急性肝炎的診斷與治療

關于急性肝炎的診斷與治療第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四急性肝炎的定義急性肝炎（AcuteHepatitis）：在多種致病因素侵害肝臟，使肝細胞受到破壞，肝臟的功能受損，繼而引起人體出現(xiàn)一系列不適的癥狀，這些損害病程不超過半年。常見的致病因素：病毒、細菌、寄生蟲、化學毒物、藥物和毒物、酒精等。在我國，最常見的急性肝炎是急性病毒性肝炎，尤其是急性乙型肝炎。國外，以酒精性肝炎居多。第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四急性肝炎的分型急性黃疸型肝炎急性起病，病情發(fā)展較快，出現(xiàn)不同程度皮膚和眼球黃染。病程約為2-3個月，以甲肝、戊肝為多見。急性無黃疸型肝炎本型比黃疸型多見，以乙肝居多，一部分為丙肝。大多數(shù)是緩慢起病第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四急性肝炎的病因分類急性病毒性肝炎酒精性肝炎藥物性肝炎感染中毒性肝炎急性彌漫性脂肪肝第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四病毒性肝炎

肝炎類型通過哪種途徑感染甲型

通過污染的食物或飲水經口感

乙型經血液、體液傳播和母嬰傳播丙型經血液、體液傳播和母嬰傳播丁型經血液、體液傳播（和HBV同時感染）戊型通過污染的食物或經飲水經口感染庚型經血液傳播

其中乙型、丙型及丁型肝炎可發(fā)展為慢性肝炎，肝硬化，與原發(fā)性肝癌有密切關系；一般認為甲、戊型肝炎不轉化為慢性肝炎第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四酒精性肝炎酒精性肝炎早期可無明顯癥狀，但肝臟已有病理改變。2周內大量飲酒（折合純酒精量80g/d）即可引起急性肝炎的表現(xiàn)，有明顯體重減輕，食欲不振，惡心，嘔吐，全身倦怠乏力，發(fā)熱，腹痛及腹瀉，上消化道出血及精神癥狀。體征有黃疸，肝腫大和壓痛第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四藥物性肝炎藥物性肝炎：目前臨床上已證實與肝炎相關的藥物有：曲格列酮、三氟溴氯乙烷、甲基多巴、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、苯妥英鋅、丙戊酸、齊多夫定、酮康唑、硝苯吡啶、布洛芬、吲哚美辛、阿米替林、胺碘酮、呋喃妥因、口服的避孕藥、硫唑嘌呤等不同的藥物以及病人對藥物的反應可以使得藥物性肝炎的發(fā)展非常不同。如三氟溴氯乙烷和異煙肼造成的肝炎非常緩和，但也可以致命其它毒藥導致的肝炎：含毒傘毒素的蘑菇、黃磷等過量對乙酰氨基酚也可以導致肝炎，及時服用乙酰半胱氨酸可以減輕對肝臟的破壞第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四其他急性肝炎感染中毒性肝炎：繼發(fā)于細菌感染后的肝臟中毒性病變。重癥感染如敗血癥、傷寒及暴發(fā)性流腦等都可引起中毒性肝炎。發(fā)病以年齡較小的嬰兒較為多見，大多有明顯的前期感染或并發(fā)感染急性彌漫性脂肪肝：急性妊娠期脂肪肝綜合征；四環(huán)素脂肪肝第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四急性肝炎的病理改變肉眼觀：肝臟腫大，質較軟，表面光滑光鏡下可見：肝細胞出現(xiàn)廣泛的變性，且以細胞水腫為主，表現(xiàn)為肝細胞胞質疏松淡染和氣球樣變，以氣球樣變最常見。電鏡下可見內質網顯著擴大，核糖體脫落，線粒體減少，嵴斷裂，糖原減少消失。高度氣球樣變可發(fā)展為溶解性壞死，此外亦可見到肝細胞嗜酸性變和凝固性壞死，電鏡下呈細胞器凝聚現(xiàn)象第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四急性肝炎臨床表現(xiàn)急性黃疸型肝炎黃疸前期：多緩慢起病，發(fā)熱輕或多無發(fā)熱常出現(xiàn)關節(jié)痛、皮疹。常見癥狀有乏力、食欲減退、厭油膩、惡心、嘔吐、有時腹痛、腹瀉。本期平均持續(xù)5~7天黃疸期：發(fā)熱消退，自覺癥狀稍減輕，鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃疸，數(shù)日至3周內達到高峰。尿色深黃可出現(xiàn)一過性糞便變淺。ALT升高明顯，可達數(shù)千U/L。肝區(qū)痛、肝大、質較軟，有壓痛和叩痛。本期持續(xù)2~6周?！锎似趹柚匦透窝装l(fā)生！恢復期：患者黃疸逐漸減輕、消退，大便顏色恢復正常，皮膚瘙癢消失，食欲好轉，體力恢復，消化道癥狀減輕，黃疸消退，肝功能恢復正常。急性黃疸型肝炎在本期一般為1~2個月。第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四急性黃疸型肝炎

第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四急性肝炎臨床表現(xiàn)急性無黃疸型肝炎最突出的表現(xiàn)是食欲不振，全身乏力和肝區(qū)疼痛等癥狀。部分病人有惡心嘔吐，頭昏頭痛，可有發(fā)熱和上呼吸道癥狀。多數(shù)病例肝腫大并有壓痛，叩擊痛。肝功能損害不如黃疸型顯著。大多數(shù)在3-6個月內恢復健康，但部分病例病情遷延，轉為慢性第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四急性肝炎臨床表現(xiàn)急性重癥型肝炎：臨床特征為急性起病，10天內出現(xiàn)意識障礙、出血、黃疸及肝臟縮小。病程不超過3周。暴發(fā)型肝炎發(fā)病早期臨床表現(xiàn)與急性黃疸型肝炎相似，但病情進展迅速，故出現(xiàn)下列癥狀進，應考慮重型的診斷。（1）明顯的全身中毒癥狀，隨著黃疸進行性加深，患者極度乏力，精神萎靡、嗜睡或失眠、性格改變、精神異常、計算力及定向力障礙、撲翼樣震顫、意識障礙（2）嚴重消化道癥狀，食欲明顯減退，甚至厭食、頻繁惡心、嘔吐、高度腹脹鼓腸。（3）黃疸進行性加重，數(shù)日內血清總膽紅素升高達171umol/L以上，而血清丙氨酸轉氨酶下降甚至正常，出現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象。亦有少數(shù)病人，病情進展迅速，黃疸尚不明顯便出現(xiàn)意識障礙。（4）肝臟或肝濁音進行性縮小，并在發(fā)病幾天內迅速出現(xiàn)腹水。肝臟CT及B超檢查提示有肝萎縮。出現(xiàn)上述情況，病情十分嚴重，若不積極治療，病死率極高。第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四各型急性肝炎臨床特點甲肝、戊肝起病較急，多有發(fā)熱乙肝、丙肝起病較慢，多無發(fā)熱丙肝癥狀較輕、多無黃疸乙、丙、丁肝可轉為慢性肝炎急性丁肝重疊乙肝易發(fā)生重型肝炎HBV重疊HEV或HCV易發(fā)生重型肝炎妊娠后期合并戊型肝炎易發(fā)生重型肝炎第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四實驗室檢查血像急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴細胞相對增高。慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少（骨髓增生不良或脾亢）重型肝炎：WBC可輕度升高第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四實驗室檢查肝功能丙氨酸轉氨酶（ALT/GPT）分布：肝>腎>心>肌肉血清ALT升高程度與肝細胞損傷嚴重程度不平行。如：重肝時酶—疸分離，而急性肝炎時可達數(shù)千U/L。意義判定：對判定急、慢性肝炎有一定幫助如：急性肝炎：ALT常明顯升高，一般在600～1000U/L以上；慢性肝炎活動：一般在正常上限～600U/L門冬氨酸轉氨酶（AST/GOT）如果AST明顯升高，提示肝細胞損傷較嚴重。γ-GT和ALP（AKP）：兩者均是反應膽汁淤積的指標第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四實驗室檢查肝功能膽紅素測定血清膽紅素：血清總膽紅素水平可反應肝細胞損傷程度尿膽紅素和尿膽原：均為結合膽紅素，黃疸型肝炎時可陽性白蛋白/球蛋白白蛋白水平有助于判斷肝臟儲備功能球蛋白：體內有慢性炎癥時即可升高，對判定是否為慢性肝炎病毒感染有一定幫助白/球比例倒置凝血酶原時間（PT）和凝血酶活動度（PTA）可以敏感地反應肝臟損害嚴重程度第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四急性肝炎的診斷病史：

有與病毒性肝炎患者密切接觸史，血液、體液感染史，暴發(fā)流行區(qū)有水源、食物污染史。近期有可疑損害藥物或毒物服用史。2周內有大量飲酒史癥狀：

多急性起病。常有發(fā)熱、惡心、厭油、納差、腹脹、明顯乏力等。體征：大多有輕中度肝腫大，質地軟，常有觸痛或叩擊痛，脾可輕度腫大，部分有黃疸肝功能檢查中提示血清谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶（AST）異常升高和或膽紅素升高病原學檢測陽性第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四急性肝炎的診斷凡化驗陽性，且流行病學史、癥狀和體征三項中有兩項陽性或化驗及體征（或化驗及癥狀）均明顯陽性，并排除其他疾病者可診斷為急性無黃疸型肝炎。凡單項血清ALT升高，或僅有癥狀、體征，或有流行病學史及癥狀、體征、化驗三項中有一項陽性者，均為疑似病例。對疑似病例應進行動態(tài)觀察或結合其他檢查（肝組織病理學檢查）做出診斷。疑似病例如病原學診斷陽性，且除外其他疾病者可確診急性黃疸型肝炎：符合急性肝炎診斷條件，血清膽紅素＞17.1μmol/L，或尿膽紅素陽性，并排除其他原因引起的黃疸，可診斷為急性黃疸型肝炎第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四急性病毒性肝炎的實驗室診斷甲型肝炎：①急性期血清抗-HAVIgM陽性。②急性期及恢復期雙份血清抗-HAV總抗體滴度呈4倍以上升高。③急性早期的糞便免疫電鏡查到HAV顆粒。④急性早期糞便中查到HAVAg。具有以上任何一項陽性即可確診為HAV近期感染。⑤血清或糞便中檢出HAVRNA。第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四急性肝炎的實驗室診斷急性乙型肝炎：具有以下動態(tài)指標中之一項者即可診斷。①HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs陽轉。②急性期血清抗-HBc-IgM呈高滴度，而抗-HBcIgG（-）或低滴度。10％大三陽小三陽HBsAg：--++++抗-HBs：+-----抗-HBc：---++-HBeAg：---+-+抗-Hbe：----+-第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四急性肝炎的實驗室診斷乙肝的五項指標HBsAg：HBsAg無感染性而有抗原性抗-HBs：為保護性抗體抗-HBc：病毒復制指標HBeAg：病毒復制活躍和傳染性強的指標抗-Hbe：標志著病毒的復制減少、傳染性降低。第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四急性肝炎的實驗室診斷丙型肝炎：可作血清抗體(抗-HCV)、血清丙型肝炎病毒RNA(HCV-RNA)等，免疫組化法檢測肝組織HCV抗原為較特異的方法。丁型肝炎：與HBV同時或重疊感染。①血清中抗-HDV-IgM陽性，或抗-HDV陽性，或HDVAg陽性。②血清中HDVRNA陽性。③肝組織內HDVAg陽性。戊型肝炎：急性期血清抗-HEV-IgM陽性，或急性期糞便免疫電鏡找到HEV顆粒，或急性期抗-HEV陰性而恢復期陽轉者。第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四治療原則治療原則：多為自限性疾病。如無特殊并發(fā)癥，應以休息、營養(yǎng)為主，輔以適當?shù)乃幬镏委?，避免飲酒、過勞以及使用損害肝臟的藥物。一般治療：1.休息2.飲食與營養(yǎng)對癥治療：1.降黃疸藥物中藥：茵梔黃沖劑、丹參西藥：熊去氧膽酸（優(yōu)思弗）、腺苷蛋氨酸（思美泰）等2.降酶藥物主要為肝細胞膜穩(wěn)定劑，有降低ALT的作用，此類藥物有很多，強力寧、甘利欣、垂盆草或五味子制劑、聯(lián)苯雙酯等。以選用1～2種藥物為宜。3.其他：主要為改善納差、腹脹、惡心等癥狀的藥物。如：VitB6、胃復安等。第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四治療原則抗病毒治療：急性病毒性肝炎一般不需抗病毒治療，但丙型肝炎必須盡早進行抗病毒治療，這樣可防止慢性化或減緩慢性化進程。一般認為，丙肝感染時間越短，肝組織病變越輕，血中病毒量越少，抗病毒治療的療效越好第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四預后

甲型肝炎：不發(fā)生慢性化，但有10%左右可表現(xiàn)為病程遷延，3%可出現(xiàn)復發(fā)，主要見于成年人。病程持續(xù)至3-6個月，主要表現(xiàn)為谷丙轉氨酶持續(xù)不降至正常水平，而無自覺癥狀。甲肝復發(fā)多在病后的3-6個月內，再次出現(xiàn)臨床癥狀，但較上次急性發(fā)病為輕，多無黃疸急性乙肝：絕大多數(shù)為自限性，經過一般對癥和輔助藥物治療，90%以上的急性乙肝即可恢復，常規(guī)不需抗病毒治療。但有5%~10%的急性乙肝患者轉過慢性乙肝，部分由于機體免疫功能低下，乙肝病毒在體內持續(xù)存在，肝臟病變較長時間不能恢復，需密切觀察乙肝病毒的清除情況，必要時給予抗病毒治療，防止發(fā)展成為慢性肝炎第26頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四預后

急性丙肝：未經抗病毒治療的急性丙肝患者，大約80%以上轉變?yōu)槁员危糠只颊邔⒅鸩桨l(fā)展為肝硬化和肝癌。急性丙肝自然痊愈者小于20%，遠低于急性乙肝感染戊型肝炎：絕大多數(shù)預后較好。老年戊型肝炎淤膽癥狀較常見，病情較重，少數(shù)發(fā)展成重型