婦科急腹癥的診斷與鑒別診斷

關(guān)于婦科急腹癥的診斷與鑒別診斷第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三婦科急腹癥分類內(nèi)出血：異位妊娠、卵泡破裂、黃體破裂腫瘤并發(fā)癥：扭轉(zhuǎn)、破裂、嵌頓、變性感染：盆腔炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫其他：劇烈痛經(jīng)第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三

宮外孕

extrauterinepregnancy

異位妊娠ectopicpregnancy卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)torsionoftheovarianpedicle twistedovariancysts急性盆腔炎acutepelvicinflammatory disease 其中以宮外孕表現(xiàn)最急，最重，是婦科常見病中最容易危及患者生命的疾病?；颊呖赡茉诰驮\時(shí)表現(xiàn)為腹痛和休克，因此要求醫(yī)生必須當(dāng)機(jī)立斷，作出診治措施，否則病人會(huì)因?yàn)槭а^多而死亡。第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三三種疾病的臨床特點(diǎn)腹痛是這三種疾病的主要癥狀第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三宮外孕的腹痛破裂型（tubalrupture)突發(fā)一側(cè)下腹刀割樣、撕 裂樣疼(sharpcolickypain)，逐漸發(fā)展至下 腹和全腹。流產(chǎn)型（tubalabortion)一側(cè)下腹隱痛、脹痛第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三伴隨癥狀

伴肛門下墜（大便感）可能為腹瀉。

伴暈厥與休克(faintnessandshock)：急性失血和腹痛所致，有一過性，有進(jìn)行性加重，與陰道出血不成比例

伴停經(jīng)(amenorrheaormenstrualperioddelayed),一般停經(jīng)6－8周（間質(zhì)部4個(gè)月），20－30％無停經(jīng)史，注意末次月經(jīng)，周期、經(jīng)期、經(jīng)量。

伴陰道出血(spottingtypebleeding)：第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三體征一般情況：貧血貌，面色蒼白，血壓下降，脈搏弱，快。四肢冰冷；腹部拒按，腹膜刺激征，全腹壓痛、反跳痛重，肌緊張輕(tenderness,reboundtendernessandmuscularrigidity)，移動(dòng)性濁音（＋）

PV.

后穹隆飽滿，宮頸著色，舉痛，搖擺痛，子宮略大，軟，可有飄浮感，一側(cè)附件區(qū)可觸及不規(guī)則包塊，壓痛明顯。第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三輔助檢查1.尿妊娠試驗(yàn)（＋），必要時(shí)查血hCG(HumanChorionicgonadotropin),但不能鑒別宮內(nèi)或?qū)m外孕2.后穹隆穿刺(culdocentesis)：位置最低，簡單可靠。抽出血，15分鐘不凝固。如抽不出，也不排除。緊急時(shí)，可腹穿。3.B超：宮腔空虛，輸卵管部位出現(xiàn)妊娠囊和異?；芈晥F(tuán)，子宮前、后有液性暗區(qū)可助診。4.子宮內(nèi)膜：為排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)，可刮宮。5.血常規(guī)，Hb進(jìn)行性下降。6.腹腔鏡：是異位妊娠診斷和治療手段，第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的腹痛突發(fā)一側(cè)下腹劇疼（suddenexcruciatingpain)，陣發(fā)性加重，與體位改變有關(guān)。伴隨癥狀伴惡心，嘔吐，腹膜牽引絞窄所致。伴腰疼可能有卵巢腫瘤的病史。第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三體征急性痛苦面容，血壓正常腹部軟，腹膜刺激征局限于下腹一側(cè)，壓痛重，反跳痛和肌緊張輕或者無。

PV.子宮一側(cè)可捫及腫物，張力大，與子宮之間壓痛明顯。輔助檢查

B超示附件區(qū)腫物。第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三急性盆腔炎的腹痛兩側(cè)下腹或下腹持續(xù)性頓痛，逐漸加重。伴隨癥狀伴發(fā)燒，體溫38c以上，或低熱。伴膿白帶，有臭味。伴局部壓迫刺激癥狀，前方－膀胱刺激癥狀，后方－直腸刺激癥狀有宮腔操作的手術(shù)史，或經(jīng)期產(chǎn)后不衛(wèi)生。第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三體征

發(fā)熱病容。體溫增高，心率快

腹膜刺激征：依病情輕重，可有或無。一般局限于下腹部。

PV

宮頸舉痛，搖擺痛，宮口有膿性分泌物，子宮略大，壓痛，雙附件增厚，壓痛第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三輔助檢查血象：WBC高，中性粒細(xì)胞比例高；尿妊娠試驗(yàn)（－）；

B超：示附件區(qū)和宮旁充血；宮頸管培養(yǎng)或者血培養(yǎng)。第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三與非婦科疾病引起的急腹癥鑒別急性闌尾炎腸梗阻腹膜炎泌尿道急性感染糖尿病酮癥酸中毒鐮狀細(xì)胞危象第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三病因?qū)m外孕：受精卵著床于子宮體腔以外，輸卵管結(jié)構(gòu)異常，受精卵行走異常。輸卵管妊娠tubalpregnancy88.5%卵巢妊娠

ovarianpregnancy4.5%宮頸妊娠

cervicalpregnancy0.7%子宮殘角妊娠

pregnancyinrudimentaryhorn 1.5%子宮角妊娠

pregnancyininterstitial4.8%腹腔妊娠

abdominalpregnancy第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三1.慢性輸卵管炎：粘膜炎周圍炎→管腔不全堵塞→受精卵行走不暢著床→宮外孕2.

輸卵管發(fā)育不良或功能異常

發(fā)育不良：過長，肌層發(fā)育差，粘膜纖毛缺乏

功能異常：受雌孕激素調(diào)節(jié)，如紊亂→影響受精卵 運(yùn)行→EP。

3.各種節(jié)育措施后：IUD,絕育術(shù)后，瘺，復(fù)通4.受精卵游走異常：經(jīng)宮腔或腹腔向?qū)?cè)輸卵管 移行，時(shí)間過長，受精卵發(fā)育增大，著床

5.其他:肌瘤，卵巢腫物，EM.第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三病理輸卵管的變化流產(chǎn)型：壺腹部妊8－12周蛻膜形成不完全，囊胚與管壁分離，如完全流產(chǎn)→出血不多；不全流產(chǎn)→反復(fù)出血，血腫，失血。破裂型：峽部：孕6周,絨毛侵蝕肌層及漿膜層→破裂，血腹→休克間質(zhì)部：很少見，后果嚴(yán)重。管腔周圍子宮肌層較厚，孕4個(gè)月，血運(yùn)豐富，猶如子宮破裂，癥狀重，短時(shí)間內(nèi)休克第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三病理子宮的變化：1．內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)2．胚胎死亡：蛻膜剝離→出血3．Arias-Stell反應(yīng)：胚胎死亡已久，內(nèi)膜腺體增生，細(xì)胞增大，邊界消失，腺細(xì)胞排列成團(tuán)，突向腺腔，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核肥大深染，胞漿有空泡。第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)好發(fā)因素

瘤蒂長：游離,活動(dòng)度大 中等大?。杭s7－10cm

重心偏的腫瘤 體位改變第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三病理蒂：漏斗韌帶，固有韌帶和輸卵管靜脈回流受阻→腫瘤充血腫瘤壞死血管破裂→動(dòng)脈受阻→破裂瘤體增大感染瘤內(nèi)出血第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三病因急性盆腔炎．產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染．宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染：IUD、人流術(shù)、 通液術(shù)、造影術(shù)、宮腔鏡．經(jīng)期衛(wèi)生不良．闌尾炎，腹膜炎．慢性盆腔炎急性發(fā)作第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三病理急性子宮內(nèi)膜炎和急性子宮肌炎:急性輸卵管炎，輸卵管積膿，輸卵管卵巢膿腫卵管周圍炎→管腔變窄→周圍粘連、閉塞粘膜炎→腫脹閉塞→積膿急性盆腔結(jié)締組織炎：局部組織增厚，質(zhì)軟，邊 界不清急性盆腔腹膜炎敗血癥及膿毒血癥第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三婦科急腹癥的治療宮外孕手術(shù)輸卵管切除：破裂、流產(chǎn)型，休克得以糾正。間質(zhì)部妊娠應(yīng)爭取在破裂前手術(shù)，應(yīng)作子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時(shí)切除子宮。第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三宮外孕的保守性手術(shù)適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。壺腹部－切開取出傘部－擠壓出峽部－切除斷端吻合術(shù)腹腔鏡手術(shù)第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三宮外孕的保守治療：中藥治療化療：指征：a.妊娠囊<3cmb.未破裂或流產(chǎn)型

c.無明顯內(nèi)出血

d.β-HCG<2000u/L藥物:氨甲喋呤(MTX),抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生,破壞絨 毛,使胚胎死亡.第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的治療手術(shù)：確診后盡快手術(shù)，將腫瘤與扭轉(zhuǎn)的瘤蒂一并切除，禁忌先復(fù)位，以免栓子脫落發(fā)生栓塞。第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三急性盆腔炎的治療支持治療：半臥位，給予充分營養(yǎng)及液體，維持水、電解質(zhì)平衡，少量輸血，物理降溫，避免不必要的PV，以免擴(kuò)散選擇敏感的抗菌素：兼顧需氧菌與厭氧菌，如青霉素＋丁胺卡那+滅滴靈中藥：清熱解毒，涼血化淤第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三手術(shù)治療指征1.經(jīng)藥物治療無效：凡有膿腫形成，經(jīng)藥物治療48－72小時(shí)，體溫持續(xù)不降，中毒癥狀加重或膿腫增大者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以免膿腫破裂2.輸卵管膿腫或輸卵管卵巢膿腫：消炎后膿腫不退，局限3.膿腫破裂：突然腹痛加劇，寒戰(zhàn)，高熱，惡心、嘔吐。腹脹拒按，或有中毒性休克表現(xiàn)，應(yīng)懷疑膿腫破裂，需立即剖腹探查，手術(shù)范圍依年齡而定

4.還可經(jīng)陰道或腹部切開引流排膿第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三鑒別診斷---------------------------------------------

宮外孕炎癥蒂扭轉(zhuǎn)------------------------------------------------------病史停經(jīng)手術(shù)腫瘤發(fā)熱無有無腹痛（＋）（＋）（＋）肛門下墜持續(xù)性體位改變陰道出血（＋）（－）（－）宮頸舉痛（＋）（＋）（－）宮旁包塊（＋）（－）（＋）休克有無無后穹隆穿刺血，不凝（＋）/膿妊娠試驗(yàn)（＋）（-）（-）血WBC↑無明顯有血RBC↓有無無B超附件包塊附件充血附件腫物-------------------------------------------------------第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三例1患者67歲因下腹痛3天，陣發(fā)性加重急診收入院。三天前晚間大便后突然右下腹痛，伴惡心，未吐。持續(xù)10分鐘，改為膝胸位時(shí)腹痛減輕。近2日腹痛陣發(fā)性加重，伴肛門下墜和右腰痛。大便后上述癥狀加重。B超發(fā)現(xiàn)右附件囊腫。

G5P3，50歲絕經(jīng)?；记喙庋酆妥笱郯變?nèi)障5年。HbsAg（+）5年。無腫瘤家族史。

查體：Bp16/10Kpa，體溫36.6℃，P16次/分，腹軟，臍下3指似可及腫物，壓痛無反跳痛、肌緊張。婦檢：外陰、陰道萎縮，子宮后位，萎縮，偏左，子宮右前方可及10*8*8cm囊性腫物，表面光滑，活動(dòng)后有壓痛，左側(cè)（—）。第30頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三B超：右附件囊性腫物8*10.3*7.6cm壁薄，內(nèi)有一房隔0.3cm，平直，右宮旁血流信號略多，右囊腫無血流信號，右附件囊腫。2001.3.16子宮雙附件切除術(shù),右卵巢冠囊腫扭轉(zhuǎn)360℃。第31頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三例2.患者32歲因停經(jīng)45天，腹痛7小時(shí)，伴頭暈來急診。平素月經(jīng)規(guī)律，LMP2