心境穩(wěn)定劑的臨床應(yīng)用

關(guān)于心境穩(wěn)定劑的臨床應(yīng)用第1頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四雙相障礙的概念雙相障礙（Bipolardisorder，BPD）也稱(chēng)雙相情感障礙，一般是指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類(lèi)心境障礙。雙相障礙一般呈發(fā)作性病程，躁狂和抑郁常反復(fù)循環(huán)或交替出現(xiàn)，但也可以以混合方式存在，發(fā)作間歇期可完全緩解。第2頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CCMD-3之雙相障礙目前發(fā)作符合某一躁狂或抑郁標(biāo)準(zhǔn)以前有相反的臨床相或混合性發(fā)作如在躁狂發(fā)作后又有抑郁發(fā)作或混合性發(fā)作第3頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四雙相障礙的臨床分型雙相I型：至少有一次躁狂發(fā)作和一次或多次嚴(yán)重抑郁發(fā)作交替出現(xiàn)雙相II型：嚴(yán)重抑郁和輕躁狂發(fā)作交替出現(xiàn)混合發(fā)作型：抑郁和躁狂短時(shí)間內(nèi)同時(shí)發(fā)生快速循環(huán)型：一年內(nèi)至少出現(xiàn)4次抑郁和躁狂發(fā)作軟雙相：臨床無(wú)明顯躁狂或輕躁狂發(fā)作第4頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四DSM-IV之雙相障礙的臨床分型

臨床亞型

本次發(fā)作

以往發(fā)作雙相I型障礙

單次躁狂發(fā)作

躁狂

無(wú)最近為輕躁狂發(fā)作

輕躁狂

躁狂/混合最近為躁狂發(fā)作

躁狂

抑郁/躁狂/混合最近為混合發(fā)作

混合

抑郁/躁狂/混合最近為抑郁發(fā)作

抑郁

躁狂/混合

雙相II型障礙

抑郁/輕躁狂

抑郁/輕躁狂

環(huán)性心境障礙

不足診斷的輕度躁狂和抑郁癥狀

第5頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四雙相障礙的治療原則以藥物治療為主，堅(jiān)持三大原則：

1.綜合治療原則

應(yīng)采取精神藥物、心理治療和危機(jī)干預(yù)等綜合措施。其目的在于提高療效、增加依從性、預(yù)防復(fù)發(fā)和自殺，改善社會(huì)功能和提高患者的生活質(zhì)量。

2.長(zhǎng)期治療原則

急性治療期、鞏固治療期、維持治療期

3.患者和家屬共同參與治療原則

DQZ2第6頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四雙相障礙的藥物治療原則選用最安全有效的藥物，以心境穩(wěn)定劑為主根據(jù)病情需要及時(shí)聯(lián)合用藥一種藥物療效不好，可換用或加用另一種藥物避免轉(zhuǎn)相定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，評(píng)估療效和不良反應(yīng)

DQZ3

第7頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四經(jīng)典的心境穩(wěn)定劑

DQZ4

DQZ4第8頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心境穩(wěn)定劑（MSs）定義-有效控制躁狂和/或抑郁發(fā)作，但不會(huì)引起轉(zhuǎn)相、變頻-長(zhǎng)期使用可有效預(yù)防躁狂和/或抑郁的復(fù)發(fā)傳統(tǒng)的MS鋰鹽(碳酸鋰）、丙戊酸鹽（丙戊酸鈉、丙戊酸鎂）、卡馬西平新型的MS拉莫三嗪、妥泰、第二代（非典型）抗精神病藥物（奧氮平、思瑞康、維思通、氯氮平）第9頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四鋰鹽歷史1940用于高血壓、心臟病的治療，但因其毒性作用而廢棄。1949用枸櫞酸鋰或碳酸鋰治療躁狂發(fā)作、預(yù)防復(fù)發(fā)。1957提出有效血濃度和血鋰監(jiān)測(cè)的重要性。1965歐洲廣泛應(yīng)用。1970美國(guó)FDA批準(zhǔn)使用。1990愛(ài)爾蘭批準(zhǔn)用于癲癇的治療。1996用于治療心境障礙．

DQZ5第10頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四鋰鹽適應(yīng)癥（一）單藥特異性治療躁狂發(fā)作，可使７０％－８０％的患者得到改善，療效相當(dāng)或優(yōu)于抗精神病藥物，與抗抽搐類(lèi)心境穩(wěn)定劑相當(dāng)．單藥維持治療預(yù)防BPD復(fù)發(fā)．預(yù)防躁狂復(fù)發(fā)的有效率為８１．１％，預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)的有效率為５４．５％．作為預(yù)防BP-D自殺的一線(xiàn)藥物．可作為抗抑郁劑的增效劑并預(yù)防轉(zhuǎn)躁．改善活動(dòng)過(guò)多及動(dòng)作增多．治療兒童和成人的攻擊行為．為縮短住院時(shí)間．

DQZ6第11頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四鋰鹽適應(yīng)癥（二）對(duì)BP-D有效，但療效不如抗抑郁劑．防止BP-D轉(zhuǎn)躁．對(duì)難治性BP-D有增效作用．

DQZ7第12頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四鋰鹽適應(yīng)癥（三）

首選：

１、經(jīng)典的純?cè)昕癜l(fā)作者．

２、既往躁狂發(fā)作次數(shù)少者．

３、病程為躁狂發(fā)作——正常間歇期——

抑郁發(fā)作者。

4、雙相的時(shí)相順序?yàn)樵昕瘛钟粽摺?/p>

5、既往用過(guò)鋰治療反應(yīng)良好者。

6、家族中有心境障礙史者，特別是BP-I、

BP-II型中的躁狂發(fā)作者。

DQZ9

DQZ9

第13頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四鋰鹽適應(yīng)癥（四）

鋰鹽是當(dāng)今具有特殊性預(yù)防心境障礙自殺

的惟一藥物。

應(yīng)用鋰鹽的自殺率低于不使用鋰鹽的7倍。

其機(jī)理可能與鋰鹽提高邊緣前腦5-HT功能

有關(guān)。

DQZ10第14頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四鋰鹽療效欠佳者

BP-D、BP-II型抑郁發(fā)作

混合性發(fā)作

藥物繼發(fā)性躁狂

發(fā)作頻繁

快速循環(huán)型

伴有精神病性癥狀

伴有物質(zhì)依賴(lài)

DQZ11

第15頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四鋰鹽局限性

對(duì)情感高漲、失眠無(wú)效

損害社會(huì)活動(dòng)，甚至低于正常水平

損害動(dòng)作速度

DQZ12第16頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四鋰鹽聯(lián)合治療

BZD

非典型抗精神病藥

抗抑郁劑

ECT

心理治療

中醫(yī)藥治療

DQZ13第17頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四碳酸鋰

(LithiumCarbonate)對(duì)急性躁狂的療效優(yōu)于抗精神病藥。但不能良好地控制過(guò)度興奮及嚴(yán)重行為障礙，對(duì)與心境不協(xié)調(diào)的精神病性癥狀無(wú)效；對(duì)攻擊行為有效；能減輕BP-D發(fā)作時(shí)的癥狀嚴(yán)重程度，但卻不能完全阻斷BP-D，尤其是BP-II型的抑郁發(fā)作；對(duì)混合性發(fā)作的效果不好；對(duì)快速循環(huán)發(fā)作療效甚微，不如卡馬西平或丙戊酸鈉；預(yù)防BPD復(fù)發(fā)效果較好，可用于長(zhǎng)期維持治療；預(yù)防心境障礙的自殺（是唯一預(yù)防自殺的心境穩(wěn)定劑）注意嚴(yán)重的副反應(yīng)，特別是中毒問(wèn)題DQZ14第18頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四碳酸鋰

需要7-10天起效

對(duì)于快速循環(huán)型療效23%

對(duì)難治性抑郁癥有增效作用

可以預(yù)防躁狂復(fù)發(fā)，2年隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)11%左右，

而安慰劑為75%。

每日劑量1000-1500mg/d，分3次服用

血鋰濃度急性治療0.6-1.2mmol/L

維持治療0.4-0.8mmol/l

老年和兒童劑量要低

DQZ15

第19頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四用于治療雙相障礙的急性躁狂發(fā)作，特別是快速循環(huán)發(fā)作及混合性發(fā)作,丙戊酸鹽較鋰鹽更為有效對(duì)雙相障礙有預(yù)防復(fù)發(fā)的作用丙戊酸鹽與碳酸鋰均是目前使用最為普遍的心境穩(wěn)定劑。療效與碳酸鋰相當(dāng)，是對(duì)碳酸鋰反應(yīng)不佳或不能耐受患者的較為理想的替換藥物DQZ16丙戊酸鹽(Valproate)第20頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四丙戊酸鈉

對(duì)躁狂療效僅次于鋰鹽

對(duì)快速型比鋰鹽更有效，也有預(yù)防作用

日量300-400mg、每日3次口服

劑量不超過(guò)1.8g，血藥濃度50-100ug/L

DQZ17第21頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四丙戊酸鹽的使用注意事項(xiàng)不良反應(yīng)以胃腸道癥狀為主長(zhǎng)期服用增加體重輕度的肝酶抑制作用DQZ18DQZD第22頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四卡馬西平(Carbamazepine)

治療急性躁狂發(fā)作，適用于碳酸鋰治療無(wú)效或快速循環(huán)發(fā)作或混合性發(fā)作患者，但對(duì)雙相抑郁發(fā)作療效甚微可與碳酸鋰合用，但劑量要相應(yīng)減小肝酶的誘導(dǎo)劑，與其他藥物合用時(shí)會(huì)降低后者的血藥濃度主要不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜、共濟(jì)失調(diào)、血液異常和胃腸道癥狀DQZ19第23頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四卡馬西平

對(duì)躁狂有效，適應(yīng)于對(duì)鋰鹽治療無(wú)效或快速型

日量600-1200mg/d、血藥濃度6-12ug/ml

維持量300-600mg/d、血藥濃度6ug/ml

DQZ20

第24頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

新型的心境穩(wěn)定劑

拉莫三嗪(Lamotrigine，利必通)

DQZ21

第25頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四拉莫三嗪(Lamotrigine，利必通)對(duì)雙相抑郁的療效可達(dá)72%，但對(duì)雙相躁狂療效不好。治療劑量50mg～200mg。單一或與其他心境穩(wěn)定劑合用可治療雙相快速循環(huán)發(fā)作難治性抑郁的增效劑誘發(fā)轉(zhuǎn)相優(yōu)于抗抑郁藥維持治療耐受性好，不增加體重隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)可預(yù)防各類(lèi)發(fā)作的復(fù)發(fā)，抑郁>躁狂，已在30多個(gè)國(guó)家批準(zhǔn)用于雙相障礙2002年被APA推薦為雙相抑郁的一線(xiàn)用藥LTG有一定副作用，特別注意皮疹DQZ22

第26頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四利必通用于雙相抑郁的治療病人：門(mén)診中度至重度BP-I型抑郁患者（n=195）治療時(shí)間：七周評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：HAMD，MADRS，CGI用藥方法：利必通50mg-200mg，50mg/兩周遞加結(jié)果：與安慰劑比較，治療組抑郁癥狀顯著改善，第三周即有顯著差異。

DQZ23Calabreseed.(1999)第27頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四利必通、鋰鹽與安慰劑在預(yù)防BPI患者復(fù)發(fā)方面的作用方法：分兩個(gè)階段分別對(duì)349例和175例采用開(kāi)放式和隨機(jī)雙盲法結(jié)果：利必通及鋰鹽在預(yù)防各種發(fā)作的復(fù)發(fā)上均顯著比安慰劑有效，利必通預(yù)防抑郁相復(fù)發(fā)比預(yù)防躁狂相復(fù)發(fā)更好。因此利必通在預(yù)防BPI患者情感發(fā)作的復(fù)發(fā)有效，特別是預(yù)防抑郁相的復(fù)發(fā)。DQZ24Bowdened.(2003)第28頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四利必通對(duì)快速循環(huán)患者的療效內(nèi)容：41例快速循環(huán)患者及34例非快速循環(huán)患者（現(xiàn)癥為躁狂、或輕躁狂、或混合狀態(tài)、或抑郁）用利必通治療。結(jié)果：所有類(lèi)型患者都有顯著改善，患者耐受性良好，不引起體重增加，也不需要象鋰鹽那樣需監(jiān)測(cè)血藥濃度。但在臨床使用時(shí)要警惕可能出現(xiàn)的皮疹的副作用。DQZ25Bowden(1999)第29頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四因不良事件退出治療的比例利必通?組%（n=65）丙戊酸鈉%（n=68）震顫328脫發(fā)310惡心1224頭痛146嘔吐613眩暈911體重增加310皮疹64情感障礙81010.MullensL.Clinicalexperiencewithlamotriginemonotherapyinadultswithnewlydiagnosedepilepsy.ClinicalDrugInvestigation,1998;16(2):125-33.DQZ27利必通?：安全性良好不良反應(yīng)發(fā)生率低于丙戊酸鈉第30頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四利必通?：中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用少

三項(xiàng)單藥治療對(duì)照研究的匯總資料顯示，在新診斷的或復(fù)發(fā)性癲癇患者中，因不良反應(yīng)退出卡馬西平常規(guī)劑量治療的比例比拉莫三嗪（利必通?常規(guī)劑量100～300mg/d）高一倍。因不良事件退出治療的比例利必通?組%（n=443）卡馬西平組%（n=246）皮疹6.18.9無(wú)力1.13.7惡心0.72.0頭暈0.51.6嗜睡0.22.4共濟(jì)失調(diào)02.0白細(xì)胞減少00.4肝功能升高01.2因不良事件退出治療9.519.1因中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用退出治療2.57.7*MullensL.Clinicalexperiencewithlamotriginemonotherapyinadultswithnewlydiagnosedepilepsy.ClinicalDrugInvestigation,1998;16(2):125-33.DQZ28第31頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四利必通?

：與其它藥物相互作用少PatsalosPN,PeruccaE.Clinicallyimportantdruginteractionsinepilepsy:interactionsbetweenantiepilepticdrugsandotherdrugs.LancetNeurology.2003,2:473-81DQZ29苯妥英鈉丙戊酸鈉卡馬西平拉莫三嗪托吡酯異煙肼＋＋＋－－大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)＋＋＋－?抗病毒藥＋＋＋－＋地高辛＋?＋－＋降脂藥＋＋/－＋－－口服避孕藥＋－＋－+(>200mg/d)注:“＋”表示有相互作用；“－”表示無(wú)相互作用；“＋/－”表示理論上有可能，但目前尚未有實(shí)例；“?”表示不詳?shù)?2頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四利必通?

：對(duì)其它抗癲癇藥物影響小PatsalosPN,PeruccaE.Clinicallyimportantdruginteractionsinepilepsy:generalfeaturesandinteractionsbetweenantiepilepticdrugs.LancetNeurology.2003,2:347-56.DQZ30

原藥加用藥苯妥英鈉丙戊酸鈉卡馬西平拉莫三嗪托吡酯卡馬西平↓↑↓↑

↓↓↓↓丙戊酸鈉↓

↑↑↑↓拉莫三嗪－－－

－托吡酯↑－↓？

注:“↓↑”表示血漿濃度上升或下降；“↓”表示血漿濃度輕度下降；“↓↓”表示血漿濃度明顯下降；“↑↑”表示血漿濃度明顯上升；“－”表示無(wú)影響；“?”表示不詳?shù)?3頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四用法用量第1&2周第3&4周通常維持劑量25mg(每日一次)50mg(每日一次)100-200mg(每日一次或分兩次口服)為了達(dá)到維持量，可每隔1-2周增加50-100mg性狀：淡黃色，方圓形片規(guī)格：50mg*30零售價(jià)：138元

DQZ31THANKS!第34頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四雙相障礙的藥物選擇

（個(gè)人意見(jiàn)僅供參考）第35頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

雙相障礙躁狂發(fā)作的治療

一線(xiàn)藥物：鋰鹽非典型抗精神病藥

二線(xiàn)藥物：抗癲癇藥（丙戊酸鹽、卡馬西平）

不選擇：拉莫三嗪

第36頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四雙相障礙躁狂發(fā)作的預(yù)防單藥鋰鹽鋰鹽+拉莫三嗪丙戊酸鹽心靜穩(wěn)定劑+非典型抗精神病藥

第37頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物繼發(fā)性躁狂一線(xiàn)藥物：非典型抗精神病藥

不選擇：?jiǎn)嗡庝圎}第38頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四雙相障礙抑郁發(fā)作的治療一線(xiàn)藥物：拉莫三嗪非典型抗精神病藥（思瑞康）二線(xiàn)藥物：鋰鹽+抗抑郁藥（SSRIs）

不選擇：?jiǎn)渭兛挂钟羲帯嗡庝圎}、卡馬西平、氯氮平第39頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

抗抑郁劑（ADs）ADs用于治療BPD是應(yīng)非常嚴(yán)肅思考和對(duì)待的問(wèn)題ADs有轉(zhuǎn)躁和引發(fā)快速循環(huán)型的危險(xiǎn)ADs只能用于嚴(yán)重而病程又長(zhǎng)的BPD者，對(duì)于輕度、中度BPD不宜使用混合性發(fā)作及RC的抑郁發(fā)作原則上禁用Ads，可選用拉莫三嗪或第二代抗精神病藥ADs使BPD緩解后，是否需Ads維持治療有不同意見(jiàn)第40頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四雙相抑郁藥物治療優(yōu)選方案碳酸鋰（或ACs）+拉莫三嗪（LTG）和/或APs—

用于急性期及維持治療—鋰鹽尤宜于有嚴(yán)重自殺危險(xiǎn)者

—三者合用適于嚴(yán)重或伴有精神病性癥狀者—對(duì)輕、中度BP-D選用LTG或IIAPs第41頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四雙相抑郁治療的優(yōu)選方案Val（或CBZ）+LTG和/或IIAPs—用于RC及混合性發(fā)作的急性期及維持治療MECT（ECT）+LTG和/或IIAPs—用于治療難治BP及RC，混合性—緩解后間斷給ECT數(shù)次，穩(wěn)定后停ECT，以藥物維持第42頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四雙相障礙抑郁發(fā)作的預(yù)防單藥鋰鹽丙戊酸鹽拉莫三嗪第43頁(yè)，共51頁(yè)，2023年，2月20日，星期四雙相障礙混合性發(fā)作的治療一線(xiàn)