急性冠脈綜合征的診斷及治療

關(guān)于急性冠脈綜合征的診斷及治療第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四概念不穩(wěn)定性心絞痛（UA）無Q波型急性心肌梗死（NQAMI）Q波型急性心肌梗死（QAMI）心臟缺血性猝死（CISD）

第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四病理生理基礎(chǔ)穩(wěn)定斑塊特征：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細胞少。不穩(wěn)定斑塊特征：不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大，尤其斑塊肩部炎癥細胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。當(dāng)不穩(wěn)定斑塊肩部內(nèi)膜損傷或破裂時，內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促進血小板聚集，形成血小板血栓。第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四病理生理基礎(chǔ)急性血栓形成研究發(fā)現(xiàn)：男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜50%的病例女性中50%的首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜50%的病例第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四病理生理基礎(chǔ)一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的基礎(chǔ)上形成富含血小板的止血血栓。當(dāng)損傷嚴(yán)重，則在血小板血栓的基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細胞為主的閉塞性血栓——紅色血栓，冠脈血流完全中斷，ECG一般表現(xiàn)為ST段抬高。當(dāng)損傷較輕，形成的血栓為非閉塞性，以血小板為主——白色血栓。形成白色血栓時，冠脈血流沒有完全中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動脈，表現(xiàn)為UA或NSTEMI。第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)歸急性冠脈綜合征無ST段抬高ST段抬高

NSTEMI

UANQMIQMI第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史；2、心電圖的動態(tài)演變；3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)演變；注意：一些AMI患者癥狀不典型，如：牙痛、腹痛或無痛，且多見于老年人、糖尿病患者。第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四心電圖演變第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四盡可能作出相關(guān)診斷1、病因診斷：如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2、解剖及病理診斷：如急性前壁心肌梗死3、心電圖特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死4、心臟大?。喝缧呐K擴大5、心律情況：短陣室速6、心功能情況（Killip分級）7、合并癥及伴隨疾病診斷：如室壁瘤第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷ST段抬高時：早期復(fù)極綜合征？急性重癥心肌炎？缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？心肌壞死標(biāo)記物增高時：急性重癥心肌炎？還要注意鑒別：主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四STEMI的處理－一般處理吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動控制；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時重復(fù)；鎮(zhèn)靜保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑，飲食少量多餐，清淡為主第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四STEMI的處理－抗血小板治療應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療，首選阿司匹林，馬上給藥（300mg，3D）并持續(xù)用藥（50-325mg，常用量100mg1/日）阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷，第一天300mg，以后75mg/d；靜脈使用血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（如替羅非班）第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四STEMI的處理－肝素在急性心肌梗死rt-PA溶栓治療病人，應(yīng)在開始rt-PA溶栓前注射肝素60U/kg，然后再以12U/kg/h（通常500U-1000U/h）靜脈滴注維持，將aPTT維持在正常對照時間的1.5-2.0倍(50-70秒)。靜脈使用肝素48小時后可改為皮下注射低分子肝素；在用非選擇性溶栓劑，如尿激酶、鏈激酶溶栓者，溶栓前不宜先用肝素，溶栓后4-6小時測定aPTT值，當(dāng)aPTT值<正常對照時間的2倍時即開始應(yīng)用肝素。因為，非選擇性纖溶劑在溶栓過程中可使凝血因子V和VIII耗竭，同時大量產(chǎn)生纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物和抗凝物質(zhì)。肝素的通常開始劑量為1000U/小時，將aPTT維持在正常對照時間的1.5-2.0倍，靜脈使用肝素48小時后可改為皮下注射低分子肝素；第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四STEMI的處理－抗心肌缺血硝酸酯類：作用機理：擴張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對冠脈也有擴張作用；藥物及用法：硝酸甘油5~10ug/min開始，以后每5~10min增加5~10ug/min；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降10%（高血壓者下降25%），最高劑量200ug/min。癥狀緩解者，持續(xù)靜滴48h即可，以免產(chǎn)生耐藥；禁忌癥：收縮壓<90mmHg、心率<50次/min或心率>110次/min以及右室梗死的患者第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四STEMI的處理－抗心肌缺血β-受體阻滯劑作用機理：減慢心率、降低心肌收縮力而減少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。藥物與用法：初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)個體化。如倍他樂克，起始劑量6.25mg或12.5mg，2/日；目標(biāo)劑量：100~200mg/d或靜息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴(yán)重的緩慢性心律失常。第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四STEMI的處理－抗心肌缺血鈣離子拮抗劑作用機理：擴張動脈而降低后負荷，并通過擴張冠狀動脈提高血流量，但無臨床試驗顯示降低病死率。藥物選擇與用法：優(yōu)先使用非二氫吡啶類，如地爾硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；維拉帕米不能與β-受體阻滯劑合用。適應(yīng)癥：β-受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四STEMI的處理－ACEI的應(yīng)用適應(yīng)癥：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF<40%）時；EF<40%者，長期應(yīng)用；EF>50%，無心衰表現(xiàn)，4~6周后停藥；第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四他汀類調(diào)脂藥物應(yīng)用作用機理：降低低密度脂蛋白，改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、減輕炎癥、抑制脂蛋白氧化、改善血液流變學(xué)、抗血栓作用。藥物與用法：辛伐他?。ㄊ娼抵?0~40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀10mg口服，日一次；近期臨床試驗顯示AMI早期使用他汀類藥物明顯改善預(yù)后；第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四STEMI的處理－溶栓－目的盡早、充分開放梗塞相關(guān)冠狀動脈盡可能搶救缺血瀕臨死亡的心肌，保存左室功能降低死亡率，改善遠期預(yù)后預(yù)防缺血或梗塞的延展、復(fù)發(fā)第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四STEMI的處理－溶栓－適應(yīng)癥持續(xù)性胸痛≥30分鐘，含NTG不緩解心電圖：ST段相鄰兩導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mv；新出現(xiàn)左束支阻滯癥狀出現(xiàn)時間：最好<6小時，次之6－12小時,≥12小時依情況定第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四STEMI的處理－溶栓－禁忌癥出血性腦卒中史最近6個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中3周內(nèi)有頭部外傷史顱內(nèi)腫瘤一月內(nèi)有消化道出血主動脈夾層<2周大手術(shù)或創(chuàng)傷凝血功能障礙第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四STEMI的處理－溶栓－禁忌癥高血壓180/110mmHg以上消化性潰瘍活動期半年內(nèi)TIA正用抗凝治療DM出血性視網(wǎng)膜病妊娠或產(chǎn)后一周長時間的心肺復(fù)蘇（>10分鐘）晚期肝臟疾病第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四STEMI的處理－溶栓高危人群高齡：≥75歲：70%劑量高血壓：數(shù)值病程控制情況女性：月經(jīng)期低體重者（<70Kg）：70%劑量第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四纖溶過程

激活物（溶栓劑）↓纖溶酶原→→→→→→纖溶酶←抑制劑↓

纖維蛋白（纖維蛋白原）→→降解產(chǎn)物第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四纖溶劑的分類按對纖溶酶激活方式分為

直接：rt-PA,UK,scu-PA

間接：SK按對纖維蛋白的選擇性分為

選擇性：rt-PA,scu-PA

非選擇性：SK，UK第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四鏈激酶由C組β溶血性鏈球菌產(chǎn)生半衰期10－33分鐘需與纖溶酶原結(jié)合后才可激活纖溶酶原（間接激活作用）抗原性(抗體持續(xù)約10年)，過敏反應(yīng)，低血壓FIB非特異性：血液循環(huán)（血漿）及血栓處纖溶酶原用法：150萬U，60分鐘靜滴第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四尿激酶腎臟產(chǎn)生，可從尿中提取血管內(nèi)皮細胞可產(chǎn)生u－PA，因而無抗原性UK直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，半衰期18－22分非FIB特異性纖溶激活劑使用方法：150萬單位30分鐘內(nèi)滴入第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四rt-PA人血管內(nèi)皮合成絲氨酸類蛋白酶有纖維蛋白特異性半衰期4－8分鐘使用方法：總劑量100mg,先靜脈注射15mg，隨后30分鐘內(nèi)滴注50mg，然后60分鐘滴注35mg，即90分鐘100mg（加速法）.第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四溶栓再通臨床標(biāo)準(zhǔn)ST段2小時內(nèi)下降50％以上胸痛2小時緩解70％以上2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，有室性早搏，加速性室性自主心律，竇緩，一過性低血壓，或房室傳導(dǎo)，束支阻滯消失酶峰提前：CK－MB<14小時；CK<16小時第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四溶栓再通臨床標(biāo)準(zhǔn)60－80％出現(xiàn)室性心律失常71.4%出現(xiàn)竇緩或一過性房室傳導(dǎo)阻滯50％出現(xiàn)一過性低血壓而加速性室性自主心律，新出現(xiàn)的房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的消失，是預(yù)測再灌注的可靠指標(biāo)。第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四溶栓再通的冠造標(biāo)準(zhǔn)-TIMI分級Ｏ級：無再灌注或閉塞遠端無血流Ｉ級：造影劑部分通過閉塞部位，但梗塞已供血的冠狀動脈充盈不完全II級：能部分再灌注，或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠端，造影劑進入、清除的速度較完全正常的冠狀動脈慢III級：完全再灌注，造影劑能在冠脈內(nèi)完全迅速充盈及清除第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四溶栓的不良反應(yīng)出血腦出血發(fā)生率0.4-1.2%,容易出現(xiàn)在用溶栓劑后3－36小時，70歲以上的病人，高血壓、女性、身材瘦小者、院前用抗凝劑者易出血過敏SK由Ｃ組β溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提取，因此,可發(fā)生過敏反應(yīng)，但過敏休克發(fā)生率0.3-0.6%，大部分不需處理低血壓溶栓可能使緩激肽，補體激活和分泌前列腺素，導(dǎo)致低血壓發(fā)生率:SK6.8%rt-PA4.3%第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四溶栓的局限性溶栓藥物使梗塞相關(guān)血管開通率的極限為75－95％，TIMI3級只有30-55％自靜脈給藥到血管開通需要一定時間≥35分鐘臨床判斷再灌注指標(biāo)無特異性，不可能都做冠脈造影嚴(yán)重出血并發(fā)癥為0.5-1%，并且不可預(yù)測左室功能改善的程度有限，EF提高1-2個百分點，局部梗塞室壁運動改善15－20％有禁忌癥，適應(yīng)癥，不是100％的病人都可溶栓第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四STEMI的處理－PIC在ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB的AMI病人，缺血癥狀發(fā)生≤12小時，或癥狀持續(xù)存在＞12小時ST段抬高/Q波或新發(fā)LBBB的AMI并且發(fā)生心源性休克其它有溶栓禁忌的患者第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四PCI的優(yōu)點適應(yīng)癥擴大（心原性休克、高齡、出血傾向等）即刻確定冠狀動脈解剖和左心室功能迅速使閉塞血管開通，并恢復(fù)正常血流達90-98%再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低在高?；颊叽婊盥矢咴俟嘧p傷和心臟破裂相對較少嚴(yán)重顱內(nèi)出血發(fā)生率低第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四UA的診斷相對穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重；近2個月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動即引起心絞痛近2個月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛梗死后心絞痛（AMI后24h~1個月出現(xiàn)心絞痛）第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四NSTEMI的診斷典型缺血性胸痛＞60min心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無ST段抬高或病理Q波反映心肌壞死的特異標(biāo)記物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（>高限兩倍）。UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別第37頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四NSTEMI/UA的處理原則1、一般內(nèi)科治療2、藥物治療：（1）抗血栓治療抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛）抗凝治療（普通肝素、低分子肝素）（2）抗缺血治療硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑3、介入治療注意：NSTEMI/UA抗栓是一項主要措施，但禁忌溶栓治療！第38頁，共42頁