幼特發(fā)性關(guān)節(jié)炎JIA教學(xué)查房演示文稿

幼年(Nian)特發(fā)性關(guān)節(jié)炎JIA教學(xué)查房演示文稿第一頁(yè)，共五十八頁(yè)。教學(xué)(Xue)目的

掌握J(rèn)IA的定義、臨床分型、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別掌握治療原則了解關(guān)節(jié)的功能檢查第二頁(yè)，共五十八頁(yè)。病(Bing)史特點(diǎn)第三頁(yè)，共五十八頁(yè)。1、患兒女，3歲7月漢族發(fā)熱伴皮疹3天”入院。體溫為弛張熱，伴皮疹，無(wú)癢感，熱退疹退，熱出疹現(xiàn)，發(fā)熱時(shí)訴足跟痛，有咳嗽、無(wú)痰及氣喘(Chuan)。查體：T:38.2℃；P：124次/分；R：32次/分；血壓：85/55mmHg；W：13kg軀干及面部、四肢可見(jiàn)散在紅色斑疹、壓之褪色，頸部、頜下及腋窩可觸及腫大淋巴結(jié)，直徑大小，活動(dòng)可，無(wú)明顯觸痛。咽部充血，心肺未見(jiàn)異常，肝臟肋下3.0cm,頸部活動(dòng)受限，后仰＜45°，前傾不能抵胸，左右活動(dòng)＜90°，右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，無(wú)明顯紅腫。第四頁(yè)，共五十八頁(yè)。既往史中：患兒2016年12月因“發(fā)熱20余天”入住我科，病程中發(fā)熱伴皮疹，有熱退疹退特點(diǎn)，發(fā)熱伴有腿痛，全身淋巴結(jié)腫大，外周血炎癥指標(biāo)明顯增高，抗感染治療無(wú)效。完善相關(guān)(Guan)檢查，排除感染、腫瘤，確診”SoJIA”,給予萘普生、潑尼松1mg/kg.d（3個(gè)月），甲氨蝶呤、環(huán)孢菌素（10個(gè)月）治療。第五頁(yè)，共五十八頁(yè)。出院后8個(gè)月每月發(fā)熱伴咳嗽1次，查血常規(guī)炎癥指標(biāo)高，口服抗生素體溫正常，未復(fù)(Fu)查血常規(guī)。無(wú)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，活動(dòng)受限，無(wú)皮疹，無(wú)脫發(fā)，口腔潰瘍，無(wú)腹瀉、膿血便史。既往史中無(wú)傳染性疾病接觸史，無(wú)牛羊接觸史。家族中無(wú)關(guān)節(jié)炎病史及銀屑病、腰背痛病史，無(wú)反復(fù)發(fā)熱病史。第六頁(yè)，共五十八頁(yè)。血常規(guī)：WBC:19×109/L，RBC4.15×1012/L，N62.8%,PLT435*109/L,HB109g/L,CRP132.15ml/L,ESR100mm/hPCT0.042ng/mlFER>2000ng/ml凝血功能：纖維蛋白原5.7g/l，D-聚(Ju)體>3.11ug/ml輔助檢查第七頁(yè)，共五十八頁(yè)。肝腎功，心肌酶，電解質(zhì)（-）ANA(-)結(jié)核T-spot（-）風(fēng)濕系列：抗角蛋白抗體（-）抗CCP抗體（-）RFIgG（+），IgM（+）IgA(-)，呼吸道九聯(lián)（-）EBV全套提示既往感染(Ran)肺、頸椎CT:左肺肺炎，寰樞半脫位第八頁(yè)，共五十八頁(yè)。診斷(Duan)分析感染性非感染性既往史足跟痛第九頁(yè)，共五十八頁(yè)。血(Xue)常規(guī)CRP第十頁(yè)，共五十八頁(yè)。第十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。從第一次就診(Zhen)至今第十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。依(Yi)據(jù)診斷第十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。幼年(Nian)特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型支氣管肺炎第十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。治(Zhi)療：第十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。幼年特(Te)發(fā)性關(guān)節(jié)炎

JuvenileIdiopathicArthritis,JIA第十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。定義(Yi)和分類(lèi)（國(guó)際抗風(fēng)濕病聯(lián)盟,ILAR,2003)

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎定義（JuvenileIdiopathicArthritis，JIA）

<16歲兒童≥1個(gè)關(guān)節(jié)炎≥6周

除外其它原因（如感染、外傷及腫瘤等）第十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。分(Fen)類(lèi)全身型JIA(systemicJIA)多關(guān)節(jié)炎型（RF-）（polyarticularJIA,RFnegative）多關(guān)節(jié)炎型（RF+）（RFpositive）少關(guān)節(jié)炎型（持續(xù)型、擴(kuò)展型）(oligoarticularJIA)銀屑病性關(guān)節(jié)炎（psoriaticJIA）與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎(enthesitisrelatedJIA)其他關(guān)節(jié)炎(undefinedJIA)第十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。JIA的特點(diǎn)有三種不同的起病類(lèi)型全身性疾病較常見(jiàn),不常以關(guān)節(jié)痛為主訴常見(jiàn)大關(guān)節(jié)受累,頸椎半脫位(Wei)和強(qiáng)直較多見(jiàn)罕見(jiàn)皮下小結(jié)可見(jiàn)慢性虹膜睫狀體炎抗核抗體可陽(yáng)性,類(lèi)風(fēng)濕因子常陰性

JIA與成人RA的不同點(diǎn)第十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。病因與(Yu)發(fā)病機(jī)制感染因素細(xì)菌、病毒、支原體、病毒免疫因素（1）血清中存在抗核抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子和隱匿型類(lèi)風(fēng)濕因子、抗T淋巴細(xì)胞抗體；（2）CD8+減少，CD4+/CD8+值增高；（3）血清及滑膜液中出現(xiàn)TNF-α、IL-1、IL-2、

IL-4和IL-6遺傳因素HLA-DR4、DR5、DR6和DR8

第二十頁(yè)，共五十八頁(yè)。第二十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。病(Bing)理關(guān)節(jié)呈慢性非化膿性滑膜炎癥類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)（rheumatoidnodules)多發(fā)性非特異性纖維素性漿膜炎類(lèi)風(fēng)濕皮疹（rheumatoidrash)眼部虹膜睫狀體肉芽腫樣浸潤(rùn)第二十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。第二十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。全(Quan)身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（SystemicJIA)定義

每日發(fā)熱(弛張熱型）至少2周以上，伴有關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛，同時(shí)伴隨以下一項(xiàng)或更多癥狀：

短暫的，非固定的紅斑樣皮疹（發(fā)熱疹出、熱退疹退）

全身淋巴結(jié)腫大

肝脾腫大

漿膜炎（心包炎、胸膜炎、腹膜炎）第二十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。第二十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。第二十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。第二十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。第二十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。多關(guān)(Guan)節(jié)炎型占JIA30%左右女孩多見(jiàn)，8歲以上大小關(guān)節(jié)均可受累，多為對(duì)稱(chēng)性RF(+)占25%，預(yù)后不佳，易致殘，ANA(+)RF(-)預(yù)后好第二十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。第三十頁(yè)，共五十八頁(yè)。少關(guān)(Guan)節(jié)型約占40%-50%，受累關(guān)節(jié)少于4個(gè)女孩多見(jiàn)，年齡4歲左右以大關(guān)節(jié)受累為主，不對(duì)稱(chēng)分持續(xù)性擴(kuò)展性虹膜睫狀體受累占20%第三十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。第三十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。第三十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。第三十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。第三十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。第三十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。第三十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。第三十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。以高熱、皮疹等全身癥狀為主者：全身感染：敗血癥、結(jié)核、病毒感染惡性?。喊籽?、淋巴瘤、惡性組織胞病、其他惡性腫瘤以關(guān)節(jié)受累為主者：風(fēng)(Feng)濕熱、化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與其他風(fēng)濕性疾病相鑒別：SLE、MCTD、血管炎綜合征（過(guò)敏性紫癜、川崎?。╄b別診斷第三十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。非特異外周血：WBC↑，N↑，CRP↑SR↑，IgG↑，IgA↑,IgM↑，自身抗體，RF，HLA-B27,抗CCP+與預(yù)后(Hou)相關(guān)X線：關(guān)節(jié)軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)腔變窄，僵直。關(guān)節(jié)B超：關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚MRI可早期發(fā)現(xiàn)滑膜改變關(guān)節(jié)腔積液：非化膿性

實(shí)驗(yàn)室檢查第四十頁(yè)，共五十八頁(yè)。第四十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。（一）一般療法

1.體育療法和物理療法：

?在急性期，要進(jìn)行理療如：熱療熱水袋、電熱褥及溫水浴等；電療超短波、頻譜儀、直流電藥物導(dǎo)入；光療紫外線、紅外線和日光療法。

?加強(qiáng)鍛煉:主動(dòng)鍛煉、被動(dòng)鍛煉

2.心理治療甚為重要，鼓勵(lì)患兒參加正?；顒?dòng)和上學(xué)，以增強(qiáng)他(Ta)們的自信心。治療第四十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。(二)藥物治療

1.

一線藥物即非甾體類(lèi)抗炎藥，亦稱(chēng)為速效抗炎止痛劑

(Non-steroidalAnti-inflammatoryDrugs,NSAIDs)

機(jī)理：抑制COX(COX-1,COX-2)的分泌，減少前列(Lie)腺素合成第四十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。(1)布洛芬

劑(Ji)量：30~50mg/kg/d

副作用：胃部不適，肝腎功能損害，皮疹，過(guò)敏反應(yīng)。(2)萘普生

劑量：10~15mg/kg/d，分兩次口服。

副作用：消化道癥狀，肝腎功能損害，聽(tīng)力障礙，視力減弱和色弱，粒細(xì)胞減少等。(3)雙氯芬酸鈉（扶他林）劑量：1~3mg/kg/d

副作用：惡心、厭食、腹瀉、頭暈、頭痛、皮疹和水腫第四十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。2.二線藥物

慢作用抗風(fēng)濕(Shi)藥或改變病情抗風(fēng)濕(Shi)藥（DiseaseModifyingAnti-rheumaticDrugs,DMARDs)

尚未發(fā)生骨侵蝕或關(guān)節(jié)破壞時(shí)及早使用本組藥物，控制骨病變的加重，應(yīng)及早使用這類(lèi)藥物。第四十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。

主要二線藥物（1）甲氨蝶呤

劑量：10mg/m2，每周一次頓服。服藥3-12周即可起(Qi)效。

副作用：惡心、口炎、腹瀉等胃腸癥狀、脫發(fā)、肺炎、轉(zhuǎn)氨酶升高及血液學(xué)異常等?？沙掷m(xù)應(yīng)用5-6年以上。（2）柳氮磺吡啶劑量：50mg/kg/d

。服藥1-2個(gè)月即可起效。副作用：惡心、嘔吐、皮疹、第四十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。（3）羥氯喹

劑量：5~6.5mg/kg/d，不超過(guò)0.25g/d,分1~2次療程3個(gè)月至1年。

副作用：視網(wǎng)膜炎、白細(xì)胞減少、肌無(wú)力和肝功能損害。應(yīng)定期眼科檢(Jian)查。（4）來(lái)氟米特（愛(ài)若華）劑量：最初三天30-40mg/日，以后10-15mg/日。副作用：腹瀉、瘙癢、轉(zhuǎn)胺酶升高、脫發(fā)、皮疹等。維持期成人劑量20mg/日，兒童維持期劑量最大不能超成人。第四十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。3.激素治療JIA的適應(yīng)癥：

?嚴(yán)重血管炎(Yan)全身型

?多臟器損害MAS?多關(guān)節(jié)型頑固重癥

?少關(guān)節(jié)型局部注射

?眼部并發(fā)癥局部治療幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（多/少關(guān)節(jié)型）診治建議，中華兒科雜志，2012,50（1）第四十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的用法

①全身型：若發(fā)熱和關(guān)節(jié)炎未能為足量非甾體類(lèi)抗炎藥物所控制時(shí)，加服強(qiáng)的松每日0.5-1mg/kg（≤40mg/日），一旦體溫(Wen)得到控制時(shí)，炎癥指標(biāo)正常即逐漸減量至停藥。

②多關(guān)節(jié)型：對(duì)NSAIDs和DMARDs未能控制的嚴(yán)重病兒，加用小劑量強(qiáng)的松口服，可減輕關(guān)節(jié)癥狀第四十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。

③少關(guān)節(jié)型：不主張用激素全身治療；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醋酸氫化可的松。劑量根據(jù)關(guān)節(jié)大小而異④虹膜睫裝體炎

輕者可用擴(kuò)瞳劑及激素類(lèi)眼藥(Yao)水點(diǎn)眼。

對(duì)嚴(yán)重影響視力患者，除局部注射激素外需加用強(qiáng)的松口服第五十頁(yè)，共五十八頁(yè)。4.中藥（1）雷公藤具有免疫調(diào)節(jié)作用，起效快，1mg/kg/d,平均7天，可明顯改善關(guān)節(jié)癥狀。

常見(jiàn)副作用：皮疹、肝功能損害、白細(xì)胞和血小(Xiao)板減少、貧血、閉經(jīng)和不育癥等。（2）白芍總甙（Totalglucosidesofpaeony）：

用法：次，2-3次/天。

副作用：皮疹、腹瀉。由于副作用輕，已得到廣泛使用.（3）中藥制劑濕熱痹沖劑、正清風(fēng)痛寧等。第五十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。5.生物制劑（biologicalagents）

腫瘤壞(Huai)死因子(TNF-α)抑制劑

包括TNF受體-抗體融合蛋白(Etanercept）

人鼠嵌合型TNF特異性單克隆抗體（Infliximab）人源TNF特異性單克隆抗體(Adalimumab）.第五十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。（1）重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白益賽普(Etanercept）早期應(yīng)用，阻止(Zhi)關(guān)節(jié)破壞，降低致殘率與甲氨喋呤聯(lián)用，療效更佳用法:0.4mg/kg/次，皮下注射，2次/周，3-6月副作用：局部疼痛少數(shù)發(fā)熱感染流感樣癥狀第五十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。（2）人鼠嵌合型TNF特異性單克隆抗體英夫利(Li)昔（Infliximab，類(lèi)克）用法：3-6mg/kg/次，iv，0、2、6周，以后每8周一次（3）人源TNF特異性單克隆抗體阿達(dá)木單抗(Adalimumab