心血管課件學(xué)習(xí)

心血管課件學(xué)習(xí)第一頁，共二十四頁，2022年，8月28日定義急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina,UA）、急性心肌梗死（ST段抬高和非ST段抬高）和缺血性心臟病猝死。第二頁，共二十四頁，2022年，8月28日非ST段抬高型（NSTE-ACS）不穩(wěn)定心絞痛（CK-MB<2倍）急性非ST段抬高心肌梗死（CK-MB>2倍）

ST段抬高型（STE-ACS）急性ST段抬高心肌梗死

急性冠脈綜合征的分類第三頁，共二十四頁，2022年，8月28日ACS共同點(diǎn)：不穩(wěn)定斑塊破裂、繼發(fā)血栓形成第四頁，共二十四頁，2022年，8月28日STEACS與NSTEACS的區(qū)別

STEACSSTEACS①血栓類型紅色血栓白色血栓②主要成分纖維蛋白血小板③責(zé)任血管完全閉塞非完全閉塞④治療策略盡早開通IRA抗栓治療為基礎(chǔ)⑤溶栓有指征的可溶溶栓禁忌第五頁，共二十四頁，2022年，8月28日NSTEAMI為什么溶栓反而增加病死率？溶解的血栓釋放活性凝血酶，同時暴露的新的血栓表面也能激活血小板和凝血酶→凝血功能亢進(jìn)；對于血管已十分狹窄或近似閉塞的NSTEMI患者，溶栓劑所導(dǎo)致的短暫凝血亢進(jìn)反而易形成新的血栓使血管發(fā)生完全閉塞致STEMI→“抗栓藥物的致栓作用”；第六頁，共二十四頁，2022年，8月28日NSTE-ACS是否需要行急診PCI？

ESC關(guān)于NSTE-ACS指南（2007）：

對于有創(chuàng)檢查和血管重建的推薦：對于持續(xù)的心絞痛或是再發(fā)的心絞痛，伴有ST段動態(tài)改變、心衰、致命性心律失?；蜓簞恿W(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦行急診冠脈造影(I-C)；對于中高?；颊?，推薦早期(<72小時)冠造后行血管重建（PCI或CABG）(I-A)；第七頁，共二十四頁，2022年，8月28日對于非中高?；颊卟煌扑]常規(guī)行有創(chuàng)檢查(III-C)，可以行誘導(dǎo)心肌缺血的無創(chuàng)檢查(I-C)；不推薦對血管造影呈非嚴(yán)重病變的患者行PCI(III-C)；嚴(yán)格評估危險安全比后，根據(jù)已知的并發(fā)癥和短中期內(nèi)有因非心臟手術(shù)需暫時停用雙重抗血小板藥的可能性，權(quán)衡后來選擇植入支架的類型（BMS或DES）(I-C)；

第八頁，共二十四頁，2022年，8月28日NSTE-ACS的危險分層：NSTE-AMI的危險分層：低危險組：無合并癥、血流動力學(xué)穩(wěn)定、不伴有反復(fù)缺血發(fā)作的患者；中危險組：伴有持續(xù)性胸痛或反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者。①不伴有心電圖改變或ST段壓低≤1mm；②ST段壓低＞1mm；高危險組：并發(fā)心原性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓；第九頁，共二十四頁，2022年，8月28日根據(jù)不同的ACS類型和不同的危險分層采取不同的干預(yù)策略：

低危者急性期可行內(nèi)科保守藥物治療，擇期行冠脈造影或PCI;高、中危者在積極藥物治療（抗栓）基礎(chǔ)上急診行冠脈造影和PCI。第十頁，共二十四頁，2022年，8月28日

危險分層—UA

危險度心絞痛缺血持續(xù)左心功能發(fā)作時cTnT

分類類型時間不良ST壓低cTnI

低危組初發(fā)勞力型<20min

無<1mm

<0.1ug/L

惡化勞力型

無靜止發(fā)作含硝酸甘油有效第十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日

危險分層—UA危險度心絞痛缺血持續(xù)左心功能發(fā)作時cTnT分類類型時間不良STcTnI中危組亞急性靜息⊿

<20min

無≧1mm≧01ug/L

心絞痛

梗死后心絞痛含硝酸甘油有效

⊿近1月有靜息心絞痛,就診前48小時無發(fā)作第十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日

危險分層—UA危險度心絞痛缺血持續(xù)左心功能發(fā)作時cTnT

分類類型時間不良STcTnI高危組急性靜息*>20min

有≧1mm≧0.1ug/L

心絞痛

梗死后心絞痛

NSTEMI

硝酸甘油效果差或無效*48小時內(nèi)發(fā)生≧1次靜息心絞痛第十三頁，共二十四頁，2022年，8月28日NSTE-ACS的治療策略第十四頁，共二十四頁，2022年，8月28日ESC關(guān)于NSTE-ACS指南（2007）：關(guān)于診斷和危險分層的推薦:對NSTE-ACS的診斷和短期危險分層應(yīng)該綜合考慮其病史、癥狀、ECG、生物標(biāo)志物和危險積分（I-B）；對個人危險性的評估是一個動態(tài)過程，應(yīng)隨臨床狀況及時更新；患者就診時，要在10分鐘內(nèi)為其做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并由有經(jīng)驗的內(nèi)科醫(yī)生查看心電圖（I-C）。對附加導(dǎo)聯(lián)(V3R及

V4R,V7-V9)也應(yīng)該有記錄。癥狀再發(fā)時及之后6小時、24小時和出院前都應(yīng)有心電圖記錄（I-C）；第十五頁，共二十四頁，2022年，8月28日應(yīng)迅速檢查肌鈣蛋白（cTnT或cTnI），最好能在60分鐘內(nèi)得到檢驗結(jié)果（I-C）。如果初次檢驗結(jié)果陰性，則應(yīng)在6－12小時之后重復(fù)檢驗（I-A）；對初期和后期的危險評估應(yīng)使用確立的危險積分評估法（如GRACE）（I-B）；推薦超聲心動圖常規(guī)用于鑒別診斷（I-C）；對于沒有再發(fā)胸痛、心電圖正常、肌鈣蛋白陰性的患者，推薦應(yīng)用非侵入性的負(fù)荷試驗誘導(dǎo)心肌缺血的方法檢查（I-A）；

第十六頁，共二十四頁，2022年，8月28日危險分層中用來評估遠(yuǎn)期死亡或心梗的預(yù)測因素應(yīng)含有：臨床指標(biāo)（年齡、心率、血壓、killip分級、糖尿病、心?；蚬谛牟∈罚碾妶D（ST段壓低），實驗室檢查（肌鈣蛋白、GFR/CrCI、胱抑素C、腦鈉肽\N末端、腦鈉肽前體和C反應(yīng)蛋白），影像學(xué)檢查結(jié)果（射血分?jǐn)?shù)低、左主干病變、3支病變），危險積分結(jié)果（I-B）；第十七頁，共二十四頁，2022年，8月28日根據(jù)臨床、心電圖、血清學(xué)測定和治療用藥給予危險積分即對年齡>65歲、3個或以上冠心病易患因素、嚴(yán)重心絞痛、冠狀動脈病變、ST段改變、血清心肌標(biāo)記物增高和7天內(nèi)應(yīng)用阿斯匹林分別記1分各例總分為7分。發(fā)現(xiàn)隨積分增高14天死亡、心肌梗死或難治性心肌缺血發(fā)生率也增高；

第十八頁，共二十四頁，2022年，8月28日對抗缺血藥物的推薦在沒有禁忌癥的情況下，推薦使用倍他受體阻滯劑，特別是對有高血壓或心動過速的患者（I-B）。對偶發(fā)心絞痛的急癥處理，靜滴或舌下含服硝酸酯類藥可以緩解癥狀（I-C）。對于已經(jīng)接受硝酸酯類藥和倍他受體阻滯劑的患者，鈣通道阻滯劑也主要用于緩解癥狀；鈣通道阻滯劑亦可用于對倍他受體阻滯劑禁忌的患者，和由血管痙攣引起心絞痛的亞組患者（I-B）。不應(yīng)使用硝苯地平或其他二氫吡啶類藥，除非與倍他受體阻滯劑聯(lián)合使用(III-B)。第十九頁，共二十四頁，2022年，8月28日對抗血小板口服藥的推薦

對于NSTE-ACS的所有患者，只要沒有禁忌癥，均推薦使用阿司匹林，起始負(fù)荷劑量為160-325mg（非腸溶）(I-A),維持劑量為75-100mg(I-A)。對于所有患者，推薦立即首給氯吡格雷300mg的負(fù)荷劑量，然后每天75mg維持量(I-A)。只要沒有出血的嚴(yán)重危險，氯吡格雷應(yīng)該維持使用12個月(I-A)；第二十頁，共二十四頁，2022年，8月28日對阿司匹林禁忌的所有患者都應(yīng)使用氯吡格雷替代(I-B)。對考慮行侵入干預(yù)或PCI的患者，氯吡格雷600mg的負(fù)荷劑量可以快速起到抗血小板的功效(IIa-B)；對于正在使用氯吡格雷的患者需搭橋時，如果臨床條件允許，則氯吡格雷應(yīng)至少停用5天(IIa-C)。第二十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日對GPIIB/IIIA受體拮抗劑的推薦

對于中高危的患者，特別是有肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿病的，除了口服抗血小板藥之外，依替巴肽或替羅非班也推薦作為起始治療(IIa-A)；權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險后再選擇是否聯(lián)合使用抗血小板藥和抗凝藥(I-B)。冠造之前就接受依替巴肽或替羅非班治療的患者，該藥應(yīng)維持到PCI術(shù)后(IIa-B)第二十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日對于治療前沒有使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑并即將行PCI的高?；颊?，推薦于冠造后立即給予阿昔