心衰合并房顫患者的射頻消融治療

關于心衰合并房顫患者的射頻消融治療第1頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四心衰與房顫：均為心內科流行病，

男性及女性發(fā)病率均隨年齡增加HF發(fā)生率%年齡，歲年齡，歲JAMA2001;285:2370AHAheartstrokefacts2009ATRIAstudyCAHMO&NHANESHFstudy發(fā)生率%第2頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四初診AF者：26%有CHF,16%后來出現(xiàn)HFCirculation2003;107:2920心衰與房顫：常相互伴隨初診CHF者：24%有AF,17%后來出現(xiàn)AF單純心衰患者單純房顫患者第3頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四心衰與房顫：互相影響，惡性循環(huán)，是對邪惡的“雙生子”！心動過速相關的心肌肥大心衰房顫左房增大遺傳易感性電重構充盈壓升高細胞內鈣調節(jié)異常神經內分泌激活纖維化心輸出量下降1.快速心室率；2.心率不規(guī)律；3.心房收縮功能喪失；4.增加二、三尖瓣返流AagaardP.Ablation

of

atrial

arrhythmias

in

heartfailure.Heart.FailClin第4頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四隨心功能惡化房顫發(fā)生率增加

心衰患者房顫的發(fā)病率約為54/1000人·年；NYHAⅠ級的患者房顫發(fā)生率為5%，NYHAⅡ～Ⅲ級為10%～25%，NYHAⅣ級患者高達50%，第5頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四心衰與房顫對死亡率的相互影響

男性女性CHF對AF死亡率影響曾有CHF2.2(1.6to3.0)*1.8(1.3to2.3)*伴有CHF2.4(1.6to3.5)*1.4(1.0to1.9)新發(fā)CHF2.7(1.9to3.7)*3.1(2.2to4.2)*AF對CHF死亡率影響曾有AF0.8(0.6to1.0)1.2(0.9to1.6)伴有AF1.0(0.7to1.4)1.1(0.8to1.5)新發(fā)AF1.6(1.2to2.1)?2.7(2.0to3.6)**P＜0.0001?P＜0.01Circulation2003;107:2920第6頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四HF住院患者：1/3合并AF,預后差4102例HF患者，1360例有AF史EHJ2010;31,309HFSIS研究第7頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四HF住院患者：合并慢性AF者預后更差EHJ2010;31,309第8頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四心衰合并房顫的治療現(xiàn)狀藥物治療β受體阻滯劑胺碘酮ACEI/ARB多菲利特…………非藥物治療射頻消融治療；心臟再同步治療房室結消融+起搏治療心衰合并房顫維持竇律的手段第9頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四AATAC-AF試驗：房顫合并心衰，導管消融優(yōu)于胺碘酮主要終點：70%的導管消融組患者和34%的胺碘酮組患者達到。次要終點（導管消融組vs胺碘酮組）：

?

LVEF變化：9.6%vs.4.2%（p<0.001）?

6分鐘步行距離變化：27vs.8（p<0.001）?

2年住院率：31%vs.57%（p<0.001）

多變量分析顯示，胺碘酮組的失敗率是導管消融組的2.5倍（HR=2.5;95%CI,1.5-4.3）；糖尿病與房顫高復發(fā)率相關（HR=1.1;95%CI,1.07-1.26）。

導管消融組2年隨訪時的全因死亡率為8%，胺碘酮組為18%（P=0.037）。胺碘酮組的主要不良事件包括：甲狀腺毒性4例，肺毒性2例，肝功能異常1例。(p<0.0001)入組選擇：持續(xù)性房顫合并心衰患者203例隨機分配到導管消融組（n=102）和胺碘酮組（n=101）。PresentedbyDr.LuigiDiBiaseatACC2015第10頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四心衰合并房顫的導管消融治療癥狀性、藥物治療無效房顫，導管消融CHF(NYHAII或III)，LVEF≤40%（N=58）無HF，年齡、性別、AF類型匹配(N=58)隨訪1、3、6、12月

LVEF、LV直徑、癥狀改善、運動能力、生活質量NEJM2004;351:2373前瞻、病例對照研究術后78%的患者維持穩(wěn)定竇律第11頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四心衰合并房顫的導管消融

術后LVEF、LVFS顯著改善NEJM2004;351:237372%的患者LVEF恢復至正常范圍！第12頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四心衰合并房顫的導管消融

術后LVEDD,LVESD改善LV舒張末內經(mm)LV收縮末內經(mm)月月NEJM2004;351:2373第13頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四心衰合并房顫的導管消融

即使合并器質性心臟病，LV功能亦獲改善無器質性心臟病合并器質性心臟病無器質性心臟病合并器質性心臟病P＜0.001LVEF(%)LV短軸縮短率(%)NEJM2004;351:2373月月第14頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四首次消融成功率總消融成功率首次成功率在17-73%，合并樣本首次成功率達56.5%?？偝晒β试?0-96%，合并樣本總成功率達81.8%。心衰合并房顫消融療效薈萃分析Heart,LungandCirculation，2015，24：270–280第15頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四消融前EF值消融后EF值隨訪時間Heart,LungandCirculation，2015，24：270–280心衰合并房顫消融薈萃分析顯示其提高EF值達13.3%，

并且提高生活質量及活動耐量。第16頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四心衰合并房顫META分析顯示消融治療明顯提高EF值，降低BNP前體水平CircArrhythmElectrophysiol2014，7(6):1011-8第17頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四*在有經驗的中心(每年>50例)第18頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四年齡小于75歲;心臟無顯著擴大，特別是左房應小于60mm;心功能II-III級；房顫在先，心衰在后優(yōu)先；持續(xù)性房顫伴心衰患者電復律無效；已經植入CRT患者，房顫影響療效，考慮維持竇律患者。哪些房顫合并心衰患者適合進行射頻消融？第19頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四房顫無心衰患者陣發(fā)性---------------持續(xù)性------------長程持續(xù)性---------------陣發(fā)性---------------持續(xù)性------------長程持續(xù)性肺靜脈觸發(fā)非肺靜脈觸發(fā)和左心耳肺靜脈觸發(fā)非肺靜脈觸發(fā)和左心耳房顫伴或不伴心衰發(fā)生及維持機制有所不同房顫合并心衰患者AagaardP.Ablation

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atrial

arrhythmias

in

heartfailure.Heart.FailClin第20頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四房顫合并心衰消融方式推薦JAmCollCardiol.2014;64(7):710-21第21頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四線性消融：眾多的線性消融有利于提高持續(xù)性房顫消融遠期成功率。第22頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四CFAEs消融盡管單純CFAEs消融根治房顫也有較高的成功率；但目前大多數(shù)中心仍將CFAEs消融作為房顫消融的補充術式。第23頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四CONFIRM研究顯示，局灶激動和房顫轉子（FIRM）聯(lián)合傳統(tǒng)消融較單純傳統(tǒng)消融相比，可獲得更高成功率。82.4%PK44.9%目前大多數(shù)專家認為轉子或局灶激動的消融可能只是肺靜脈電隔離的“錦上添花”，而肺靜脈電隔離仍是房顫導管消融的基石。第24頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四房顫合并心衰成功消融典型案例患者，女性，66歲；反復胸悶、憋氣20余年，加重3天；冠心病、陳舊性心肌梗死病史20余年，不規(guī)律治療，近1年因胸悶、憋氣癥狀住院3次既往

“高血壓病”病史10余年，“2型糖尿病”病史20余年；“腦梗死”病史10余年，遺留右下肢活動不靈。糖尿病家族史余無特殊。查體：雙中下肺聞及濕性羅音，HR124次/分，律齊，無雜音，雙下肢重度凹陷性水腫。第25頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四入院心電圖AT有時有Af第26頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四上次住院及此次住院心臟彩超：LVEF27%,33%,LA43-45mm第27頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四心衰稍穩(wěn)定后，食道超聲證實左房無血栓后，在CARTO3引導下進行消融術，自行恢復竇律。2C3L方案進行消融第28頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四消融后3周及半年復查心臟超聲提示LVEF46%，50%，LA36mm,34mm第29頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四結果目前按冠心病及慢性心衰進行管理，未出現(xiàn)任何快速房性心律失常事件；心功能明顯改善，半年內未再住院；