊

②心尖部第一心音減弱，“奔馬律”

③除AMI早期血壓可增高外，幾乎都有血壓下降

4.并發(fā)癥

①乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：最常見

②心臟破裂：少見

③栓塞：可腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞

④心室壁瘤：主要見于左心室

⑤心肌梗死后綜合征

【實驗室及其他檢查】：

1.心電圖

⑴特征性改變

ST段抬高性MI心電圖表現(xiàn)特點

①面向梗死區(qū)的導聯(lián)出現(xiàn)寬而深的Q波（病