附件1清華大學(xué)本科生家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表

PAGE附件1清華大學(xué)本科生家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表親愛的同學(xué)：祝賀你即將步入美麗的清華園，開始嶄新的大學(xué)生活！為了充分了解情況，為大家今后的生活、學(xué)習(xí)創(chuàng)造更好的條件，學(xué)校需要對(duì)每位學(xué)生的家庭經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行調(diào)查。請(qǐng)每位同學(xué)務(wù)必在入學(xué)前填寫此表。學(xué)校將對(duì)同學(xué)個(gè)人信息嚴(yán)格保密。第一部分：基本情況（所有同學(xué)都必須填寫，在新生報(bào)到現(xiàn)場(chǎng)交給錄取院系老師）1基本信息學(xué)生姓名：性別：民族：出生年月：年月錄取院系：通知書號(hào)：家庭電話：家庭通訊住址：省郵政編碼：2家庭基本情況家庭成員（不含學(xué)生本人）姓名稱謂年齡所在單位職務(wù)/工作月收入3家庭基本經(jīng)濟(jì)情況家庭居住地（劃√）?城鎮(zhèn)?農(nóng)村家庭總?cè)藬?shù)：人家庭其他在讀大學(xué)生人數(shù)：人（不包括學(xué)生本人）家庭年總收入約為（元/年）家庭人均月收入約為（元/月）。家庭年總支出約為（元/年），其中教育支出（元/年），醫(yī)療支出（元/年）自我感覺經(jīng)濟(jì)狀況（劃√）?不困難?一般困難?困難?特別困難家庭經(jīng)濟(jì)情況簡(jiǎn)述：（清晰、簡(jiǎn)明填寫，60字左右；此部分將錄入學(xué)校信息管理系統(tǒng)，請(qǐng)務(wù)必填寫）：4補(bǔ)充說(shuō)明據(jù)測(cè)算，目前我校學(xué)生平均每年基本求學(xué)費(fèi)用約為1.3萬(wàn)元（含學(xué)費(fèi)、住宿費(fèi)和基本生活費(fèi)）?？既肭迦A的家庭經(jīng)濟(jì)困難新生100％受到資助。清華大學(xué)有完善的家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生資助體系，學(xué)校支持和鼓勵(lì)家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生申請(qǐng)資助，如果你家庭經(jīng)濟(jì)困難，請(qǐng)繼續(xù)填寫下頁(yè)中的內(nèi)容。學(xué)校對(duì)個(gè)人信息嚴(yán)格保密。PAGE第二部分：資助申請(qǐng)（家庭經(jīng)濟(jì)困難，申請(qǐng)資助的同學(xué)填寫，在新生報(bào)到現(xiàn)場(chǎng)交給錄取院系老師）0說(shuō)明：1、本表為學(xué)校認(rèn)定家庭困難等級(jí)、確定資助額度的重要依據(jù)，請(qǐng)務(wù)必真實(shí)、完整和準(zhǔn)確地填寫，如有不實(shí)將取消申請(qǐng)資格；2、入校報(bào)到時(shí)，須將本表和當(dāng)年的家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明（城鎮(zhèn)學(xué)生需由街道辦事處開具，農(nóng)村學(xué)生需由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府開具）一起交給院系老師。1家庭收入情況（以下各項(xiàng)如沒有請(qǐng)?zhí)顚憽盁o(wú)”）工薪收入（包含打工等收入）：家庭成員年工資總合A1：（元/年）（包含工資、獎(jiǎng)金、退休金、養(yǎng)老金等）家庭個(gè)體經(jīng)營(yíng)總收入A2：（元/年）（包含個(gè)體手工業(yè)、商業(yè)買賣等）農(nóng)業(yè)收入：家庭農(nóng)業(yè)年凈收入A3：（元/年）（扣除化肥、農(nóng)藥、種子等支出）家庭副業(yè)年凈收入A4：（元/年）（包含漁業(yè)、畜牧業(yè)、林業(yè)等）其他收入：家庭其他收入A5：（元/年）合計(jì)：家庭年總收入A=A1+A2+A3+A4+A5約為（元/年）2家庭財(cái)產(chǎn)情況家庭當(dāng)前資產(chǎn)金額：（元）（包含銀行存款、基金、股票、證券等）家庭當(dāng)前負(fù)債金額：（元），負(fù)債原因：3家庭重大支出情況不包括清華學(xué)生本人，家庭其他成員教育支出情況（不含九年義務(wù)教育階段）姓名稱謂就讀學(xué)校/年級(jí)學(xué)費(fèi)和住宿費(fèi)（元/年）B1獲得學(xué)校和社會(huì)的獎(jiǎng)勵(lì)和資助（元/年）B2不包括清華學(xué)生本人，家庭其他成員因長(zhǎng)期患病支出情況姓名稱謂病患名稱公費(fèi)醫(yī)療或保險(xiǎn)可報(bào)銷費(fèi)用（元/年）家庭平均每年自費(fèi)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)（元/年）B3家庭目前累計(jì)已經(jīng)支付的醫(yī)療費(fèi)（元）不包括清華學(xué)生本人，家庭其他成員（除教育支出和患病支出外）其他必要重大支出情況姓名稱謂其他必要重大支出原因其他必要重大支出金額（元/年）B44本人受社會(huì)資助情況資助單位或個(gè)人年資助金額（元/年）承諾資助年數(shù)（年）本人在清華報(bào)到前已收到的各類獎(jiǎng)金、助學(xué)金和捐款等資助總額：（元）5本學(xué)年申請(qǐng)學(xué)校資助額度：：（元）6聲明：我聲明本表中所填各種信息是真實(shí)、