下咽癌規(guī)培的學(xué)習(xí)課件

下咽癌規(guī)培的學(xué)習(xí)課件第1頁/共30頁解剖下咽亦稱喉咽。位于喉的后方，會厭上緣至環(huán)狀軟骨下緣平面之間，相當(dāng)于第三（第四）至第六頸椎。其上分較寬，下分較窄。上與口咽相連，下與食管相接。分為三個區(qū)域：梨狀窩區(qū)、環(huán)后區(qū)和咽后壁區(qū)。

（下咽上區(qū)較少被提及）

第2頁/共30頁咽食管交界（環(huán)后區(qū)）：

從杓狀軟骨水平到環(huán)狀軟骨下緣，構(gòu)成下咽前壁梨狀窩區(qū)：

從舌會皺襞到食管上口。外側(cè)為甲狀軟骨、甲舌膜，內(nèi)側(cè)為杓會皺襞、杓狀軟骨及環(huán)狀軟骨的下咽面。上部：膜部，漏斗狀，甲舌膜—杓會厭皺襞；下部：軟骨間部，甲狀舌骨板---環(huán)狀軟骨板咽后壁區(qū)：

從舌骨上緣（會厭谷底）到環(huán)狀軟骨下緣，從一側(cè)梨狀窩尖到另一側(cè)第3頁/共30頁

鼻咽nasopharynx口咽oropharynx喉咽hypopharynx

后壁分別平第1～2、第2～3、第3～6頸椎。第4頁/共30頁梨狀窩環(huán)后隙梨狀窩第5頁/共30頁環(huán)后間隙：兩側(cè)梨狀窩之間與環(huán)狀軟骨板后方的間隙。CT上判斷下咽癌。椎前間隙：椎體與椎前筋膜之間咽后間隙：椎前筋膜與頰咽筋膜之間，顱底---上縱膈，

咽后淋巴結(jié)聲門旁隙：甲狀軟骨板和甲杓肌第6頁/共30頁發(fā)病率下咽癌約占頭頸部惡性腫瘤的0.8%~2.5%男性發(fā)病率為0.11／10萬，女性發(fā)病率為0.04／10萬

梨狀窩60%~70%

咽后壁25%~30%

環(huán)后區(qū)5%~10%第7頁/共30頁致病因素吸煙和飲酒是重要的發(fā)病原因，96%、93%。下咽癌下部分與營養(yǎng)不良、貧血，如缺乏維生素C和鐵有關(guān)，環(huán)后癌，國外。第8頁/共30頁病理類型95%以上為鱗癌，其他包括腺鱗癌，腺癌，淋巴瘤和肉瘤等多數(shù)腫瘤無明顯角化或上皮發(fā)育不成熟，<40%的下咽癌為分化好的腫瘤第9頁/共30頁淋巴引流

下咽漿膜層淋巴管網(wǎng)→咽側(cè)壁→咽旁→二腹肌下、上中頸V鏈LN

副神經(jīng)鏈、咽后LN

環(huán)后區(qū)梨狀窩尖部—→氣管、食管旁LN和鎖骨上LN

咽壁下份第10頁/共30頁神經(jīng)：

喉上神經(jīng)經(jīng)梨狀窩的前壁和底部，在粘膜下形成一斜向內(nèi)下行走的襞，稱喉上神經(jīng)襞。喉返神經(jīng)：環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉第11頁/共30頁臨床表現(xiàn)

癥狀咽部異物感：常為首發(fā)癥狀吞咽疼痛：常為首發(fā)癥狀頸部腫塊：常為首發(fā)癥狀咳嗽或嗆咳：晚期吞咽困難：晚期聲音嘶?。和砥诘?2頁/共30頁梨狀窩癌最多見內(nèi)側(cè)壁早期表現(xiàn)是咽部異物感，唾液儲留，以后出現(xiàn)聲嘶或呼吸困難等擴散：

向外：穿過（繞過）甲狀軟骨、環(huán)甲膜--甲狀腺、喉外軟組織

向內(nèi)：粘膜下，經(jīng)咽后壁、杓后區(qū)--對側(cè)梨狀窩、環(huán)杓關(guān)節(jié)；前壁和內(nèi)側(cè)壁癌侵及聲門旁隙、喉部

第13頁/共30頁向上：侵入舌根、扁桃體

向下：梨狀窩尖、頸段食管

向后：環(huán)后區(qū)

晚期：梨狀窩三壁、下咽后壁、對側(cè)梨狀窩、甲狀軟骨、甲狀腺、頸部軟組織、食管均可受累；

一般會厭前間隙受累不常見。聲帶固定：

喉內(nèi)肌肉（環(huán)杓后、環(huán)杓側(cè)、杓、甲杓、環(huán)甲?。h(huán)杓關(guān)節(jié)、喉返神經(jīng)第14頁/共30頁梨狀窩癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移75%，雙頸轉(zhuǎn)移10%~20%，咽后LM>40%T1~T2期頸轉(zhuǎn)移60%，T3~T4期為84%尖部病變傾向隱性甲狀腺和氣管旁LM遠(yuǎn)轉(zhuǎn)率為20%第15頁/共30頁

咽后壁癌早期出現(xiàn)吞咽困難腫瘤邊界不清，易上下擴散擴散：沿咽后壁向上：口咽、鼻咽；向下：環(huán)后區(qū)；向后：頸椎；較少環(huán)形擴散即累及側(cè)壁頸LM為60%，雙頸LM60%早期出現(xiàn)中頸和咽后LM，咽后LM為50%。遠(yuǎn)轉(zhuǎn)率為30%第16頁/共30頁環(huán)后區(qū)癌早期有咽痛和吞咽困難，以后呼吸困難和聲嘶易侵及食管擴散：向前：環(huán)杓后肌、環(huán)狀軟骨；向外：梨狀窩；頸轉(zhuǎn)移40%，常見氣管旁和下頸轉(zhuǎn)移，易出現(xiàn)隱性甲狀腺和氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第17頁/共30頁診斷下咽癌早期診斷較困難，由于下咽的解剖部位隱蔽，早期癌的臨床癥狀一般不典型?；颊呔驮\時主訴吞咽困難、吞咽疼痛，聲嘶等癥狀通常已屬晚期。臨床特點與喉咽檢查：原發(fā)部位不同而癥狀表現(xiàn)各異。間接喉鏡或電子喉鏡檢查可了解腫瘤的部位。頸淋巴結(jié)檢查影像學(xué)檢查：CT/MRI由于具有較好的軟組織分辨能力，有助于發(fā)現(xiàn)下咽癌原發(fā)灶及其侵犯的范圍、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位，有助于臨床TNM分期；

超聲檢查病理活檢：明確診斷第18頁/共30頁鑒別診斷由于下咽癌的臨床癥狀與喉咽的一些良性病變癥狀極為相似，臨床需要與喉咽部炎癥以及良性腫瘤鑒別，包括血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤和纖維肉瘤等。對于隱匿型的下咽癌早期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，需要與慢性淋巴結(jié)炎以及頸淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。第19頁/共30頁TNM分期

T1：局限在一個部位或≤2cmT2：一個以上部位或相鄰部位受侵，或>2cm，≤4cm，無聲帶固定

T3：>4cm，聲帶固定

T4：相鄰結(jié)構(gòu)受侵（甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、頸動脈、頸軟組織、椎前筋膜、肌肉、甲狀腺、食管）

N1：同側(cè)單個淋巴結(jié)≤3cmN2a：同側(cè)單個淋巴結(jié)>3cm，<6cmN2c：雙側(cè)淋巴結(jié)<6cmN2b：同側(cè)多個淋巴結(jié)<6cmN3：頸淋巴結(jié)>6cm第20頁/共30頁臨床分期2.口咽,下咽:0期

TisN0M0Ⅰ期

T1N0MOⅡ期

T2N0MOⅢ期

T1N1MOT2N1MOT3N0，N1MOⅣA期

T4N0，N1MO

任何

TN2M0ⅣB期

任何

TN3MOⅣC期

任何

T任何

NM1第21頁/共30頁臨床特征易粘膜下擴散和局部廣泛浸潤病變跳躍式和多灶性生長病理證實40%臨床估計腫瘤范圍偏小。一半以上梨狀窩癌初診時為T3和T4期。80%以上為Ⅲ、Ⅳ期易頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,初診時頸陽性為65-80%，雙側(cè)為10-15%，N0中隱性轉(zhuǎn)移為30-40%最常見二腹肌下LM，其次為中頸LM。咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可達24%約15-20%伴第二原發(fā)灶。常見在上呼吸消化道（肺、口咽）第22頁/共30頁治療原則治療原則是提高腫瘤的局部控制率，降低喉咽器官功能損傷的程度，盡可能地保持喉咽及喉的正常生理功能?？筛鶕?jù)臨床分期選擇最佳治療模式。臨床資料表明，早期下咽癌手術(shù)與單純放療療效相似，而單純放療可以保存喉咽的功能。因此，對Ⅰ期應(yīng)首選單純根治性放療。對Ⅱ/Ⅲ期者可以選擇手術(shù)＋術(shù)后放療。對沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期患者可選用術(shù)前放療＋手術(shù)＋術(shù)后放療或術(shù)前化療＋手術(shù)＋術(shù)后放療。但對于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者則以化療為主?；煂ο卵拾┑闹委熜Ч胁幻鞔_。第23頁/共30頁腫瘤部位

分期

治療策略全喉切除+同側(cè)頸清和術(shù)后放療；誘導(dǎo)化療+手術(shù)或放療或同步放化療或靶向治療梨狀窩不能切除或內(nèi)科原因不能手術(shù)

單純放療（65~70Gy）或部分喉切除+同側(cè)淋巴結(jié)清掃（根據(jù)術(shù)后病理考慮放療）

T1、T2

單純放療（65~70Gy）;誘導(dǎo)化療+手術(shù)或

放化療或靶向治療

T3、T4放療加手術(shù)綜合治療；誘導(dǎo)化療+手術(shù)或放

化療或靶向治療T2、T3、T4

單純放療（70~75Gy）或同時放化療T1和T2T3和T4（可切除）咽后壁環(huán)后區(qū)手術(shù)切除+輔助放療（65~70Gy）；可切除者行手術(shù)+術(shù)后放療；誘導(dǎo)化療+手術(shù)或放化療或靶向治療；不能切除者行單純放療綜合治療第24頁/共30頁手術(shù)治療如準(zhǔn)備行手術(shù)治療，首先考慮喉功能的保留，所有的患者至少應(yīng)行同側(cè)淋巴結(jié)清掃，幾乎所有的應(yīng)行術(shù)后放療無保守手術(shù)指征的患者可行全下咽切除和部分下咽切除+頸淋巴結(jié)清掃，然后行重建環(huán)后區(qū)癌對放療不敏感，通常行全喉咽切除晚期可手術(shù)患者可行全喉全下咽切除，行皮瓣修復(fù)、功能重建第25頁/共30頁治療預(yù)后下咽癌總的治愈率為55%，其中局部控制為80%，區(qū)域控制為43%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為20%差的結(jié)果總的治愈率為34%，其中局部控制為69%，區(qū)域控制為30%，，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為12%第26頁/共30頁影響預(yù)后的因素分期：梨狀窩癌侵犯一壁的5年無瘤生存為73%，兩壁或三壁受侵為49%。咽壁腫瘤隨體積增加預(yù)后下降。N1較N2-3的生存率高出12%-18%。咽后LM的5年遠(yuǎn)轉(zhuǎn)和生存分別為47%和28%，咽后陰性為18%和57%。另外，淋巴結(jié)包膜受侵和頸部軟組織受侵影響生存。病理：分化程度不影響預(yù)后，但傾向角化的腫瘤易邊緣浸潤，常局部失敗，而未角化（分化差）腫瘤遠(yuǎn)轉(zhuǎn)機會更多。手術(shù)切緣