會椎管內(nèi)麻醉及手術(shù)神經(jīng)并發(fā)癥

會椎管內(nèi)麻醉及手術(shù)神經(jīng)并發(fā)癥第1頁/共60頁神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥一.原因二.臨床表現(xiàn)和診斷三.防治第2頁/共60頁椎管內(nèi)手術(shù)后外周神經(jīng)并發(fā)癥原因：1.麻醉操作直接損傷2.局麻藥的神經(jīng)毒性作用3.手術(shù)操作刺激、壓迫等4.手術(shù)體位不當(dāng)對外周神經(jīng)壓迫、牽拉5.原有疾?。鹤倒塥M窄、糖尿病。第3頁/共60頁1、麻醉操作損傷麻醉操作（穿刺針或硬膜外導(dǎo)）引起的脊神經(jīng)根損傷多發(fā)生在后根；損傷當(dāng)時病人有“觸電”感或疼痛感。術(shù)后一般無明顯的感覺異常。第4頁/共60頁1、麻醉操作損傷-特點及預(yù)后

嚴重者術(shù)后可出現(xiàn)感覺缺失，但局限（1－2根脊神經(jīng)支配區(qū)域）且與穿刺點位置一致。若為脊神經(jīng)后根損傷，則疼痛嚴重、相應(yīng)區(qū)感覺異常、麻木、竄電樣感覺、感覺減退或消失；若為交感神經(jīng)損傷則為灼痛；若前根損傷則為節(jié)段性癱瘓、肌無力、肌萎縮。第5頁/共60頁1、麻醉操作損傷-特點及預(yù)后根痛癥狀一般在兩周內(nèi)消失，而麻木區(qū)域則需數(shù)月方可痊愈。單純穿刺針造成的脊髓和神經(jīng)根的損傷癥狀可能很輕微，多在在數(shù)日到數(shù)月后消失。若局麻藥注入脊髓或神經(jīng)根則很可能造成永久性神經(jīng)損傷。第6頁/共60頁

T12-L1硬膜外穿刺神經(jīng)根損傷的機會脊髓腰膨大由T12,L1.2.3.4.5,S1.2.等共8節(jié)脊髓組成→T10-T12椎體。最粗處→T12椎體上緣到下緣。T12下緣到L1下緣與S1-5脊髓相對應(yīng)（成年人脊髓下端有10mm的變動）。T12-L1硬膜外腔穿刺有可能損傷L5-S3脊髓或T12-S3神經(jīng)根。第7頁/共60頁2、局麻藥局部毒性(1)局麻藥的種類、濃度和劑量有關(guān)①所有局麻藥均有脊神經(jīng)毒性

利多卡因（=丙胺卡因）＞丁卡因＞布比卡因＞氯普魯卡因＞羅哌卡因＞左布比卡因

②毒性與濃度、劑量及暴露時間呈正相關(guān)

③重比重局麻藥延長腰麻時間，脊神經(jīng)毒性增強第8頁/共60頁

(2)腎上腺素增加局麻藥神經(jīng)毒性

建議不作常規(guī),如需要嚴格控制濃度小于1:400000-1:500000(2.0-2.5ug/ml)

禁忌證

1.糖尿病，動脈粥樣硬化，腫瘤化療患者

2.神經(jīng)損傷，感染或其他病理性改變

3.術(shù)中體位，器械牽拉擠壓神經(jīng)

4.嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂，如酸堿平衡失衡等第9頁/共60頁局麻藥神經(jīng)毒性的特點不應(yīng)以高濃度小劑量小容量來調(diào)解麻醉平面。同時加入腎上腺素更加重局麻藥的毒性。加重局麻藥神經(jīng)毒性的發(fā)生：與手術(shù)中體位器械過度牽拉擠壓神經(jīng)等均使其發(fā)生率增加。第10頁/共60頁

二、臨床表現(xiàn)和診斷第11頁/共60頁神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥臨床表現(xiàn)

------短暫性神經(jīng)綜合征

------馬尾綜合征

------延遲性骶神經(jīng)感覺障礙

------截癱第12頁/共60頁1.

短暫性神經(jīng)綜合征局麻藥周圍神經(jīng)毒性損害譜中最低端綜合征（發(fā)病率4-33%）。

①脊麻后4-5h臀、股、腿等處感覺異?；蛎舾校瑹茦?、放射性疼痛為主要癥狀，可沿下肢放散至其末端（50％）或背側(cè)（50％－100％）②中、重度疼痛(ＶAS2-9.5分）；無明顯運動和反射異常，一周內(nèi)恢復(fù)。

③無后遺神經(jīng)損害，脊髓與神經(jīng)根影象學(xué)和電生理無變化治療激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥、非甾體抗炎藥（NSAIDs）第13頁/共60頁2、馬尾綜合征主要臨床表現(xiàn)：鞍區(qū)感覺、括約肌功能和性功能三大障礙

1、最初癥狀鞍區(qū)的感覺障礙，該區(qū)域大小，同受累神經(jīng)根數(shù)目呈正比，多為兩側(cè)對稱或基本對稱

2、伴有完全或不完全的性功能障礙和大小便異常則表明神經(jīng)損害較為嚴重

3、有報告4例連續(xù)脊麻發(fā)生馬尾綜合征第14頁/共60頁3.延遲性骶神經(jīng)感覺障礙1、主要表現(xiàn)為會陰部感覺異常2、病程可能遷延3、發(fā)病率比預(yù)想的要多很多

AnesthAnalg.1995，81；314-320

第15頁/共60頁4、截癱

①國內(nèi)陳秉學(xué)教授報道布比卡因CSEA行剖宮產(chǎn)，術(shù)后1－2dTNS2例和雙下肢截癱5例②術(shù)前無妊高癥及其它器質(zhì)性疾病

③CT/MRI檢查無異常發(fā)現(xiàn)④診斷為雙下肢功能障礙第16頁/共60頁1

嚴格無菌技術(shù)，正規(guī)操作，操作時保持患者清醒2

椎管腫瘤患者是否實施椎管內(nèi)麻醉應(yīng)仔細風(fēng)險評估3穿刺時如伴有明顯的疼痛，應(yīng)立即撤回穿刺針4用低濃度局麻藥，尤其腰麻5不用利多卡因作腰麻6慎用腎上腺素7謹慎采用連續(xù)脊麻

三、神經(jīng)系統(tǒng)麻醉并發(fā)癥預(yù)防第17頁/共60頁神經(jīng)系統(tǒng)麻醉并發(fā)癥預(yù)防8脊髓與神經(jīng)存在血液供應(yīng)失調(diào)(椎管狹窄)：術(shù)中長時間低血壓、阻斷循環(huán)、糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病變。9術(shù)中①體位②器械過度牽拉擠壓神經(jīng)引起神經(jīng)損傷第18頁/共60頁神經(jīng)系統(tǒng)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防10

低分子肝素化后實施椎管內(nèi)麻醉遵守以下規(guī)則：

①停用低分子量肝素10-12h后方可實施椎管內(nèi)麻醉②硬膜外導(dǎo)管應(yīng)在末次劑量10-12h后拔除③拔管2h后以上給予后續(xù)低分子肝素④有出血風(fēng)險患者實施椎管內(nèi)麻醉，應(yīng)用短效局麻藥，即使需要頻繁重復(fù)注藥，旨在盡可能快發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損害，爭取時間第19頁/共60頁注意事項（1）凡有凝血功能障礙病史及抗凝治療，應(yīng)檢查凝血功能（2）早期干預(yù)至關(guān)重要:懷疑血腫，2h內(nèi)檢查神經(jīng)功能，MRI證實血腫,8-12小時內(nèi)手術(shù)充分解除壓迫，脊髓功能可恢復(fù)滿意，超過24h，則脊髓功能很難完全恢復(fù)建議:多用神經(jīng)刺激器或超聲引導(dǎo)的下肢神經(jīng)阻滯,尤其適于老年、高血壓、糖尿病、腦血管病及有下肢神經(jīng)癥狀的患者第20頁/共60頁四、硬膜外鎮(zhèn)痛與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

原因

與穿刺置管、硬膜外導(dǎo)管位置或給藥包括給藥錯誤等有關(guān)。可能致永久性神經(jīng)損害。

預(yù)防

穿刺困難反復(fù)操作或置管時出現(xiàn)電擊感的患者避免使用硬膜外鎮(zhèn)痛。處理在鎮(zhèn)痛過程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，首先拔出硬膜外導(dǎo)管，停止硬膜外腔給藥，觀察神經(jīng)癥狀消退情況，一旦出現(xiàn)硬膜外血腫癥狀應(yīng)立即處理。

第21頁/共60頁五、妊娠期局麻藥的藥效學(xué)和藥動學(xué)的特點妊娠期神經(jīng)纖維對局麻藥的敏感性增強，腦脊液中孕激素濃度增高，直接增強了局麻要的作用；腦脊液（CSF）的pH值對局麻藥也有影響，產(chǎn)婦分鐘通氣量增高，處于輕度呼吸性堿中毒。CSF的pH增大使更多的局麻藥處于非離子狀態(tài)（能通過血－腦屏障），故局麻藥的藥效增高。第22頁/共60頁妊娠期局麻藥中毒的閾值下降：妊娠期低蛋白血癥使非結(jié)合的局麻藥增多。非結(jié)合的局麻藥可通過胎盤，增加對胎兒的毒性。FDA委員會提出：產(chǎn)科麻醉禁用0.75％布比卡因，0.75％羅哌卡因也不提倡用于產(chǎn)科。最大濃度劑量為0.5％羅哌卡因150mg，同樣0.75％左布比卡因150mg不提倡用于產(chǎn)科。第23頁/共60頁六、手術(shù)操作引起的周圍神經(jīng)損傷第24頁/共60頁椎管內(nèi)麻醉手術(shù)造成的周圍神經(jīng)損傷……腰骶神經(jīng)叢第25頁/共60頁腰叢組成：Ｔ12前支一部分+L1、2、3前支+Ｌ4前支的一部分腰叢的分支：髂腹下神經(jīng)（T12、L1）髂腹股溝神經(jīng)(L1)股外側(cè)皮神經(jīng)(L2、3)股神經(jīng)（L2、L4）閉孔神經(jīng)（L2-L4）生殖股神經(jīng)（L1、L2）第26頁/共60頁骶叢的分支：臀上神經(jīng)(L4、L5、S1)臀下神經(jīng)(L5、S1.S2)股后皮神經(jīng)(S1-3)陰部神經(jīng)(S2.3.4)坐骨神經(jīng)(L4.5、S1-3)脛神經(jīng)（L4.5、S1-3）腓總神經(jīng)（L4.5、S1.2)第27頁/共60頁第28頁/共60頁第29頁/共60頁第30頁/共60頁下肢神經(jīng)定位診斷

----肌肉運動及神經(jīng)支配

運動肌肉名稱神經(jīng)神經(jīng)節(jié)段屈髖髂腰肌股神經(jīng)L1-2收髖大腿內(nèi)收肌閉孔神經(jīng)L2-3伸膝股四頭肌股神經(jīng)L3-4踝背屈脛骨前肌腓深神經(jīng)L4足內(nèi)翻脛骨后肌脛神經(jīng)L4-5足外翻腓骨長、短肌腓淺神經(jīng)L5－S1屈膝股二頭肌坐骨神經(jīng)干S1踝跖屈小腿三頭肌脛神經(jīng)S1-2第31頁/共60頁支配屈髖關(guān)節(jié)和伸膝關(guān)節(jié)是股神經(jīng)（L2-L4）

股神經(jīng)來自腰叢，位于腰大肌深面、腰椎橫突前方。輸尿管全程位于腹膜后間隙，周圍有疏松結(jié)締組織包饒，沿腰大肌前面斜向下、內(nèi)側(cè)走行。手術(shù)分離輸尿管和膀胱時，有牽拉、刺激和壓傷股神經(jīng)的可能。第32頁/共60頁病例：股神經(jīng)不全損傷下腹斜切口行輸尿管吻合術(shù)后股神經(jīng)不全麻痹4例2例異體腎移植、1例輸尿管下段結(jié)石、1例是輸尿管陰道瘺，股神經(jīng)損傷后表現(xiàn)為屈髖無力，坐位時不能伸膝，行踝關(guān)節(jié)不能背屈等；走困難，膝腱反射消失以及大腿前面和小腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙。第33頁/共60頁產(chǎn)科神經(jīng)并發(fā)癥（Miller,2336)

產(chǎn)科患者區(qū)域麻醉后發(fā)生神經(jīng)并發(fā)癥罕見，且常與椎管內(nèi)阻滯無關(guān)?？蓪⑵浞譃槿?①與麻醉直接相關(guān)；②與麻醉無關(guān)；③麻醉中偶發(fā)，麻醉或許只是誘因。由分娩自身導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險是區(qū)域麻醉的5倍。大部分分娩后發(fā)生的神經(jīng)損傷可能因為操作、分娩中非解剖體位或分娩過程中胎頭壓迫骶神經(jīng)根所致。第34頁/共60頁常見的產(chǎn)科相關(guān)神經(jīng)損傷1.腰骶干損傷：2.腓總神經(jīng)麻痹：3.感覺異常性股痛：4.股神經(jīng)麻痹：5.閉孔神經(jīng)麻痹：6.永久性的神經(jīng)損傷：第35頁/共60頁常見的產(chǎn)科相關(guān)神經(jīng)損傷腰骶干損傷：為在骶翼處胎兒頭部壓迫腰骶干所引起。臨床表現(xiàn)為踝部背屈和外翻無力（垂足），小腿外側(cè)和足背感覺減弱。危險因素包括：產(chǎn)程過長、巨大胎兒、骶髂關(guān)節(jié)突出的后部寬的扁平骨盆。見于中位產(chǎn)鉗胎頭旋轉(zhuǎn)后；第36頁/共60頁第37頁/共60頁2.腓總神經(jīng)麻痹：通常病人處于截石位時，腳蹬雙腿位置擺放不佳，腓總神經(jīng)受腓骨頭壓迫所引起；臨床表現(xiàn)類似于腰骶干損傷，但感覺減弱的區(qū)域僅限于足背；第38頁/共60頁第39頁/共60頁3.感覺異常性股痛：為最常見的產(chǎn)科相關(guān)神經(jīng)損傷，是位于腹股溝韌帶下方的側(cè)方股皮神經(jīng)受壓所致。特征性地表現(xiàn)為大腿前側(cè)方的上部感覺減弱。危險因素為截石位或McRobert手法時髖關(guān)節(jié)過屈時間過長；第40頁/共60頁第41頁/共60頁第42頁/共60頁4.股神經(jīng)麻痹：由股神經(jīng)在骨盆內(nèi)受胎頭壓迫或手術(shù)牽拉所引起，也可在腹股溝韌帶下方由于髖關(guān)節(jié)過分彎曲而受壓。臨床表現(xiàn)為股四頭肌無力，在上樓梯時癥狀為明顯，常常伴有延伸到踝部的細長型感覺喪失區(qū)；第43頁/共60頁5.閉孔神經(jīng)麻痹：閉孔神經(jīng)（L2-4）：肌支分布于內(nèi)收肌群，支配閉孔外?。y關(guān)節(jié)外旋），長、短、大收肌和股薄肌，恥骨肌。皮支分布大腿內(nèi)側(cè)面皮膚。最少見的產(chǎn)科相關(guān)神經(jīng)損傷，由于在閉孔內(nèi)神經(jīng)受壓引起。表現(xiàn)為大腿內(nèi)上部感覺減弱和髖關(guān)節(jié)內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)無力。第44頁/共60頁6.永久性的神經(jīng)損傷：為控制嚴重的子宮出血而進行的結(jié)扎可能切斷脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)的血供。主動脈血管造影時，如果將造影劑注入腰膨大動脈（T8～12至L1），可阻斷該部脊髓血液循環(huán)，有可能導(dǎo)致截癱（T7以下）。EA時如將硬膜外導(dǎo)管插入腰膨大動脈，注氣可導(dǎo)致高位截癱第45頁/共60頁產(chǎn)科相關(guān)的神經(jīng)并發(fā)癥

-----診斷與預(yù)后診斷：1.通常僅通過病史和查體便足以作出產(chǎn)科相關(guān)神經(jīng)并發(fā)癥的診斷2.影像學(xué)檢查有利于判定神經(jīng)損傷發(fā)生的位置3.肌電圖檢查有利于神經(jīng)損傷的定位。由于去神經(jīng)電位出現(xiàn)于神經(jīng)損傷后兩周，如果在麻醉后不久便檢出該電位則說明麻醉前就并存有神經(jīng)損傷預(yù)后：

數(shù)周到數(shù)月后神經(jīng)功能均可恢復(fù)。第46頁/共60頁四、手術(shù)時體位不當(dāng)截石位手術(shù)發(fā)生運動神經(jīng)損傷的類型及其發(fā)生率：

腓總神經(jīng)損傷為8l％坐骨神經(jīng)為15％股神經(jīng)為4％第47頁/共60頁硬膜外麻醉截石位宮腔鏡

手術(shù)后右側(cè)腓總神經(jīng)損傷患者，女，45歲，既往健康，活動輕盈。在EA下，在截石位下行宮腔鏡手術(shù)，手術(shù)歷時60min。EA：L2~3間隙，頭向置管3ｃｍ，確定硬膜外腔后注入2％利多卡因3mL，5min后又注入0.5％耐羅品－1％利多卡因11mL，10min后麻醉范圍為T１０～S５。麻醉完善后將病人置于截石位，手術(shù)過程平順。第48頁/共60頁術(shù)后第2天，患者離床下地活動時發(fā)現(xiàn)右足無力，不能背屈及外展，同側(cè)膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)活動正常。查體：患者平臥時右側(cè)下肢伸直，皮膚色澤正常，見右足呈“馬蹄內(nèi)翻足”狀態(tài)，右側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)活動正常，膝腱反射正常，右足不能背伸、內(nèi)收、外展，跟腱反射消失，小腿外側(cè)及內(nèi)側(cè)痛覺減退。第49頁/共60頁腓總神經(jīng)損傷腓總神經(jīng)圍繞腓骨小頭走行，非常淺表，很容易受壓而損傷。主要原因是擱腿架對腓神經(jīng)的直接壓迫，但彈力繃帶或彈力襪的壓迫。腓總神經(jīng)受損傷后，足不能背屈，趾不能伸，足下垂且內(nèi)翻，呈“馬蹄”內(nèi)翻足畸形，行走時呈“馬蹄”內(nèi)翻足畸形。行走時呈“跨閾步態(tài)”。小腿前外側(cè)及足背感覺障礙明顯第50頁/共60頁第51頁/共60頁脛神經(jīng)損傷小腿后群集無力，足不能跖屈，不能足尖站立，內(nèi)翻力弱，足底皮膚感覺障礙明顯。由于小腿前外側(cè)肌群過渡牽拉，使足背屈，外翻位，出現(xiàn)”鉤狀足”畸形。第52頁/共60頁坐