惡性心律失常的院前識別和治療

關(guān)于惡性心律失常的院前識別和治療第1頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四院前心電圖檢查的特點1.當病人出現(xiàn)緊急情況時,應(yīng)在心肺復(fù)蘇、除顫、止血包扎等緊急措施后進行。2.檢查的目的是找出和評估對病人威脅或潛在威脅的情況，在現(xiàn)場干預(yù)和處理。3.心跳驟停的早期快速診斷不依靠常規(guī)心電圖。4.院前缺少對照，信息局限，需復(fù)查，必要時監(jiān)護。第2頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四院前治療的目的維持生命體征穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)第3頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四判斷血流動力學狀態(tài)神志呼吸血壓心肺檢查血氧飽和度第4頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四院前處理原則終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴重的血流動力學障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目標就是使其終止。改善血流動力學狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。第5頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四第6頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四一.心室顫動QRS-T波群消失，代之快速、不均勻的波幅大小不一的顫動波。頻率250—500次/分。第7頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四室顫第8頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四

心電圖表現(xiàn)第9頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四二.寬QRS心動過速臨床上遇到QRS波增寬畸形的心動過速時,須考慮有室性心動過速、房顫或室上速并差異性傳導(dǎo)、預(yù)激綜合征并房顫或室上速、房顫或室上速并束支傳導(dǎo)阻滯等的可能.第10頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四寬QRS波型心動過速鑒別表陣發(fā)性室上性心動過速

陣發(fā)性室性心動過速

器質(zhì)性心臟病

多無多無反復(fù)發(fā)作史常有常無發(fā)作時血流動力學影響多不明顯多嚴重發(fā)作時S1強度強弱一致強弱多有不等心律絕對整齊略有不齊QRS波形態(tài)右束支阻滯或預(yù)激圖形V1單相R波、雙相qR、QR、Rs心電軸多正?；蛴移Ｃ黠@左偏QRS時間常＜0.14s常＞0.14s房室分離無常有心室奪獲及室性融合波無可有發(fā)作與非發(fā)作時QRS形態(tài)相同或起始向量一致完全不同刺激迷走神經(jīng)方法可突然終止或無效無效食管ECG顯示P波與QRS波有關(guān)無關(guān)第11頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四三.室性心動過速（VT）1.室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上；2.QRS波群寬大畸形，心室率大多150-200bpm；3.RR間期基本勻齊或稍不勻齊；4.竇性P波有時可見，竇性P波與QRS波群無關(guān)、自成節(jié)律，其頻率慢于心室率，形成房室分離。有時?？梢姷叫氖見Z獲和室性融合波.第12頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四室性心動過速第13頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四加速性室性自搏心律第14頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四尖端扭轉(zhuǎn)室速第15頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四連續(xù)快速的QRS波呈寬大畸形，T波與主波方向相反，節(jié)律不齊，為室性心動過速．第16頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四RonT室性早搏引起的短陣室性心動過速．第17頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四室性心動過速．第18頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四寬QRS心動過速診斷經(jīng)驗1第19頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四寬QRS心動過速診斷經(jīng)驗2V6呈QS型或R/S小于1或qR型+第20頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四寬QRS心動過速診斷經(jīng)驗3第21頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四VT第22頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四VT第23頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四VT第24頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四房早伴差異性傳導(dǎo)第25頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四室性早搏第26頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四連發(fā)(三個)室性早搏第27頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四室性早搏二聯(lián)律第28頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四室性早搏三聯(lián)律第29頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四室性早搏四聯(lián)律第30頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四室性早搏RonT第31頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四多源室性早搏第32頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四最嚴重的情況

無脈搏需緊急處理第33頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四第34頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四四.寬QRS心動過速的治療血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速：首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖若肯定為室速，利多卡因雖可應(yīng)用，放在胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后。肯定為室上速并差傳，可用腺苷等在無法明確診斷時可經(jīng)驗性使用普魯卡因胺、利多卡因、胺碘酮，有心功能損害時只可使用胺碘酮第35頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四血流動力學穩(wěn)定

寬QRS心動過速標準規(guī)則心動過速，心率超過靜息時竇性心動過速的上限（＞120bpm）同一的（單形性）QRS形態(tài)，QRS間期≥120ns沒有意識受損或組織低灌注的體征或癥狀第36頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四五.室性心律失常的處理原則室性心動過速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進行急診處理。心室顫動：必須按照心肺復(fù)蘇的原則進行搶救，及早電除顫。某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性或嚴重心功能不全，或某些特殊情況（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征、可誘發(fā)嚴重心律失常等）才應(yīng)該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療。第37頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序第38頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四室性心律失常的急診治療多形性室速一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長第39頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四六.房顫1.各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以f波；2.f波的大小不一，形態(tài)不同，間隔不均勻，頻率350-600bpm；f波在V1或Ⅱ?qū)?lián)容易辨識；3RR間期絕對不整齊是最重要的診斷依據(jù)；4．若未經(jīng)藥物控制，心室率常快達100~160bpm。房顫并預(yù)激時，心室率可達200bpm以上；5.長期的房顫，因心房肌肌肉纖維數(shù)量減少，f波可變得纖細而不易辨認，有時粗f波或U波會被誤為P波；6.QRS波群時間，形態(tài)一般正常。當合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、室速及/或室早、束支阻滯、預(yù)激等時，QRS增寬畸形。第40頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四心房顫動第41頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四四.心房撲動1.各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以F波；2.F波呈波浪形或鋸齒狀狀，形態(tài)大小一致，F(xiàn)F間隔規(guī)整，多在Ⅱ、Ⅲ、aVF中清晰可見；3.房室傳導(dǎo)比例多為2：1，心室率約等于150bpm；4.QRS波群時間、形態(tài)一般正常，并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時增寬畸形。第42頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四心房撲動第43頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四五.陣發(fā)性室上性心動過速當心電圖的QRS波群時間、形態(tài)正常，心室率160~220次/分，節(jié)律勻齊，看不清明顯的心房活動時，統(tǒng)稱之為陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）。第44頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四室上性心動過速第45頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四連續(xù)快速的QRS波形成心動過速，QRS波無寬大，R-R節(jié)律勻齊，，為室上性心動過速，S-T段下移為繼發(fā)性心肌缺血．第46頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四六.室上性心律失常院前處理原則

室上性心律失常竇性心動過速：在急診情況下重點是找出竇速的原因進行治療（如心衰，發(fā)熱，缺氧等），而不是強行減慢心率。房性心動過速：主要指持續(xù)、無休止發(fā)作和某些頻繁的短陣發(fā)作。折返性者可以終止發(fā)作，自律性增高者（如慢性持續(xù)性房速）急診以減慢心室率為主。第47頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四室上性心動過速：一般均可以終止發(fā)作。心房顫動或心房撲動伴快速心室率：陣發(fā)房顫最好能終止發(fā)作，大多數(shù)病例以減慢心室率為院前處理目標。第48頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四室上性心動過速首先試用迷走神經(jīng)刺激。無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）（Ⅰ）和腺苷；也可選用β阻滯劑（Ⅰ）、普羅帕酮（Ⅱa）；藥物不能終止時可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)。第49頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四室上性心動過速心功能受損時，選用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱa）、地爾硫卓（Ⅱb）。第50頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四房顫/房撲血流動力學不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，在院前可考慮立即電轉(zhuǎn)復(fù)（Ⅰ）,或控制心室率?？刂菩氖衣剩貉鲃恿W穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均需用藥物控制室率。

——心功能正常者可用β阻滯劑（Ⅰ）、鈣拮抗劑（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）。對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮。

——心功能受損（LVEF＜40%）時可考慮地高辛（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）。第51頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四房顫/房撲預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)。若考慮藥物治療時：

——心功能正常者：普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb），普魯卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）。

——心功能受損者只能選擇胺碘酮（Ⅱb）。第52頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四七.房室傳導(dǎo)阻滯l

、二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯1.PR間期逐漸延長，直至產(chǎn)生心室漏搏；2.

RP間期逐漸縮短；3.長的PP波群時間、形態(tài)一般正常（除非合并室內(nèi)傳導(dǎo)異常）；4.房室傳導(dǎo)比例一般＞2：1，4：3等。第53頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯1.

在心室漏搏之前，PR間期正?；蜓娱L，常固定不變；2.

RR間期無明顯變化；3.

長的PP間期為短PP間期的整數(shù)倍；4.

房室傳導(dǎo)比例一般為2：1，3：1等。5.房室傳導(dǎo)比例3：1以上稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯。第54頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四完全性房室傳導(dǎo)阻滯1.P波與QRS波群無固定的時間關(guān)系，P波頻率快于QRS頻率，PP間隔與RR間隔和服其固定規(guī)律，PR間期無固定關(guān)系；?2.

心房多在竇房結(jié)控制之下，故?？梢姷礁]性P波。3.

QRS波群時間、形態(tài)與頻率，取決于心室節(jié)律點的位置，如心室節(jié)律點位于希氏束分叉以上，QRS波群時間、形態(tài)正常，心室率35~50次/分；當心室節(jié)律點位于希氏束之下，QRS波群呈寬大畸形，心室率35次/分以下。第55頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四I度房室傳導(dǎo)阻滯第56頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四II度I型房室傳導(dǎo)阻滯

（莫氏I型）第57頁，共63頁，2023年，2月20日，星期四II度II型房室傳導(dǎo)阻滯

（莫氏II型）