肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷

1肺部感染和非感染性疾病

判別診療肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷第1頁(yè)肺部感染診療困難：“類(lèi)肺炎”（非感染性疾?。┏溲孕乃ゼ毙苑螕p傷、ARDS過(guò)敏性肺炎，嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)性肺炎放射性肺炎血管炎：Wegener’s肉芽腫特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肺泡蛋白沉積癥肺栓塞結(jié)締組織病肺累及增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺內(nèi)浸潤(rùn)結(jié)節(jié)病肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷第2頁(yè)3重視病史采集和物理檢驗(yàn)一、宿主免疫功效狀態(tài)評(píng)定高危原因糖尿病、慢性腎衰、血液病、結(jié)締組織病、腫瘤、COPD等基礎(chǔ)疾病長(zhǎng)久機(jī)械通氣、應(yīng)用抗生素、應(yīng)用激素患者留置各種導(dǎo)管易引發(fā)機(jī)會(huì)性感染

誤吸或易致誤吸原因高齡肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷第3頁(yè)4重視病史采集和物理檢驗(yàn)二、患者職業(yè)或生活環(huán)境評(píng)價(jià)如建筑裝修工、油漆、塑料加工、牲畜養(yǎng)殖等，環(huán)境質(zhì)量差從業(yè)人員輕易患原發(fā)性真菌感染，很多環(huán)境粉塵能夠造成職業(yè)肺病，外源性過(guò)敏性肺泡炎也多與吸入有機(jī)粉塵和一些致病原相關(guān)。三、既往用藥情況輸血相關(guān)性肺損傷、各種抗腫瘤藥（博來(lái)霉素）和化療藥品造成肺損傷、抗心律失常藥（胺碘酮）、抗風(fēng)濕藥（金制劑）、靶向治療藥等。四、仔細(xì)分析患者癥狀特點(diǎn)發(fā)燒（熱型）、畏寒、皮疹、休克、全身中毒癥狀肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷第4頁(yè)肺部感染病原學(xué)診療有哪些項(xiàng)目顯微鏡檢驗(yàn)

革蘭染色濕片檢驗(yàn)分枝桿菌檢驗(yàn)肺孢子菌檢驗(yàn)（BAL）肺組織標(biāo)本培養(yǎng)：細(xì)菌與真菌普通菌，厭氧菌，結(jié)核菌，真菌定量/半定量培養(yǎng)免疫學(xué)方法抗原：尿可溶性抗原，GM，隱球菌抗體：肺吸蟲(chóng)。。。組織病理學(xué)結(jié)核與其它分枝桿菌真菌（曲霉，隱球菌）分子生物學(xué)核酸檢測(cè)其它5肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷第5頁(yè)6關(guān)于咳痰標(biāo)本在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;標(biāo)本采集后1～2h內(nèi)必須馬上進(jìn)行試驗(yàn)室處理；咳痰標(biāo)本應(yīng)用最早且廣泛，但也是最受爭(zhēng)議標(biāo)本;取標(biāo)本前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口;深咳，采集標(biāo)本過(guò)程中要有專業(yè)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo);無(wú)痰可用3％～5％NaCl5ml霧吸約5min導(dǎo)痰；也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰；對(duì)于細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢天天1次，連續(xù)2～3天。不提議24h內(nèi)屢次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)搜集3天清晨痰液送檢肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷第6頁(yè)7細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)本合格標(biāo)本 應(yīng)是從下呼吸道咳出痰，內(nèi)含頰部鱗狀上皮細(xì)胞少，而白細(xì)胞較多不合格標(biāo)本 指唾液或唾液嚴(yán)重污染 痰標(biāo)本，含鱗狀上皮 細(xì)胞多，而白細(xì)胞少肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷第7頁(yè)8咳痰標(biāo)本質(zhì)量評(píng)定：細(xì)胞學(xué)篩選出處細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)（每低倍視野）質(zhì)量判定ManualofClinicalMicrobiology7thd，1999SEC≤10合格中華呼吸病學(xué)會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志，1999SEC<10和WBC>25合格SEC/WBC<1:2.5合格衛(wèi)生部醫(yī)政司《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第二版）》，1997SEC<10，WBC>25合格SEC<25，WBC>25合格Bartlett法*總分1～3合格蔡文城《臨床微生物診療學(xué)》，1996SEC<10，WBC>25適當(dāng)SEC=10～25，WBC>25可接收SEC<25，WBC<25可接收*SEC:鱗狀上皮細(xì)胞SEC<10、10～25和>25，分別賦分0、-1和-2；WBC<10、10～25和>25，賦分0、1和2；粘稠或膿性痰液賦分值１肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷第8頁(yè)9客觀評(píng)價(jià)試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果痰培養(yǎng)結(jié)果：

污染菌？定植菌？致病菌？單純感染？混合感染？臨床意義：確定意義：痰液或BAL液找到抗酸桿菌或找到肺孢子菌（包囊、滋養(yǎng)體）；粒缺患者（血液?。┨蹬囵B(yǎng)出曲霉菌。參考意義：痰菌培養(yǎng)結(jié)果+++~++++或107CFU或保護(hù)性毛刷103CFU；長(zhǎng)久應(yīng)用激素者，痰培養(yǎng)出曲霉菌（20%~30%）無(wú)參考意義：痰菌培養(yǎng)結(jié)果+~++，痰液培養(yǎng)出念珠菌。肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷第9頁(yè)10客觀評(píng)價(jià)試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果血培養(yǎng)：盡管肺部感染患者中僅10%會(huì)發(fā)生菌血癥，仍推薦凡懷疑肺部感染者均應(yīng)留取最少兩次血培養(yǎng)。假如血培養(yǎng)陽(yáng)性并排除了其它部位感染，將有利于確定肺部感染致病菌。

肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷第10頁(yè)11其他加強(qiáng)影像學(xué)判別診療能力重點(diǎn)是實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、空洞影、彌漫性肺泡滲出影判別診療。

實(shí)變影多是細(xì)菌或真菌感染征象，但非感染性疾病中肺梗塞、肺不張、機(jī)化性肺炎等均可表現(xiàn)為實(shí)變影。

磨玻璃影最多見(jiàn)于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，最輕易混同非感染性疾病有肺水腫、彌漫性肺泡出血、肺泡損傷、間質(zhì)性肺炎等。

胸片對(duì)區(qū)分細(xì)菌性與非細(xì)菌性肺炎是很不敏感，胸片不能判別不一樣病原肺炎。胸片提醒肺炎敏感性和特異性分別為45％和92％。

曲霉菌感染CT特征性影像：暈輪征、空氣半月征、空洞征等。把握好經(jīng)驗(yàn)性/試驗(yàn)性治療技巧肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷第11頁(yè)暈輪征實(shí)變征空氣半月征空洞征磨玻璃影影像學(xué)判別肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷第12頁(yè)13其他主動(dòng)穩(wěn)妥行介入性檢驗(yàn)

對(duì)治療無(wú)反應(yīng)者經(jīng)氣管穿刺吸引transtrachealaspiration,TTA經(jīng)胸壁針刺吸引transthoracicneedleaspiration,TNA經(jīng)支氣管鏡采樣支氣管肺泡灌洗bronchoalveolarlavage,BAL經(jīng)支氣管鏡直接吸引防污染樣本毛刷protectivespecimenbrush,PSB開(kāi)胸肺活檢open-lungbiopsy，OLB肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷第13頁(yè)14血清生物標(biāo)志物評(píng)價(jià)價(jià)值C反應(yīng)蛋白（CRP）CRP是一個(gè)急性時(shí)相蛋白，一旦發(fā)生感染或創(chuàng)傷組織炎癥反應(yīng)，由IL-6、IL-1及TNF-α刺激肝臟細(xì)胞合成CRP。含有激活補(bǔ)體，增強(qiáng)淋巴細(xì)胞活性，促進(jìn)吞噬細(xì)胞功效，抑制血小板凝集。

不受放療、化療、激素影響。

CRP正常人血清：0.068~8.2mg/L（兒童、孕婦不一樣）肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷第14頁(yè)C反應(yīng)蛋白結(jié)構(gòu)肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷第15頁(yè)C反應(yīng)蛋白生理和生化

4-6

h即可產(chǎn)生，每8

h增加1倍，36-50

h到達(dá)高峰。在細(xì)胞因子IL-6家族誘導(dǎo)下，CRP在肝中合成快速。正常合成率為l～10mg／d，急性炎癥時(shí)天天合成超出lg/d。在急性相反應(yīng)高峰時(shí)肝大量合成蛋白，其中20％是合成CRP。當(dāng)IL-6刺激物缺乏時(shí)，在2～4h內(nèi)合成率降至正常。循環(huán)中CRP半衰期約19h，但一旦它與配體結(jié)合，可快速被去除。肝外合成對(duì)血清水平影響作用很小。肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷第16頁(yè)臨床意義—感染診療與判別CRP在細(xì)菌感染發(fā)生后6～8h即開(kāi)始升高，24～48h到達(dá)高峰，在感染消除后其含量急驟下降，一周內(nèi)可恢復(fù)正常。CRP顯著升高（>100mg／L）提醒嚴(yán)重細(xì)菌感染，病毒感染基本不變。作為新生兒感染性疾病早期診療。作為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎早期診療。在風(fēng)濕性疾病、外傷、手術(shù)、惡性腫瘤及急性冠脈綜合征均可升高。肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷第17頁(yè)18血清生物標(biāo)志物評(píng)價(jià)價(jià)值

降鈣素原（PCT）PCT是由甲狀腺C細(xì)胞合成一個(gè)由115個(gè)氨基酸組成多肽，炎癥激發(fā)PCT釋放主要有兩種路徑：一個(gè)取決于微生物釋放毒素（內(nèi)毒素），另一個(gè)是促炎細(xì)胞因子（IL-16，IL-6）。

PCT檢測(cè)被認(rèn)為是一個(gè)診療細(xì)菌性醫(yī)院取得性肺炎有效輔助伎倆，亦可指導(dǎo)抗生素治療降低用量、縮短療程等。肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷第18頁(yè)P(yáng)CT臨床意義健康人群PCT<0.1ug/L。PCT<0.25ug/L

且無(wú)顯著臨床癥狀，則不支持抗生素治療。0.25ug/L<PCT<0.5ug/L

提醒可能為細(xì)菌性感染，可給與抗生素治療。PCT>0.5ug/L

則說(shuō)明存在細(xì)菌感染，強(qiáng)烈提議給予抗生素治療。其余非感染原因：手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、燒傷、ARDS等亦可引發(fā)PCT升高。肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷第19頁(yè)基于PCT水平抗生素治療流程開(kāi)始治療6-24h后再次PCT測(cè)定也很有意義，假如PCT值下降到低于初始值80%-90%，則能夠考慮停用原有抗生素。PCT連續(xù)處于高水平則提醒肺部感染出現(xiàn)胸腔積液或者膿胸等并發(fā)癥。PCT水平較低多見(jiàn)于相對(duì)不足肺部感染。

肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷第20頁(yè)21PCT與CRP比較判別小區(qū)取得性肺炎時(shí)PCT較CRP更為實(shí)用以0.5ug/L為界限值，PCT可用于判別經(jīng)典細(xì)菌性肺炎和非經(jīng)典肺炎，而CRP則無(wú)法判別這二者。PCT在區(qū)分支原體和其它細(xì)菌性肺炎方面作用強(qiáng)于CRP。

年一項(xiàng)Meta分析綜合了其中12項(xiàng)研究結(jié)果：對(duì)住院病人細(xì)菌性感染診療上，PCT較CRP愈加敏感(88%:75%)，在區(qū)分細(xì)菌感染和非感染性炎癥方面更有特異性(81%:67%)。ClinInfectDis.,39(2):206-217.肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷第21頁(yè)22血清生物標(biāo)志物評(píng)價(jià)價(jià)值

可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）

TREM-1屬于免疫球蛋白家族，參考免疫應(yīng)答反應(yīng)，急性炎癥反應(yīng)時(shí)表示于中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞。

肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷第22頁(yè)NEnglJMed;350:451-458非肺炎、CAP、VAP患者BALF中

sTREM-1比較肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷第23頁(yè)sTREM-1臨床意義以BAL液中sTREM-1濃度200pg/mL為診療標(biāo)準(zhǔn)，VAP患者BAL中檢測(cè)sTREM-1靈敏度僅為75%，特異性為84%。

TREM-1能很好地判斷預(yù)后，但預(yù)測(cè)價(jià)值低于PCT。

TREM-1出現(xiàn)早，半衰期較CRP短，與體內(nèi)感染同時(shí)，而CRP半衰期相對(duì)較長(zhǎng)，在感染已得到對(duì)應(yīng)控制后，仍處于高水平，故敏感性較低。

TREM-1水平受年紀(jì)、IL-6、營(yíng)養(yǎng)情況等影響。

肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷第24頁(yè)其它血清學(xué)標(biāo)志物內(nèi)毒素腎上腺髓質(zhì)素原（pro-adrenomedullin）鈉尿肽（natriureticpeptides）內(nèi)皮縮血管肽1前肽（endothelin