心臟術(shù)后早期血液動力學(xué)調(diào)整

關(guān)于心臟術(shù)后早期血液動力學(xué)調(diào)整第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四

循環(huán)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)功能及體外循環(huán)術(shù)后改變心臟術(shù)后早期血液動力學(xué)調(diào)整心臟手術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理腹膜透析在心胸外科中的應(yīng)用心胸外科心肺復(fù)蘇(CPR)及復(fù)蘇后處理第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四正常循環(huán)結(jié)構(gòu)功能及

體外循環(huán)術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)改變

第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四循環(huán)系統(tǒng)構(gòu)成

與維持正常循環(huán)三要素心臟血管：動脈/毛細血管/靜脈管狀相對封閉運輸系統(tǒng)心臟泵功能收縮/舒張足夠血容量心肌前負荷/容量負荷一定血管張力心肌后負荷/張力負荷第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四循環(huán)系統(tǒng)儲備

應(yīng)激/創(chuàng)傷/失血/手術(shù)血容量儲備：交感興奮內(nèi)源性兒茶酚胺釋放

——容量血管收縮

——保證重要器官灌注心功能儲備：內(nèi)源兒茶酚胺類心肌收縮增加/回心血量增加

——每博輸出量增加心率增加——每分輸出量增加第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四心臟術(shù)后內(nèi)環(huán)境及

循環(huán)系統(tǒng)改變

第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四體外循環(huán)對內(nèi)環(huán)境的影響生理→非生理水負荷加重：晶體/膠體滲透壓偏低電解質(zhì)：低鈣/低鉀應(yīng)激性血糖增高炎性介質(zhì)釋放第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四心臟術(shù)后早期心功能變化有利原發(fā)病矯治心功能改善不利：先心病矯治：需適應(yīng)新血液動力學(xué)手術(shù)創(chuàng)傷術(shù)中心肌保護不良炎性介質(zhì)

——心肌水腫12--48h

原發(fā)病矯治或修復(fù)不滿意第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四心臟術(shù)后早期血容量變化出血/滲血體外循環(huán)后晶體/膠體滲透壓低心功能好：尿量排出多余水分心功能不好：第三間隙水腫毛細血管滲漏：兒童多見

——有效血容量不穩(wěn)定第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四心臟術(shù)后早期血管張力變化麻醉→蘇醒：交感興奮→血管張力增加復(fù)溫：外周血管擴張血管活性藥物縮血管活性藥物：血管張力增高擴血管活性藥物：血管張力降低鎮(zhèn)靜劑：血管張力降低第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四心臟術(shù)后早期血液動力學(xué)調(diào)整

第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四調(diào)整目標

非生理→生理盡可能使內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定血管活性藥物：正性肌力作用→改善心功能調(diào)節(jié)血管張力→改善組織灌注調(diào)節(jié)血容量：掌握適合單病種的最適容量最適CVP→心肌最適初張→提高每博輸出量調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：水/電解質(zhì)穩(wěn)定/酸堿平衡強調(diào)組織灌注觀念：敏感指標/乳酸第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四心臟術(shù)后當(dāng)日內(nèi)環(huán)境/體液調(diào)節(jié)減輕水負荷利尿消除水腫/減輕心肺負擔(dān)成人糖水量當(dāng)夜<500ml/兒童<250ml

不主張用鹽水/糖鹽水

補容以膠體為主血/血漿/蛋白/代血漿容量補足后量出為入糾正電解質(zhì)紊亂低鈣/低鉀糾正高血糖保證足夠尿量1-2ml/kg/h少尿或無尿腹透/血濾排除炎性介質(zhì)/代謝產(chǎn)物第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四心臟術(shù)后次日液體平衡成人：40-50ml/kg/day兒童：60-80ml/kg/day嬰幼兒：70-100ml/kg/day水腫：全身/肺→利尿/總出量>總?cè)肓恳暻闆r補充膠體：保證有效血容量第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)早期單病種適宜容量值參考個體化治療：心功能越差→對容量要求越高最佳血容量范圍越窄→最佳CVP范圍越窄

簡單先心病CVP6-8mmHgF4/PAACVP12-14mmHg共干/弓中斷CVP6-8mmHg右心旁路Gleen/全腔CVP14-20mmHg搭橋/大血管CVP10-14mmHg換瓣CVP13-15mmHg第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四單病種術(shù)后特點及處理要點換瓣內(nèi)環(huán)境低鉀心功能維護左心/右心/肺動脈高壓

CVP13-15mmHg第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四單病種術(shù)后早期處理要點搭橋內(nèi)環(huán)境/電解質(zhì)保證舒張壓保證冠脈灌注心電圖有無缺血改變控制心率/血壓→降低氧耗CVP10-14mmHg第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四單病種術(shù)后早期處理要點大血管手術(shù)手術(shù)大/時間長易出現(xiàn)術(shù)后出血或大量的滲出→及時補充血或血漿保證有效血容量

CVP：10-14mmHg深低溫停循環(huán)注意：術(shù)后腦保護術(shù)后腎功能維護第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四單病種術(shù)后早期處理要點簡單先心病ASD/VSD/PDA心功能好/對容量要求不高CVP6-8mmHg手術(shù)時間短/還血不夠/未完全復(fù)溫相對容量欠：血壓不低/舒張壓低/乳酸輕度高處理：擴外周血管/適當(dāng)補充容量第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四單病種術(shù)后早期處理要點復(fù)雜先心?。悍蔚蛪鹤辖C型/右心系統(tǒng)病變代表：PS/TOF/PAA特點：右心功能不全/舒張功能不全為主→對容量要求高：CVP12-14mmHg

肺血管發(fā)育差異大/側(cè)枝循環(huán)/ARDS處理：血管活性藥容量平衡重癥病例早期腹膜透析腹透

ARDS處理第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四單病種術(shù)后早期處理要點復(fù)雜先心?。悍胃邏盒妥笮南到y(tǒng)病變代表：共干/弓中斷/弓縮窄復(fù)雜先心?。悍胃邏盒妥笥倚牟∽兇恚篢ECD/TAPVC/DORV特點：術(shù)后肺動脈高壓是影響預(yù)后的主要因素對容量要求不高

CVP：8-10mmHg/10-14mmHg處理：肺高壓綜合處理原則鎮(zhèn)靜過度通氣—PH7.45-7.5

血管活性藥

NO第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四單病種術(shù)后早期處理要點復(fù)雜先心病：三尖瓣閉鎖/肺動脈閉鎖右心旁路手術(shù)：Gleen/全腔特點：減狀手術(shù)/右心系統(tǒng)為非搏動性血流靜脈系統(tǒng)直接連接肺動脈處理：補充膠體保證足夠的循環(huán)血量

CVP14-20mmHgV型體位→回心血量↑降低肺阻力：不設(shè)PEEP/NO/早脫機→靜脈血順利入肺第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四血管活性藥物常規(guī)劑量多巴胺/多巴酚丁胺常規(guī)2-8ug/kg/min極量15ug/kg/min腎上腺素常規(guī)0.02-0.2ug/kg/min極量1ug/kg/min去鉀腎上腺素常規(guī)0.02-0.2ug/kg/min極量0.5ug/kg/min感染中毒性休克/過敏性休克第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四血管活性藥物常規(guī)劑量米力農(nóng)常規(guī)0.2-0.8ug/kg/min極量1ug/kg/min安力農(nóng)常規(guī)2-8ug/kg/min極量10ug/kg/min硝甘常規(guī)0.5-5ug/kg/min極量8ug/kg/min硝普鈉常規(guī)0.5-5ug/kg/min極量8ug/kg/min第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四血管活性藥物常規(guī)劑量異丙腎上腺素常規(guī)0.01-0.2ug/kg/min極量0.5ug/kg/minNO吸入常規(guī)10-20PPM極量40-50PPM第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四心臟病術(shù)后高危并發(fā)癥預(yù)防及處理

第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四后天性心臟病術(shù)后高危并發(fā)癥換瓣：心律失常/肺動脈高壓/低心排對電解質(zhì)要求高/低K敏感CABG：術(shù)后橋血管血流不暢/低心排注意心電圖有無心肌缺血表現(xiàn)大血管：失血/腦部并發(fā)癥/腎功能衰竭第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四先天性心臟病術(shù)后高危并發(fā)癥左向右/肺多血---肺動脈高壓

VSD/ASD/PDATA/IAA/COATGA/DORV/TECD/TAPVC右向左/肺少血---ARDSPS/TOF/PAAFANTAN---腔靜脈高壓/乳糜胸

GLEEN

全腔肺動脈吻合體肺分流---低氧血癥/灌注肺第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四先天性心臟病術(shù)后嬰幼兒

高危并發(fā)癥小嬰兒術(shù)后滲漏綜合癥小嬰兒拔管后聲門下水腫心臟手術(shù)后膈肌麻痹第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四低心排綜合征預(yù)防治療正性肌力藥物提高心肌收縮力心肌前后負荷調(diào)整（容量/血管阻力）使其達到最佳前負荷/最佳后負荷右心前負荷：CVP/右心后負荷：PA

左心前負荷：LAP/左心后負荷：BP第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四肺高壓危象的預(yù)防和處理高危病種—TA/IAA/COA/TECD/TAPVCDORV/TGA充分鎮(zhèn)靜/減少刺激過度通氣PH7.5/PCO225-35mmHg擴血管藥物NO吸入肺高壓危象治療：保證通氣/正性肌力藥物第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四ARDS預(yù)防治療

預(yù)防：高危病種---PAA/TOF了解肺動脈發(fā)育情況紫紺程度是否與肺血管發(fā)育程度相符判斷是否存在體肺側(cè)枝循環(huán)/必要時照影檢查延長呼吸機輔助逐漸脫機/脫機后ARDS盡早二插治療：加強利尿/增加PEEP/延長呼吸機輔助高頻震蕩/ECMO二次手術(shù)體肺側(cè)枝結(jié)扎或封堵第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四FONTAN類手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及處理并發(fā)癥：胸腹水/乳糜胸/晚期心律失常處理較高CVP/保證容量/量出為入肺阻力較高時NO吸入循環(huán)穩(wěn)定早脫呼吸機抗凝治療第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四體肺分流手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及處理肺少血：低氧/肺多血：灌注肺（ARDS）處理提高血樣飽和度10%為宜（85%）血樣飽和度過高：增加肺阻力血樣飽和度過低：降低肺阻力呼吸機條件增加（PH偏堿）

NO吸入第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四小嬰兒拔管后聲門下水腫處理常常發(fā)生在小嬰兒拔管后30分鐘~2h

以吸氣困難為主/部分合并呼氣困難（哮喘）處理：嚴密觀察如僅為PCO2增加/不主張立即二次插管打開氣道：特殊體位清理口腔后鼻道分泌物/腎上腺素/激素霧化合并哮喘小兒氫化可得松靜滴CPAP---鼻塞氣道正壓給氧第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四心臟術(shù)后膈肌麻痹處理常見于復(fù)雜畸形手術(shù)一側(cè)或雙側(cè)膈肌麻痹（右側(cè)常見）胸片：一側(cè)或雙側(cè)膈肌抬高B超：一側(cè)或雙側(cè)膈肌運動減低嬰幼兒脫機困難處理：成人或兒童可保守

<1歲外科行膈肌折疊手術(shù)第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四腹膜透析在心胸外科中的應(yīng)用

第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四心臟術(shù)后—需腹膜透析輔助的原因低心排：低排→升壓藥↑→腎灌注↓→尿量↓→容量負荷↑→低排↑→尿量↓↓/無尿→代謝產(chǎn)物↑/酸中毒→循環(huán)衰竭嚴重低氧血癥：動脈飽和度低于80%→少尿腎功能不全低心排/手術(shù)中腎灌注不良第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四心臟術(shù)后——腹膜透析的時機術(shù)前即有心功能不全的復(fù)雜畸形手術(shù)難度大/手術(shù)時間長術(shù)中出現(xiàn)少尿或無尿

——手術(shù)中可安置腹膜透析管術(shù)后早期低排少尿術(shù)后低氧血癥少尿心肺復(fù)蘇后腎功能不全

——早期行腹膜透析打斷惡性循環(huán)第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四心臟術(shù)后腹膜透析方法

血液動力學(xué)干擾小/無需抗凝/經(jīng)濟安全部位：臍下1~2cm/百特腹膜透析管4.25%腹透液：成人500-1000ml/次兒童10ml/Kg/次頻率：無尿循環(huán)衰竭：30分鐘/周期少尿循環(huán)低水平：1~2h/周期恢復(fù)期：3—6h/周期

第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四腹膜透析時的容量平衡原則：每小時總出量>總?cè)肓扛鼓ね肝?尿量>靜脈+口入量→有效排除代謝產(chǎn)物／炎癥介質(zhì)→循環(huán)穩(wěn)定→尿量增加判斷有效血容量：及時補充膠體糾正低心排／糾正低氧血癥第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四心胸外科心肺復(fù)蘇(CPR)

及復(fù)蘇后處理

第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四心臟驟停類型及處理四類心律產(chǎn)生——無脈型心臟驟停：室性顫動(VF)

快速室性心動過速(VT)

無脈性電活動(PEA)

心臟驟停上述心臟驟停的幸存者同時需要：基本生命支持(BLS)

高級心血管生命支持(ACLS)第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四心臟驟停的處理原則BLS治療：迅速高質(zhì)量的目擊者心肺復(fù)蘇(CPR)和對室顫或無脈性室速患者在數(shù)分鐘內(nèi)進行電除顫是搶救成功的關(guān)鍵經(jīng)典ACLS：如氣管插管/循環(huán)藥物支持并不增加患者的生存出院率

——ACLS的基礎(chǔ)是良好的BLS治療心臟驟停期間——

首位：基本CPR

早期電除顫第二位：藥物治療第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四心肺復(fù)蘇步驟1保證呼吸道通暢/保證通氣及換氣指標正常

——搶救成功的先決條件方法：迅速清理口腔鼻腔分泌物打開氣道皮球加壓給氧/人工呼吸（無條件時）通氣頻率：8~10次/分鐘第45頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四心肺復(fù)蘇步驟2保證一定心輸出量保證冠脈腦血管等重要血管灌注持續(xù)心外按壓/必要時開胸心內(nèi)按壓確切快速按壓頻率：100次/分鐘確保胸壁回彈按壓