心房顫動藥物治療策略

關(guān)于心房顫動藥物治療策略第1頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四我國13個省14個自然人群29079人的調(diào)查（抽樣調(diào)查）房顫總患病率0.77％（標化為0.61％）男性0.9％，女性0.7％>80歲7.5％瓣膜病性12.9％非瓣膜病性65.2％特發(fā)性21.9％發(fā)生腦卒中者13.0％（非房顫人群為2.4％）中華內(nèi)科雜志，2004：43：491心房顫動流行情況第2頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四最常見的持續(xù)性快速心律失常人群中的患病率2％美國共約有220萬患者，每年新增16萬以上患病率隨年齡而增加，50～59歲為0.5％，80～89歲為9％KannelWBetal：AmJCardiol1998；82：2N－9N第3頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四Framingham研究隨訪38年，女性17.1‰，男性21.5‰發(fā)生心房顫動占內(nèi)科住院病人的6％～7％心臟手術(shù)后發(fā)生率平均26.7％也是最常見的心律失常急診KannelWBetal:NEnglJMed1982;306:1018~1022ConnorsSetal:CanJCardiol1997:13(SupplA):19A~24AAndrewsTCetal:Circulation1991;84(SupplIII):III~236第4頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四

我校兩附屬綜合性醫(yī)院住院心臟病病人中心律失常50年代占0.63％，90年代增至18.84％。心房顫動在心律失常的病人中占12.5％至13.0％陳灝珠等：中華內(nèi)科雜志，2003；42：829～83214%病態(tài)竇房結(jié)綜合征13%

心房顫動8%房室傳導(dǎo)阻滯7%預(yù)激綜合征8%室上性心動過速

39%期前收縮11%其它58.3%室上性心動過速

20.8%期前收縮12.5%

心房顫動4.2%室性心動過速4.2%其它50年代90年代第5頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四病因的變化傳統(tǒng)基礎(chǔ)心臟病依次排列常為：風(fēng)心病、甲亢、高心病、冠心病、心肌病、先心病、肺心病、縮窄性心包炎、病竇、原因不明（特發(fā)性）陣發(fā)性房顫中約45％無基礎(chǔ)性心臟病第6頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四老年58.1％平均年齡65.5歲高血壓病40.3％男:女13:12冠心病34.8％占住院病人7.9％心力衰竭33.1％風(fēng)心病23.9％陣發(fā)性房顫33.7％特發(fā)性房顫7.4％持續(xù)性房顫16.7％心肌病5.4％永久性房顫49.5％糖尿病4.1％1999～2001年我國41家醫(yī)院9297例房顫住院病人基本病因回顧性分析（單項％）中國醫(yī)學(xué)論壇報2003年7月3日第2版第7頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四解剖生理病變基礎(chǔ)心房擴大，壓力增高（高血壓、冠心病、風(fēng)心病、心肌病、甲亢，左房為主；先心病、肺心病，右房常見）心房肌缺血、梗死、纖維化（高血壓、冠心病、風(fēng)心病）心房肌炎癥、壞死、纖維化（風(fēng)心病、心肌病、甲亢）心房各部分割成小島電活動不一致有基礎(chǔ)心臟病的房顫：第8頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四可能有導(dǎo)致折返的異常旁道可能自律神經(jīng)失調(diào)，心房對其介質(zhì)敏感如迷走興奮→釋出Ach→作用于M受體→激活I(lǐng)kAch→增加鉀離子外流→加速細胞復(fù)極化→APD縮短，ERP離散度增加如交感興奮→激活I(lǐng)ks和Ikur→APD、ERP縮短（心房肌ERP）可能為家族性基因突變?nèi)旧w10q22～24（Brugada1997）11P15.5的KCNQ1（陳義漢2003）6q14～16（Ellinor2003）特發(fā)性房顫：第9頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機理1.多發(fā)微波折返學(xué)說（Moe1962年，Multiplewaveletre-entry）多發(fā)微波以紊亂方式經(jīng)過心房互相碰撞、再激動和再形成有足夠的心房組織塊來維持此多發(fā)微波折返MoeGK：ArchInternPharmTher1962;140:183~188第10頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四Allessie1984年：核心微波折返環(huán)概念。至少需要5～6個折返環(huán)，少于3個房顫不能維持。Winfree1989年：自旋波概念。心肌興奮波旋渦形成自旋波Kecskemeti等1985年：心房易感性概念心房內(nèi)有傳導(dǎo)減慢區(qū)域和多種不應(yīng)性，使心房異位搏動在“易感期”造成多發(fā)微折返A(chǔ)llessieMAetal:Circulation1984;70:123第11頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四2.快速發(fā)放沖動灶學(xué)說（Haissaguerre等1997年，Rapidfiringfocus）左、右心房，肺靜脈，冠狀靜脈竇和腔靜脈口或其內(nèi)一定距離處——肌袖，有快速發(fā)放沖動灶，驅(qū)使周圍心房組織產(chǎn)生房顫，然后由多發(fā)微波折返機制維持。快速發(fā)放沖動停止后房顫得以繼續(xù)。Haissaguerre,Metal:NEnglJMed,1998;339:659~666第12頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四郭繼鴻：新概念心電圖2002第13頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四3.其他學(xué)說自律性學(xué)說：心房內(nèi)有多個自律灶，其興奮性增加(Scherf1947)環(huán)行運動學(xué)說：環(huán)行中“母環(huán)”不斷發(fā)放沖動激動環(huán)外心房肌“子環(huán)”（Mines1913，Lewis1920）,“母環(huán)”逆鐘向運行，依托三尖瓣峽部和右心房界嵴等。Scherf,D.:ProcSocExpBioMed1947;64:233~239Mines,G.R.:JPhysiol1913;46:349~383Lewis,T.etal:Heart,1920;7:191~245第14頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四維持機制1.電生理重構(gòu)。房顫一旦啟動，引起電生理改變心房肌不應(yīng)期縮短，離散度增加，動作電位時程縮短，使房顫更易維持或終止后再啟動，房顫發(fā)作間期延長直至持久性（房顫連綴現(xiàn)象，AFbegetsAF）竇房結(jié)功能不全。房顫發(fā)作之間出現(xiàn)竇緩和竇性靜止，進一步增加異位搏動發(fā)生和再啟動房顫的能力房顫終止后電重構(gòu)約在一周后消失。AllessieMAetal:AmJCardiol1996;77:10A~23A第15頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四2.組織結(jié)構(gòu)重構(gòu)房顫中左心房增大有助于房顫的維持（轉(zhuǎn)復(fù)竇性并維持竇律后左心房增大減輕，情況可好轉(zhuǎn)）心房肌萎縮、纖維化等心房肌局部RAAS激活，促進間質(zhì)纖維化GrantAO:AmJCardiol,1998;82:43N~49N第16頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四3.離子通道重構(gòu)房顫時心房肌細胞離子通道發(fā)生功能性變化，主要成為維持房顫的功能性基質(zhì)，但也可能是啟動機制鈉離子通道密度下降，有關(guān)的mRNA表達減低，INa內(nèi)流減少，使傳導(dǎo)速度減慢，縮短折返波長，增加房顫的易感性。也有認為INa的失活電壓提高。第17頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四鈣離子通道早期心肌細胞鈣超負荷，并使INa內(nèi)流減少，其后（1～2周后）鈣離子通道密度下降，有關(guān)mRNA表達減低，ICa內(nèi)流減少，使ERP縮短，APD縮短且其對頻率的適應(yīng)性降低，心房肌接受高頻激動的能力增強。第18頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四鉀離子通道種類多，變化較復(fù)雜，意見未一致，一般認為IKr

、IKs

、IKur

、IKach

、IKATP的激活增加鉀外流，會導(dǎo)致APD和ERP的縮短。但房顫病人中見Ito

、IKr

、IKs、Ikur

密度下降，也見上述變化，可能是對其他離子通道產(chǎn)生影響所致。第19頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四臨床分類分類臨床特點發(fā)作情況治療選擇初發(fā)房顫（recentonsetAF）有癥狀可復(fù)發(fā)或不復(fù)發(fā)不需預(yù)防性抗心律失常藥治療，除非癥狀嚴重?zé)o癥狀發(fā)生時間不明陣發(fā)性房顫（paroxysmalAF）持續(xù)時間<7日,反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)，控制心室率，必要時抗凝最常見為<48小時能自行終止持續(xù)性房顫（persistentAF）持續(xù)時間>7日,反復(fù)發(fā)作控制心室率，必要時抗凝或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常藥治療或以前轉(zhuǎn)復(fù)過非自限永久性房顫（permanentAF）不能終止發(fā)作控制心室率，必要時抗凝終止后又復(fù)發(fā)無轉(zhuǎn)復(fù)愿望引自ESC和NASPE資料第20頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四臨床主要表現(xiàn)快速不規(guī)則心搏，病人不適、焦慮房室傳導(dǎo)不協(xié)調(diào)，影響心臟舒縮功能，心搏量減少，心力衰竭心房內(nèi)血液停滯，引起血栓栓塞房顫本身多不致命，但其并發(fā)癥可致命（卒中危險3.3％左右）初發(fā)房顫中21％無癥狀第21頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四臨床特殊表現(xiàn)從竇性突發(fā)房顫，心室率很快時引起頭昏、黑矇或暈厥從房顫突轉(zhuǎn)竇律，有較長間歇時亦可發(fā)生頭昏、黑矇或暈厥原有器質(zhì)性心臟病者引發(fā)心衰甚至肺水腫，心絞痛可有尿頻、尿量也多，尿色淡，比重低第22頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四治療外科手術(shù)：如迷宮手術(shù)介入治療：線性消融，局灶消融（如點狀消融、節(jié)段消融、環(huán)狀消融等）起搏治療：心房除顫、雙房同步起搏、心房多部位起搏等非藥物治療藥物治療目前仍屬最常用的治療方法第23頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療策略控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律維持竇性心律，預(yù)防復(fù)發(fā)防治血栓栓塞并發(fā)癥目標：第24頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四一、控制心室率治療策略指征：心室率>100～120次/分，尤其有器質(zhì)性心臟病者房顫并發(fā)心衰者不擬轉(zhuǎn)復(fù)或轉(zhuǎn)復(fù)不成功者，抗心律失常藥引起明顯反應(yīng)者目標：維持心室率在60～80次/分（靜息時）和90～100次/分（日常活動時）改善心衰癥狀初發(fā)或陣發(fā)者心室率控制后可能自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性第25頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四洋地黃類（尤適用于有心衰者）西地蘭0.4mgi.v.4～6小時后再給0.2～0.4mg

地高辛0.25mg～0.375mgq.d.7日后0.125mg～0.25mgq.d.β阻滯劑（有心衰或低血壓者不用或慎用）艾司洛爾300μg/kg于1分鐘內(nèi)滴注，然后50μg/kg?min

維持（15分鐘可見效）美多洛爾5mgi.v.（1～2mg/min），如需要5分鐘后再注射5mg?？诜?0mgt.i.d.

阿替洛爾25mgb.i.d.

普萘洛爾10mgt.i.d.措施：第26頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四鈣拮抗劑（有心衰或低血壓者慎用或不用）地爾硫卓0.15mg～0.35mg/kg，2分鐘以上i.v.，5～

10分鐘后可再給（4分鐘可見效）。

30mg～60mgt.i.d.p.o.

維拉帕米5mg～10mg緩慢i.v.（5分鐘可見效）。

40mg～80mgt.i.d.，維持量40mgt.i.d.胺碘酮150mgi.v.gtt10分鐘滴完，維持量0.5mg～

1.0mg/min200mgt.i.d.維持量200mgq.d.同時給予抗血栓治療心室率緩慢時有癥狀者宜先安置起搏器后再給藥第27頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四甲亢伴發(fā)房顫治療甲亢，用β阻滯劑或鈣拮抗劑，慎用洋地黃預(yù)激綜合征伴房顫普羅帕酮75mgi.v.，10～20分鐘可重復(fù)，100mg～200mgt.i.d.p.o.

胺碘酮i.v.，口服。禁用洋地黃類，維拉帕米，地爾硫卓，β阻滯劑迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房顫氟卡尼，雙異丙吡胺禁用洋地黃類，β阻滯劑，普羅帕酮交感神經(jīng)介導(dǎo)的房顫β阻滯劑，洋地黃類，普羅帕酮，胺碘酮第28頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四AFFIRM多中心隨機，4060例，>65歲心室率控制2027例（β阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃類或其聯(lián)合）維持竇律2033例（胺、雙、氟、莫、普、普、奎、索、多或其聯(lián)合）

5年隨訪：累計病死率21.3％對23.8％，P＝0.08，無顯著差異再入院率73.0％對80.1％，P<0.001，心室率控制者優(yōu)AtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagementTheAFFIRMInvestigation:NEnglJMed2002;847:1825~1833療效評價：第29頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四第30頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四PIAF隨機，前瞻性，252例心室率控制，125例維持竇律，127例

1年隨訪:

病情改善61％對55％，P=0.3176分鐘步行維持竇律者優(yōu)，P=0.008

再入院率24％對69％，心室率控制者優(yōu)，P=0.001PharmacologicalInterventioninAtrialFibrillationHohnolserSHetal:Lancet2000;356:1789~1794第31頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四STAF多中心隨機200例持續(xù)房顫心室率控制100例維持竇律100例

19.6±8.9個月隨訪:

終點率6.09%/年對5.54%/年,P=0.99

再入院率26%對54%(終點包括死亡、中風(fēng)、TIA、周圍栓塞、心肺復(fù)蘇)

TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillationCarlssonJ.etal：JAmCollCardiol2003;41:1690~1696第32頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四RACE多中心隨機522例持續(xù)房顫心室率控制256例電復(fù)律266例

2.3±0.6年隨訪:

主要終點（總死亡率和嚴重心血管事件）17.2％對22.6％，無顯著差異其中高血壓患者總死亡率、血栓栓塞或其他嚴重并發(fā)癥19％對31％，有顯著差異Effectofrateorrhythmcontrolonqualityoflifeinpersistentatrialfibrillation.ResultsfromtheRateControlVersusElectricalCardioversion(RACE)StudyHagensVE.etal：JAmCollCardiol.2004Jan21;43(2):241-247第33頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四二、轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律治療策略指征：房顫并發(fā)心衰，心室率已控制，心功能已改善心室率>100～120次/分，得不到控制（尤其合并預(yù)激綜合征）基本病因已去除，仍有房顫。年輕特發(fā)性房顫病人。房顫持續(xù)時間<6～12個月心臟手術(shù)后房顫持續(xù)1～3個月心房內(nèi)有血栓或既往有栓塞史者，抗凝治療3周以上再復(fù)率第34頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四目標：

轉(zhuǎn)復(fù)竇性，恢復(fù)心房功能改善血流動力情況，消除癥狀（尤其是心衰），提高運動耐量減少血栓栓塞發(fā)生率避免長期抗凝引起出血的危險第35頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四禁忌：心臟明顯增大（心胸比>55％），巨大左心房心室率自然緩慢（病態(tài)竇房結(jié)），或有高度至完全性房室傳導(dǎo)阻滯已數(shù)次轉(zhuǎn)復(fù)但不能維持竇性心律房顫持續(xù)1年以上有風(fēng)濕活動、急性心肌炎癥時，或感染未控制洋地黃中毒、低血鉀第36頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)優(yōu)先考慮成功率80％～88％，加上藥物幾乎達到100％術(shù)前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛爾、或普羅帕酮能量與房顫顫動波周期的長度和有效不應(yīng)期均呈反比，與V1導(dǎo)聯(lián)f波振幅呈負相關(guān)，100J～200J停用洋地黃2天，糾正低血鉀（使血鉀>4mmol/L）及時處理心律失常、心衰、低血壓等并發(fā)癥措施：第37頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四藥物轉(zhuǎn)復(fù)，用Ia

、Ic和III類藥1.奎尼丁p.o.(Ia類藥)傳統(tǒng)用法0.2gq.2.h.共5次，翌日0.3gq.2.h.共5次，第3日0.4gq.2.h.共5次用藥前測血壓，觀察QT間期轉(zhuǎn)復(fù)成功率（回顧性研究）75％～85％15系列（1966～1999）

0.15～0.2gq.2.h.或q.3.h.直至轉(zhuǎn)復(fù)或總量，24小時達1.6g

轉(zhuǎn)復(fù)成功率：陣發(fā)房顫（前瞻隨機）79％～92％（240～648min）持續(xù)房顫（前瞻隨機）32％～60％（3.9日）持續(xù)房顫（回顧性）62％SlavikRSetal:CurrProblCardial,2003;28:349~412第38頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四2.雙異丙吡胺p.o.200mgq.4.h.～q.6.h.(Ia類藥)

（1系列1999）前瞻隊列研究成功率：陣發(fā)房顫終點4小時56％

8小時76％

12小時84％

24小時92％KishikawaTetal:IntJCardiol1999;68:57~62第39頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四3.普魯卡因胺i.v.（9系列，1980～2000）(Ia類藥)

1000mgi.v.gtt30min（33mg/min）以上，繼而2mg/mini.v.gtt

轉(zhuǎn)復(fù)成功率：陣發(fā)房顫（回顧性）75％陣發(fā)房顫（前瞻隊列）43％～66％陣發(fā)房顫（前瞻隨機）65％（31min）混合房顫（前瞻隨機）51％～69.5％（4.1h）SlavikRSetal第40頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四4.氟卡尼p.o.（7系列，1988～2000）(Ic類藥)300mg或200mg即服，繼而每1小時100mg至轉(zhuǎn)復(fù)或日總量達400mg

也用2mg/kg（最多150mg）i.v.gtt，15分鐘滴完

轉(zhuǎn)復(fù)成功率：陣發(fā)房顫（回顧性）59％陣發(fā)房顫（前瞻不隨機）50％（104min）陣發(fā)房顫（前瞻隨機）59％～95％（158～234min）混合房顫（前瞻不隨機）52％SlavikRSetal第41頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四5.普羅帕酮p.o.（18系列，1989～1999）(Ic類藥)

單劑450mg，600mg或750mg150mgq.4.h.×48h300mgq.8.h.×48h450mg/d×4w

轉(zhuǎn)復(fù)成功率：陣發(fā)房顫（回顧性）60％陣發(fā)房顫（前瞻不隨機）65％（2～6h）陣發(fā)房顫（前瞻隨機）37％～87％（163～267min）持續(xù)房顫（前瞻不隨機）65％混合房顫（前瞻不隨機）24％SlavikRSetal第42頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四6.索他洛爾p.o.（6系列1990～2000）（Ⅲ類藥）

80～120mgb.i.d.×48h

最大用到960mg/d

轉(zhuǎn)復(fù)成功率：陣發(fā)房顫（前瞻隨機）52％（10.2h）持續(xù)房顫（前瞻隨機）8～20％（3.6d）混合房顫（前瞻不隨機）27％SlavikRSetal第43頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四7.胺碘酮i.v.（32系列，1983～2000）（Ⅲ類藥）

3mg～7mg/kg彈丸式i.v.900mg～3000mg/di.v.gtt，>1500mg/d為大劑量

轉(zhuǎn)復(fù)成功率：房顫病危（回顧性）47％～86％（27min）陣發(fā)房顫（前瞻不隨機）55％～86％（0.5～22h）陣發(fā)房顫（前瞻隨機）68％～100％（328～571min）陣發(fā)房顫（前瞻不隨機）25%~66%(20~330min)

持續(xù)房顫（前瞻隨機）44％～48.5％混合房顫（前瞻不隨機）20％～64％SlavikRSetal第44頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四8.胺碘酮p.o.傳統(tǒng)用法

0.2gq.i.d.1天，然后0.2gt.i.d.2～3周，一旦轉(zhuǎn)復(fù)改為0.2gq.d.

維持觀察心率，心電圖QT間期轉(zhuǎn)復(fù)成功率70％（加維拉帕米40mgb.i.d.可增加效果）16系列（1979～2000）單劑30mg/kg口服（約1800mg），1600mg/d為大劑量

800mgt.i.d.×1d，b.i.d.×1d，400mgb.i.d.×1d，然后400mgq.d.20mg/kgi.v.gtt1日后200mgq.8.h.×7d口服然后200mgb.i.d×3w口服

轉(zhuǎn)復(fù)成功率：陣發(fā)房顫（前瞻不隨機）64％陣發(fā)房顫（前瞻隨機）63％～87％（6.9～7.9h）持續(xù)房顫（回顧性）31％～47％持續(xù)房顫（前瞻不隨機）18％～86％（平均4d）混合房顫（前瞻不隨機）29％SlavikRSetal第45頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四9.依布利特（Ibutilide新Ⅲ類藥）i.v.（8系列1996～2001）

1.0mgi.v.緩慢注射10min以上需要時再0.5～1.0mgi.v.

轉(zhuǎn)復(fù)成功率：陣發(fā)房顫（回顧性）60％～75％陣發(fā)房顫（前瞻隨機）20％～51％（31.2min）房顫90日內(nèi)（前瞻隨機）26.9％～29％（19.0～

32.5min）SlavikRSetal第46頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四10.多非利特（Dofetilide新Ⅲ類藥）p.o.（2系列1999，2000）

125μg，250μg，500μg，b.i.d.

轉(zhuǎn)復(fù)成功率（有癥狀，左心功能不全）前瞻隨機125μgb.i.d.6.1％（<24h）

250μgb.i.d.9.8％～44.0％（<36h）

500μgb.i.d.22.0％～29.9％SlavikRSetal第47頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四對陣發(fā)房顫<7日（平均24小時）奎尼丁、普魯卡因胺i.v.、氟卡尼、普羅帕酮、胺碘酮大劑量i.v.、胺碘酮i.v.+p.o.、胺碘酮大劑量p.o.復(fù)律有效。索他洛爾和常規(guī)劑量胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)率則與安慰劑相似，大劑量胺碘酮使代謝產(chǎn)物DEA（脫乙基胺碘酮）增多因而有效。如選i.v.途徑，宜用普魯卡因胺，亦可選依布利特或大劑量胺碘酮；如選口服，宜用600mg普羅帕酮單劑，均因其作用快。SlavikRSetal療效評價：第48頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四對持續(xù)房顫普羅帕酮，胺碘酮和多非利特p.o.有效前兩者治療后30日的效果才優(yōu)于安慰劑其中胺碘酮與DEA累積有關(guān)多非利特療效可在72小時即達到，并適于有心衰者SlavikRSetal第49頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四ACC/AHA/ESC指南建議用藥：