危重病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有無(Wu)必要？第一頁，共四十四頁。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有無必(Bi)要？“又動了，再加個釘子！”背景第二頁，共四十四頁。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(Jing)有無必要？

第三頁，共四十四頁。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有無必(Bi)要？16.5%1.7%15.9%1.2%23%1%不良事件的發(fā)生率第四頁，共四十四頁。5第五頁，共四十四頁。

內(nèi)(Nei)容鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀小結(jié)

常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估工具怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分第六頁，共四十四頁。鎮(zhèn)痛(Tong)鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀概念

是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分。(B級)

---ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（2006）

第七頁，共四十四頁。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的(De)概念及現(xiàn)狀消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎…）、人機對抗，干擾治療，保護病人的生命安全。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔(dān)。---ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（2006）目的第八頁，共四十四頁。9

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及(Ji)現(xiàn)狀第九頁，共四十四頁。鎮(zhèn)靜治(Zhi)療中醫(yī)生顧慮多JCritCare.2010;25:51鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀第十頁，共四十四頁。護士鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜知識培(Pei)訓(xùn)缺乏

陶然，陳莉群，吳俊梅，等.上海市三級甲等醫(yī)院ICU機械通氣患者鎮(zhèn)靜護理實踐的現(xiàn)狀調(diào)查.護理學(xué)雜志2012年12月第27卷第24期—上海14所三甲醫(yī)院調(diào)查57人76人4人

42.86%

57.14%

3.0%鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀第十一頁，共四十四頁。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及(Ji)現(xiàn)狀50%的病人有痛苦的記憶

70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動NoplaceismorephobicthanICU沒有哪個地方比ICU更恐怖了！

NoplaceismorephobicthanICU.下輩子打死也不去ICU第十二頁，共四十四頁。

內(nèi)(Nei)容鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀小結(jié)

常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估工具

怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分第十三頁，共四十四頁。

1、數(shù)字評分法（Numericalratingscale，NRS）2、描述性疼痛的程度分級法（Verbalratingscale，VRS）3、面部表情疼痛量表4、疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）5、重癥監(jiān)護疼痛觀察(Cha)工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)疼痛級別評估法

常用鎮(zhèn)痛評估工具第十四頁，共四十四頁。1、數(shù)字評(Ping)分法（Numericalratingscale，NRS）012345678910輕度中度重度無痛疼痛影響睡眠無法入睡

劇痛

程度分級標準為：0：無痛；1-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛

常用鎮(zhèn)痛評估工具病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標準。（金標準）對能夠溝通的ICU患者優(yōu)先使用數(shù)字疼痛評估量表（NRS）來評估疼痛程度。第十五頁，共四十四頁。2、描述性疼(Teng)痛的程度分級法（Verbalratingscale，VRS）

0級：無疼痛

I級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。

II級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。

III級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴重干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位。

常用鎮(zhèn)痛評估工具第十六頁，共四十四頁。

常(Chang)用鎮(zhèn)痛評估工具表情圖分值（分）01—23—45—67—89—10說明非常愉快，無疼痛有一點疼痛有輕微的疼痛，能忍受患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受疼痛難忍受，影響食欲，影響睡眠劇烈疼痛，哭泣3、面部表情疼痛量表第十七頁，共四十四頁。4、疼痛行為(Wei)列表（BPS）18分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動2部分彎動（移動身體或很小心的移動身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)呼吸機的1耐受良好順應(yīng)性2大多數(shù)時候耐受良好，偶有嗆咳3人機對抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機

常用鎮(zhèn)痛評估工具第十八頁，共四十四頁。

常用鎮(zhèn)痛評估(Gu)工具

總分：3—12分3分代表無痛，分值越高疼痛越重12分代表最強的疼痛行為反應(yīng)4、疼痛行為列表（BPS）第十九頁，共四十四頁。

5、重癥監(jiān)(Jian)護疼痛觀察工具(CPOT)觀察指標描述評分面部表情觀察不到肌肉的緊張放松、中性的表情0表現(xiàn)出皺眉頭、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微的面肌收縮或其它改變（如在傷害性操作過程中出現(xiàn)睜眼或流淚）表情緊張1出現(xiàn)上述所有面部運動并有眼瞼緊閉（可以表現(xiàn)出張口或緊咬氣管插管）臉部扭曲表情痛苦2身體活動

根本不動（不一定是沒有疼痛）或正常體位（運動不指向疼痛位點或不是為了保護的目的而動）或正常體位 沒有活動0緩慢、小心的活動，觸摸或者摩擦痛處，通過活動獲取別人注意 防衛(wèi)活動1拔管，試圖坐起，肢體亂動/翻滾，不聽指令，攻擊醫(yī)護人員，試圖爬離病床躁動不安2李青棟,萬獻堯,谷春梅、黃偉,等.中文版ICU患者疼痛觀察工具在機械通氣患者應(yīng)用的信度與效度.中華內(nèi)科雜志,2012年8月第51卷第8期

常用鎮(zhèn)痛評估工具第二十頁，共四十四頁。

常用鎮(zhèn)(Zhen)痛評估工具

李青棟,萬獻堯,谷春梅、黃偉,等.中文版ICU患者疼痛觀察工具在機械通氣患者應(yīng)用的信度與效度.中華內(nèi)科雜志,2012年8月第51卷第8期觀察指標描述評分呼吸機的順應(yīng)性（插管患者）無報警，通氣順暢 耐受呼吸機或活動0咳嗽，可觸發(fā)報警但自動停止報警 咳嗽但耐受1不同步：人機對抗,報警經(jīng)常被觸發(fā) 人機對抗2發(fā)聲（拔除氣管插管患者）

正常音調(diào)交談或不出聲 0嘆息，呻吟 1喊叫，哭泣 2

肌肉緊張度

被動運動時無抵抗 放松 0被動運動時有抵抗 緊張，僵硬 1強烈抵抗，導(dǎo)致不能完成被動運動 非常緊張或僵硬 2

5、重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(CPOT)第二十一頁，共四十四頁。

常用鎮(zhèn)痛評估(Gu)工具CPOT總分為0—8分，評分>3分為判定疼痛的截止值,應(yīng)該給予干預(yù)治療。ICU內(nèi)機械通氣患者是疼痛的高危人群，由于氣管插管不能有效表達，疼痛常常被忽視。有研究顯示，超過82％的患者轉(zhuǎn)出ICU后能回憶與氣管插管相關(guān)的痛苦經(jīng)歷，而當(dāng)時并未被及時發(fā)現(xiàn)并處理。重要原因是缺乏能夠發(fā)現(xiàn)并對疼痛進行相對客觀評估的工具。CPOT是目前為數(shù)不多的適合ICU機械通氣患者使用的疼痛評估工具。李青棟,萬獻堯,谷春梅、黃偉,等.中文版ICU患者疼痛觀察工具在機械通氣患者應(yīng)用的信度與效度.中華內(nèi)科雜志,2012年8月第51卷第8期第二十二頁，共四十四頁。常用鎮(zhèn)痛評估(Gu)工具

第二十三頁，共四十四頁。常用鎮(zhèn)痛評估(Gu)工具

第二十四頁，共四十四頁。

躁動與鎮(zhèn)(Zhen)靜Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B級)。

常用鎮(zhèn)靜評估工具既往指南推薦使用所有經(jīng)過驗證的鎮(zhèn)靜評分量表新指南僅推薦使用RASS或SAS第二十五頁，共四十四頁。

常用鎮(zhèn)靜評估工(Gong)具

Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS）

Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)第二十六頁，共四十四頁。

1、Richmond鎮(zhèn)靜躁動評(Ping)分（RASS）

分值狀態(tài)

臨床癥狀+4有攻擊性有明顯攻擊性或暴力行為，對人員有直接危險+3非常躁動試著拔、拽各種插管，或?qū)θ藛T有過激行為+2躁動焦慮頻繁的無目的動作或人機對抗+1不安焦慮焦慮緊張但無攻擊性或表現(xiàn)為精力過剩0警覺但安靜清醒自然狀態(tài)-1嗜睡不全警覺，但對呼喚可保持清醒超過十秒，能凝視-2輕度鎮(zhèn)靜對呼喚無法維持清醒超過十秒，伴眨眼-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)（但無眨眼）-4重度鎮(zhèn)靜對呼喚無反應(yīng)但對軀體刺激有一些活動-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應(yīng)

常用鎮(zhèn)靜評估工具RASS鎮(zhèn)靜目標+

1

--2第二十七頁，共四十四頁。RASS評(Ping)估步驟RASS評估步驟：得分1．觀察病人a.病人清醒，煩躁不安，或躁動不安0-42．假如病人沒有清醒，呼叫病人的名字，讓病人睜開眼睛并看著講話者。a．病人醒來，保持睜眼和眼睛接觸-1b．病人醒來，有睜眼和眼睛接觸，但不能維持-2c．病人在聲音刺激后有動靜，但沒有眼睛接觸-33．如果病人對聲音刺激無反應(yīng)，采用推搖病人的肩膀和/或按摩胸骨進行身體刺激a．病人在身體刺激后出現(xiàn)任何動靜-4b．病人對任何刺激都沒有反應(yīng)-5

常用鎮(zhèn)靜評估工具第二十八頁，共四十四頁。

RASS的特(Te)點對鎮(zhèn)靜狀態(tài)描述較SAS評分具體有規(guī)范的操作程序與其它評分系統(tǒng)一致性好可靠性、有效性好共分為10級,復(fù)雜,難記

常用鎮(zhèn)靜評估工具第二十九頁，共四十四頁。2、Riker鎮(zhèn)靜、躁(Zao)動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘SAS目標3~4分

常用鎮(zhèn)靜評估工具第三十頁，共四十四頁。3、客觀鎮(zhèn)靜評(Ping)分系統(tǒng)

腦電雙頻指數(shù)（BIS）心率變異系數(shù)

食道下段收縮力

常用鎮(zhèn)靜評估工具第三十一頁，共四十四頁。BIS（腦電雙頻指(Zhi)數(shù)）

是一種腦電信號分析方法，分析腦電信號的頻率、波幅，通過計算機技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個量化指標。BIS值是一個無單位數(shù)值，范圍從0-100。0表示完全無腦電活動;100表示清醒狀態(tài)。65-85，睡眠狀態(tài)；40-65，全麻狀態(tài)；小于40，大腦皮層處于抑制狀態(tài)。1997年美國FDA批準BIS可作為麻醉中鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測指標。

常用鎮(zhèn)靜評估工具第三十二頁，共四十四頁。

內(nèi)(Nei)容鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀小結(jié)

常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估工具

怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分第三十三頁，共四十四頁。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的(De)基本目標患者安靜合作，評分達目標無循環(huán)波動無躁動發(fā)生個體化、最小化藥物劑量怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分第三十四頁，共四十四頁。早期充分鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜的前提盡可能在機械通氣開始后的極短時(Shi)間內(nèi)使用右美托咪啶作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜藥物嚴格以淺鎮(zhèn)靜為目標，早期開始進行規(guī)范的、反復(fù)鎮(zhèn)靜程度評估，調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥避免或最小化使用苯二氮卓類避免或減少深鎮(zhèn)靜的出現(xiàn)

于凱江，管向東，劉大為，等.早期目標導(dǎo)向鎮(zhèn)靜.重癥醫(yī)學(xué)---2015，人民衛(wèi)生出版社，2015,305-310.怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分達到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜基本目標的關(guān)鍵在于第三十五頁，共四十四頁。措(Cuo)施選擇合適評估工具

去除干擾評分因素

提高護士依從性確立鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜個體化目標怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分第三十六頁，共四十四頁。選擇(Ze)合適的評估工具個體化選擇評估工具主客觀評分相結(jié)合并注意應(yīng)用頻次鎮(zhèn)靜評分是手段不是目的，鎮(zhèn)靜評分的選擇遠比應(yīng)用重要在鎮(zhèn)靜較淺時，主觀評價重復(fù)性更好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動作行為時，客觀指標有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷CritCareMed.2006;34(2):556-7.CritCareMed.2006;34:2264.

怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分第三十七頁，共四十四頁。

怎樣(Yang)做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分分析患者煩躁原因，切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激對躁動不安的病人，應(yīng)注意保護安全，必要時加以床欄，予約束帶使用，防止病人墜床、自行拔除各種管道或病人自傷去除干擾評分因素第三十八頁，共四十四頁。

怎(Zen)樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分

基礎(chǔ)治療患者的體位、姿勢的變化（舒適臥位，定時翻身）各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止牽拉所致的不適和疼痛等）減少視覺刺激（控制燈光強度）和聽覺刺激（噪音）減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度第三十九頁，共四十四頁。