急性闌尾炎診治指南

關(guān)于急性闌尾炎診治指南第1頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2015年7月，在世界急診外科學(xué)會(huì)（WSES）第3次世界大會(huì)期間發(fā)布了急性闌尾炎的診治指南，指南近期發(fā)表在WorldJEmergSurg雜志上。這是全球范圍內(nèi)首個(gè)急性闌尾炎診治指南。其內(nèi)容主要包括：臨床評(píng)分系統(tǒng)，影像學(xué)檢查的作用，急性單純性闌尾炎的非手術(shù)治療，闌尾切除術(shù)的時(shí)機(jī)，手術(shù)治療，術(shù)中分級(jí)評(píng)分及其臨床作用，非單純性闌尾炎的非手術(shù)治療，術(shù)前及術(shù)后抗生素的應(yīng)用。第2頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床評(píng)分系統(tǒng)目前臨床上存在多種用于急性闌尾炎的診斷評(píng)分系統(tǒng)，包括PAS評(píng)分（兒童），AIR評(píng)分，RIPASA評(píng)分，AAS評(píng)分，Alvarado評(píng)分等。其中，Alvarado評(píng)分與AIR評(píng)分在臨床上應(yīng)用最廣。Alvarado評(píng)分<5分可排除急性闌尾炎的診斷（敏感性99%，特異性43%）。AIR評(píng)分包括CRP在內(nèi)的8項(xiàng)參數(shù)，與Alvarado評(píng)分相比其區(qū)分急性闌尾炎的能力更強(qiáng)。AIR評(píng)分<4分對(duì)于非闌尾炎的敏感性高（0.96%），可用于排除闌尾炎的診斷。AIR評(píng)分介于5-8分者提示闌尾炎可疑患者，需要進(jìn)一步觀察和檢查。AIR評(píng)分>8分對(duì)闌尾炎診斷的特異性高（99%），可診斷為闌尾炎。第3頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期四影像學(xué)檢查的作用急性闌尾炎中有20%-33%的患者并沒(méi)有典型的癥狀和化驗(yàn)結(jié)果，而當(dāng)出現(xiàn)這些表現(xiàn)時(shí)常常與其他疾病相似，尤其是早期階段。對(duì)于兒童、老齡、孕婦、育齡期婦女來(lái)說(shuō)診斷還比較困難。超聲/CT/MRI檢查可降低陰性闌尾切除術(shù)的發(fā)生率。第4頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期四在美國(guó)，急診醫(yī)生幾乎不會(huì)只根據(jù)病史和查體發(fā)現(xiàn)就下急性闌尾炎的診斷，他們通常要做CT檢查，而兒童患者通常都要做B超檢查。而在歐洲，大約只有12.9%的患者在術(shù)前做CT檢查，而對(duì)于可能有腫瘤、不典型或臨床表現(xiàn)延遲或可疑闌尾腫塊或膿腫的老年患者則做CT檢查。年輕男性有典型病史和查體發(fā)現(xiàn)的直接進(jìn)手術(shù)室開刀而不需要進(jìn)一步影像學(xué)檢查。對(duì)于女性而言，則需要做盆腹腔B超或者腹腔鏡檢查。因此在英國(guó)闌尾開刀陰性率達(dá)到20%。第5頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期四超聲檢查可增加診斷精確度。MRI推薦用于孕婦可疑急性闌尾炎者。第6頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性單純性闌尾炎的非手術(shù)治療拒絕手術(shù)并愿意接受多達(dá)38%的復(fù)發(fā)率的單純性闌尾炎患者可進(jìn)行抗生素治療。目前證據(jù)支持先靜脈用抗生素再改口服。對(duì)于初步評(píng)估無(wú)異常且證據(jù)不太像闌尾炎的患者：推薦行橫斷面影像學(xué)檢查；外科處理可選擇腹腔鏡探查；當(dāng)前沒(méi)有證據(jù)推薦常規(guī)應(yīng)該如何做。第7頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期四闌尾手術(shù)切除的時(shí)機(jī)問(wèn)題單純性急性闌尾炎經(jīng)歷短的院內(nèi)手術(shù)延遲（12-24h）是安全的，不增加并發(fā)癥和/或穿孔率。單純性急性闌尾炎手術(shù)治療盡可能減少延遲，以減輕疼痛，實(shí)現(xiàn)更快的恢復(fù)將減少患者醫(yī)療開支。第8頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期四手術(shù)方式選擇

手術(shù)治療需要選擇解決的問(wèn)題是開腹還是腹腔鏡，是灌洗還是膿液抽吸，要不要放引流、闌尾系膜分離方式及縫合等問(wèn)題。第9頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期四有開展腹腔鏡手術(shù)能力的單位應(yīng)將腹腔鏡闌尾切除術(shù)作為首選，因?yàn)樵跍p輕疼痛，降低手術(shù)部位感染發(fā)生率，減少住院時(shí)間，盡早回到工作崗位及患者醫(yī)療開支等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。由于腹腔鏡具有明顯優(yōu)勢(shì)，肥胖、老齡、存在合并癥的患者應(yīng)首選腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)不應(yīng)作為孕婦的第一選擇。兒童腹腔鏡闌尾切除術(shù)并沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)，但可減少住院時(shí)間和整體并發(fā)癥。對(duì)于非單純性闌尾炎，如經(jīng)驗(yàn)豐富則腹腔鏡手術(shù)更有益且節(jié)省成本。第10頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腹腔灌洗VS吸引對(duì)于非單純性闌尾炎，腹腔灌洗不比單獨(dú)吸引好。第11頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期四闌尾系膜分離用于闌尾系膜分離的各種技術(shù)（單極或雙極電凝，金屬夾，圈套，結(jié)扎，超聲刀）之間在患者結(jié)局，住院時(shí)間，并發(fā)癥上比較無(wú)臨床差異性。單極或雙極電凝是最為節(jié)省成本的技術(shù)，即使需要更多經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)避免潛在并發(fā)癥（如出血）和熱損傷。第12頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期四闌尾殘端的處理成人及兒童闌尾殘端的處理方（切割閉合法與結(jié)扎圈套器）之間無(wú)臨床優(yōu)勢(shì)的差異。從降低成本來(lái)說(shuō)應(yīng)使用結(jié)扎圈套器。在開腹或腹腔鏡手術(shù)闌尾殘端處理中，與單純結(jié)扎相比，荷包縫合并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。第13頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期四引流對(duì)于兒童非單純性闌尾炎不推薦引流。對(duì)于成人穿孔性闌尾炎和膿腫/腹膜炎者行闌尾切除術(shù)后進(jìn)行引流應(yīng)該慎重，因?yàn)闆](méi)有較好的證據(jù)支持。引流對(duì)于預(yù)防腹腔膿腫無(wú)益，并可能會(huì)延遲出院。第14頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期四切口閉合在開放性闌尾切除并傷口污染時(shí)，延遲皮膚一期閉合對(duì)于降低手術(shù)部位感染無(wú)益處，反而增加住院時(shí)間。第15頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期四術(shù)中闌尾炎分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)及其臨床意義闌尾切除術(shù)標(biāo)本意料之外的發(fā)現(xiàn)比例不多，但僅憑術(shù)中診斷不能完全發(fā)現(xiàn)意料之外的疾病。因此需要常規(guī)組織病理檢查。手術(shù)醫(yī)生大體判斷急性闌尾炎的早期分期不可靠。如術(shù)中見闌尾“正?！鼻覠o(wú)其他疾病表現(xiàn)的有癥狀的患者，推薦切除闌尾。急性闌尾炎組織學(xué)分類目前尚缺乏有效的評(píng)價(jià)系統(tǒng)并且存在爭(zhēng)議。第16頁(yè)，共18頁(yè)，2023年，2月20日，星期四非單純性闌尾炎非手術(shù)治療除抗生素治療外，予經(jīng)皮穿刺闌尾周圍膿腫引流是合適的治療方式。闌尾蜂窩織炎或膿腫采取非手術(shù)治療是合理的一線治療。如果經(jīng)驗(yàn)豐富，闌尾蜂窩織炎或膿腫采取手術(shù)治療是非手術(shù)治療的一個(gè)安全的替代方案。不推薦成人與兒童在保守治療后再常規(guī)行擇期闌