心臟術(shù)后心律失常處理

關(guān)于心臟術(shù)后心律失常處理第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四心臟手術(shù)后心律失常

原因和處理心律失常(cardiacarrhythmias)：心臟沖動的起源，激動次序，傳導(dǎo)速度，頻率和節(jié)律發(fā)生異常第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四心臟手術(shù)后心律失常原因發(fā)生率先心病：40~60%

瓣膜置換：70~84%

冠脈搭橋：17~57%第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四心臟手術(shù)后心律失常原因術(shù)前情況手術(shù)損傷代謝紊亂溫度影響藥物因素神經(jīng)精神因素第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四心臟手術(shù)后心律失常原因術(shù)前情況心功能Ⅰ-Ⅱ5.3%Ⅲ-Ⅳ31.4%心律失常巨心房第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四心臟手術(shù)后心律失常原因手術(shù)損傷牽拉，切割，壓迫致出血，水腫冠狀血管損傷傳導(dǎo)束損傷第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四心臟手術(shù)后心律失常原因代謝紊亂

水電失衡酸堿失衡缺血再灌注損傷第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四心臟手術(shù)后心律失常原因溫度影響高溫：心率增快低溫：心率減慢，＜29℃可致房、室顫第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四心臟手術(shù)后心律失常原因藥物因素兒茶酚胺：心率快，早搏

?-受體阻斷劑：心率慢，收縮無力利尿藥物：低鉀，低鎂致早搏洋地黃制劑：傳導(dǎo)阻滯，室早第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四心臟手術(shù)后心律失常原因神經(jīng)精神因素疼痛焦慮第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四心律失常的血流動力學(xué)影響心率過快，過慢>160心排耗氧冠脈血供＜50~60房室收縮不協(xié)調(diào)：心室充盈不良第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四心臟手術(shù)后常見心律失常心律失?？焖傩托穆刹积R緩慢型第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四心臟手術(shù)后常見心律失常心律失常室上性傳導(dǎo)障礙室性第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四室上性心律失常房撲，房顫，室上速19~40%發(fā)生率，術(shù)后1-3D，尤以48h高峰高齡，風(fēng)濕，心功能障礙，心肌保護不良，?-受體阻斷劑驟停，慢性疾患高齡是持續(xù)存在的發(fā)病因素誘因常為酸中毒，低鉀，低氧，高熱，躁動第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四房撲的治療BP正常：心律平1mg/kgivivdrip,po?？赏瑫r用西地蘭BP不穩(wěn)：胺碘酮無效：快速心房起搏第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四房顫治療治療重點控制心室率降凝栓塞風(fēng)險如果可能，恢復(fù)竇律第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四房顫控制心室率西地蘭（不合并預(yù)激）0.2~0.4mgiv，以后0.2mg每4~6小時，24小時可達1.2mg心律平70mgiv必要時8小時后重復(fù)一次地高辛+/β受體阻滯劑胺碘酮（循環(huán)不穩(wěn)）3~5mg/kg慢推，0.25~0.5mg/kg維持地爾硫卓/維拉帕米第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后房顫預(yù)防β受體阻滯劑對術(shù)后房顫具有預(yù)防作用胺碘酮常用第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四房顫抗凝阿司匹林：對＜65歲、無高危因素的永久性或持續(xù)性非瓣膜病房顫可用，高危因素者則用華法林；65～75歲、無高危因素者，仍應(yīng)首選華法林，也可用阿司匹林華法林：有高危因素者；＞75歲者，一律用，若不能耐受則可用阿司匹林。第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四房顫復(fù)律藥物：胺碘酮，普羅帕酮電復(fù)律第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四室上速的藥物治療(1)維拉帕米靜脈注入。(2)普羅帕酮緩慢靜脈推注。如室上速終止則立即停止給藥。以上兩種藥物都有負性肌力作用，也都有抑制傳導(dǎo)系統(tǒng)功能的副作用，故對有器質(zhì)性心臟病、心功能不全、基本心律有緩慢型心律失常的患者應(yīng)慎用。(3)腺苷或三磷酸腺苷靜脈快速推注，往往在10～40s內(nèi)能終止心動過速。(4)毛花甙C靜注，因起效慢，目前已少用。(5)靜脈或胺碘酮也可考慮使用，但終止陣發(fā)性室上速有效率不高。在用藥過程中，要進行心電監(jiān)護，當(dāng)室上速終止或出現(xiàn)明顯的心動過緩及(或)傳導(dǎo)阻滯時應(yīng)立即停止給藥第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四室上速的藥物治療伴低BP：甲氧胺20mg或去氧腎10mgiv（高血壓禁用）氨酰心安，胺碘酮，地爾硫卓降溫（34~36℃

）：兒童結(jié)性心動過速伴房室分離心房起搏第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四室上速的其它治療刺激迷走神經(jīng)：壓眼球，頸動脈竇按摩食管快速心房起搏法及同步電復(fù)律射頻消融第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四室性期前收縮

良性室早潛在惡性室早惡性室早第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四良性室早特征基礎(chǔ)心電圖正常早搏QRS時限≤＜0.14s，光滑無切跡振幅≥20mm治療：多源于右室流出道，一般無須治療美西律100~200mgtid

阿替洛爾（氨酰心安）12.5~25mgbid

第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四潛在惡性室早特征頻發(fā)或連發(fā)2個以上室早治療普羅帕酮（心律平）0.1~0.2tid美西律/胺碘酮第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四惡性室早連發(fā)短時室速RonT型第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四惡性室早/室速治療利多卡因1~2mg/kgIV，無效重復(fù)2~3次，控制后1~4mg/min維持?！?00mg/d心律平1mg/kgIV，無效20min后重復(fù)，≤300mg/d苯妥英鈉（洋地黃中毒首選）100mgIV，無效5~10min重復(fù)一次，≤1000mg/d第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四傳導(dǎo)障礙Ⅱ度ⅡAVBⅢ度AVB病竇綜合征第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四緩慢型心律失常的治療去除誘因阿托品0.03mg/kg（1~2mg）im異丙腎0.1~0.2mgiv654-210mg/4~6h起搏器第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四常用抗心律失常藥物利多卡因1~2mg/kgIV，無效重復(fù)2~3次，控制后0.02~0.05mg/kg/min維持。鹽酸維拉帕米(戊脈安、異搏定、異搏停)成人口服：開始每次40-80mg，一天3-4次；維持量為每次40mg，一天3次，2-4周為一療程。靜注：每次5-10mg，每隔15分鐘可重復(fù)1-2次，如仍無效即停藥。第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四鹽酸胺碘酮(乙胺碘呋酮，安律酮)【作用與用途】本品能選擇性擴張冠狀動脈血流量，同時減少心肌耗氧量，減慢心率，降低房室傳導(dǎo)速度與β-受體阻滯劑的效應(yīng)相似。用于室上性和室性心動過速，陣發(fā)性心房撲動和顫動，預(yù)激綜合癥，也用于頑固性陣發(fā)性心動過速慢性冠狀動脈功能不全及心絞痛等。【用法】成人口服：開始每次200mg，一天3次，一周后改為維持量，100mg/次，一日2-3次?！靖弊饔谩课改c道癥狀，偶見藥疹、瘙癢，也有角膜色素沉著及皮膚色素沉著?！窘伞糠渴倚詡鲗?dǎo)阻滯及心動過緩者禁用。第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四普羅帕酮(丙胺苯丙酮、心律平)Propafenone(Rytmonorm)【作用與用途】本品為高效抗心律失常藥。作用于心房，心室激動形成中心以及激動傳導(dǎo)系統(tǒng)，并能延長心房、房室潔和心室不應(yīng)期，并提高心肌細胞閥電位作用，對由異位刺激或再入機能所引起的心律失常有較好效果。用于治療室性、室上性異位搏動，室性以及室上性心動過速，預(yù)激綜合癥等，還可用于局部缺血性和難治性心律失常。【用法】成人口服：治療量一次150mg，一日2-4次。維持量一次150mg，早晚各服一次?！靖弊饔谩坑锌诟?、頭痛、眩暈、胃腸道不適，膽汁郁滯性肝損害等?！窘伞啃牧λソ?，心源性休克、嚴重的心動過緩、竇房、房室和心室內(nèi)的傳導(dǎo)障礙，病竇綜合癥，嚴重的阻塞性肺部疾患，明顯低血壓者禁用。肝腎功能不全者，孕婦和哺乳期婦女慎用。第33頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四苯妥英鈉(大侖丁)

PhenytoinSodium(Dilantin)

【作用與用途】本品抗心律失常作用主要是抑制心室和心房的異位節(jié)律點，加速房室結(jié)的傳導(dǎo)，不影響竇房結(jié)和心室內(nèi)傳導(dǎo)。主要用于室性心律失常，如室性早搏或室上性早搏，及心臟手術(shù)后引起的心律失常。特別是洋地黃中毒引起的室性心動過速。但對心房顫動和心房撲動無效；對房性心律失常療效較差?！居梅ā砍扇丝诜好看?.1-0.2g，一日3次。靜注：常用量0.125-0.25g加入0.9%氯化鈉注射液20-40ml中，于5-15分鐘內(nèi)靜脈緩慢推注(每分鐘不超過50mg)，必要時每隔5-10分鐘重復(fù)靜注100mg，2小時內(nèi)總量不超過0.5g。肌注：每天0.2-0.4g，分4-6次給藥?！咀⒁狻看罅靠焖凫o注可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，偶見心動過緩或心臟停搏，短時心臟收縮力減弱，并擴張血管，血壓降低等?！鞠嗷プ饔谩勘酒放c藥酶誘導(dǎo)劑如苯巴比妥等合用可降低本品的血漿濃度。第34頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四地高辛(狄戈辛)

Digoxin(Davoxin)【作用與用途】本品為中效強心甙，能有效地加強心肌收縮力，減慢心率，抑制心臟傳導(dǎo)。排泄快，蓄積性較小。用于充血性心力衰竭，室上性心動過速，心房顫動和撲動?！居梅ā砍扇丝诜猴柡土?-1.5mg。速給法，未用過強心甙的患者，首服0.25-0.5mg，以后每6-8日服0.25mg，于2-3d內(nèi)獲全效；近期內(nèi)已用過強心甙者，則宜在4-7d內(nèi)，分次小量服完飽和量，在獲全效后，維持量：0.125-0.25mg/d，分1-2次服。兒童口服：飽和量、新生兒0.03-0.05mg/kg，2歲以下0.04-0.06mg/kg，2歲以上0.06-0.