癌痛患者藥學監(jiān)護模式的探討

癌痛患者藥學監(jiān)護模式的探討癌痛患者藥學監(jiān)護模式的探討

[摘要]目的探討癌痛患者藥學監(jiān)護的模式與效果。辦法采用WHO合理用藥調研辦法，通過了解和分析癌痛患者藥物治療的情況及其中存在的問題，提出藥物治療倡議，制訂個體化藥學監(jiān)護方案，實施全程藥學監(jiān)護。結果50例癌痛患者的疼痛評分〔NRS〕由〔4.9±1.6〕分降低為〔1.7±0.7〕，較干涉前降低，差別有高度統(tǒng)計學意義〔P[中圖分類號]R95[文獻標識碼]C[文章編號]1673-7210〔2022〕07〔c〕-0135-04

癌癥疼痛是一個普遍的世界性醫(yī)學問題，有效的止痛治療是WHO癌癥綜合規(guī)劃中的四項重點之一。據(jù)WHO統(tǒng)計[1]，全球每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨，新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛，接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛，70%的晚期癌癥患者認為癌痛是主要病癥，30%具有難以忍受的激烈疼痛。目前我國年均癌癥新發(fā)患者數(shù)為180萬～200萬，其中80%的患者經(jīng)受著輕到重度疼痛的煎熬。WHO推進的三階梯止痛療法已經(jīng)在臨床治療中取得很大功效，但對于三階梯止痛用藥，如何既平安又有效那么是臨床藥學工作中的重點。臨床發(fā)展標準化的疼痛治療，不但需要醫(yī)生、護士的努力，更需要臨床藥師的藥學效勞，在此背景下，臨床藥師參與團隊醫(yī)療，組成“癌痛治療小組〞，從而減輕患者癌痛治療已成為必然趨勢[2]，是對癌痛控制工作的有效補充。本研究將藥學監(jiān)護模式應用到癌痛患者中，探討其效果?，F(xiàn)報道如下：

1資料與辦法

1.1一般資料

于2022年4～11月納入50例惡性腫瘤患者，所有患者均來源于高要市人民醫(yī)院，其中女24例，男26例，年齡48～72歲，平均〔60±12〕歲，中位年齡61歲，TNM分期，Ⅱ期8例，Ⅲ期25例，Ⅳ期17例，全部病例均經(jīng)病理學確診，其中肺癌21例，肝癌9例，鼻咽癌3例，胰腺癌3例，腸癌2例，食管癌2例，乳腺癌2例，膽管癌1例，卵巢癌1例，宮頸癌1例，前列腺癌1例，腎癌1例，胃噴門癌1例，舌鱗狀細胞癌1例，多發(fā)轉移瘤1例?；颊咛弁吹脑蛑饕獮楣寝D移引起，其次為腫瘤部分侵犯或壓迫周圍組織、神經(jīng)。疼痛主要表現(xiàn)為隱痛、壓痛、脹痛、針刺痛、牽扯痛、壓迫痛、叩擊痛、電擊樣痛。

1.2技術指標

1.2.1疼痛程度評分規(guī)范采用2022年版?NCCN成人癌痛臨床實踐指南〔中國版〕》[3]面部表情疼痛量表法、數(shù)字分級法〔NRS〕對患者疼痛程度進行評估。見圖1。

1.2.2疼痛緩解程度規(guī)范根據(jù)NRS評分，采用加權計算的辦法統(tǒng)計疼痛程度減輕百分數(shù)，參照疼痛緩解度的五級分類法評定。見表1。

1.2.3生活質量評分規(guī)范采用WHO體力狀況〔performancestatus，PS〕評分規(guī)范，即5分法。正常活動評為0分；病癥輕，生活自在，能從事輕體力活動評1分；能耐受腫瘤的病癥，生活自理，但白天臥床時間不超過50%評2分；病癥嚴重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，局部生活能夠自理評3分；病重臥床不起評4分；死亡評5分。PS評分一般要求不大于2分，才考慮化療。假設干涉后，PS評分下降，那么生活質量改善；PS提高，那么生活質量降低；PS不變，那么生活質量無明顯變化。

1.2.4藥物依從性判斷規(guī)范采用問卷調查辦法：①你忘記過服藥嗎？②你有時不注意服藥嗎？③當你感到病癥好轉時，會停止服藥嗎？④當你服藥感到病癥更嚴重時，你會停止服藥嗎？以上4個問題答復均為否認時，表示依從性好，否那么依從性差。該辦法有學者用在驗證評價癌痛患者使用止痛藥依從性的效果[4]。

1.2.5藥品不良反饋改善規(guī)范參照?美國癌癥研究所常規(guī)毒性判定規(guī)范》[5]。①排便次數(shù)1.3藥學監(jiān)護

采用時間序列分析法，將50例癌痛患者納入以疼痛為主訴的中晚期癌癥住院患者為察看對象。依據(jù)2022年版NCCN成人癌痛臨床實踐指南〔中國版〕及相關文獻辦法，采用WHO合理用藥調研辦法[6]，通過了解和分析癌痛患者藥物治療的情況及其中存在的問題，提出藥物治療倡議，制訂個體化藥學監(jiān)護方案，實施全程藥學監(jiān)護，其流程如下：

1.3.1檢查――根底調查對本研究的對象發(fā)展藥學監(jiān)護前后的評估，記錄5項指標〔包括疼痛評分、疼痛緩解程度、生活質量、用藥依從性、藥品不良反饋〕，比照藥學監(jiān)護前后的變化。

1.3.2診斷――發(fā)現(xiàn)和分析不合理用藥問題分析根底調研結果中存在的問題及可改良之處，并將干涉后的調研結果與根底比擬。

1.3.3治療――制訂并實施干涉計劃針對不合理用藥問題，對醫(yī)生提出治療倡議、對患者進行用藥教育。主要干涉措施：①組織學習，加強管理。組織臨床醫(yī)師和藥師共同學習?處方管理方法》、?麻醉藥品和精神藥品管理條例》及麻醉藥品的用法用量。加強麻醉藥品的管理，藥劑人員進行把關，嚴格審核和調配麻醉藥品處方，拒絕調配不合理處方。②院內公示，合理用藥。在醫(yī)院新開元系統(tǒng)的公告板流動條公示癌痛患者和中重度慢性疼痛患者開具處方應注意的問題，提醒臨床醫(yī)師合理開具處方和合理用藥。③參與查房，用藥宣教。臨床藥師參與查房和跟蹤患者信息，發(fā)現(xiàn)問題，及時跟醫(yī)生、護士進行溝通，提早干涉某些用藥計劃，及時糾正相關問題。1.3.4隨訪――由結果發(fā)現(xiàn)新問題再次比擬患者實施藥學監(jiān)護前后5項指標的差別，從中發(fā)現(xiàn)新問題，為優(yōu)化診斷和改良干涉措施提供倡議。

1.4統(tǒng)計學辦法

采用統(tǒng)計軟件SPSS13.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±規(guī)范差〔x±s〕表示，組間比擬采用配對t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用配對χ2檢驗。以P2結果

2.1疼痛緩解程度

經(jīng)過臨床藥師藥學監(jiān)護后，50例癌痛患者的NRS評分由〔4.9±1.6〕分降低為〔1.7±0.7〕分，較干涉前降低，差別有高度統(tǒng)計學意義〔t=2.678，P2.2生活質量比擬

干涉后，42例患者的生活質量無明顯變化，2例患者的生活質量降低，6例患者的生活質量改善。干涉前后生活質量比擬，差別無統(tǒng)計學意義〔P>0.05〕。

2.3用藥依從性比擬

干涉前，23例患者的用藥依從性差，其中有11例患者對阿片類止痛藥有恐懼心理，主要是①阿片類藥物藥價高，經(jīng)濟負擔重；②局部患者或家屬常常把阿片藥物耐藥現(xiàn)象或疾病進展使癌痛加重需要增加劑量誤認為成癮，不愿意增加劑量。干涉后，50例患者的用藥依從性好。患者用藥依從性與干涉前比擬，差別有高度統(tǒng)計學意義〔P2.4藥物不良反饋改善

50例患者中有34例患者便秘，其中便秘顯效13例〔38.2%〕，有效14例〔41.2%〕，無效7例〔20.6%〕，不良反饋改善率為79.4%。同時通過藥學監(jiān)護后，1例惡心嘔吐患者的不良反饋得到了緩解。

2.5藥物使用合理標準

2.5.1標準劑量滴定監(jiān)護劑量滴定常見于腫瘤患者的鎮(zhèn)痛藥物個體化治療，不同患者疼痛緩解與鎮(zhèn)痛藥物的用量幾乎各不相同，為了得到有效劑量，要先進行劑量滴定。藥物劑量滴定能夠迅速進行疼痛控制，確定藥物的治療窗，防止高藥物濃度的副作用，確保不同藥物及劑型轉換的平穩(wěn)過渡，全程掌握劑型疼痛的解救量。護士對劑量滴定有誤解，劑量滴定不準確、操作不標準，止痛效果不佳。臨床藥師倡議護士要按照醫(yī)囑執(zhí)行，對于用藥后疼痛不緩解，應于1h后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量，并按照劑量滴定增加幅度參考規(guī)范[7]給予滴定劑量，且密切察看疼痛程度及不良反饋，當用藥劑量調整到理想止痛及平安的劑量水平時，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥。

2.5.2施行個體用藥監(jiān)護一、二階梯藥物存在封頂效應，而阿片類藥物劑量無極限。癌痛患者由于自身個體差別，不同患者痛閾和對阿片類藥物的敏感度個體間差別很大，同一個患者在癌癥不同病程階段，疼痛的程度也在變化，所以阿片類藥物并沒有規(guī)范量，臨床要時刻根據(jù)患者的疼痛狀況增減、調整鎮(zhèn)痛藥的劑量，但凡能夠疼痛緩解的劑量就是正確的劑量。當中、重度癌痛患者疼痛達到一定強度，越早使用阿片類藥物的劑量就越低，而且耐藥的時間會越長；相反，如果將阿片類藥物放到最后使用或開始未足量而最后加大量，劑量可能非常大，耐藥也快，不良反饋出現(xiàn)的可能性也會加大。因此，使用阿片類藥，必須按階梯給藥，劑量要足，才能有效地控制疼痛。

2.5.3藥物不良反饋監(jiān)護阿片類藥常見的不良反饋主要包括：便秘、惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等。便秘是使用阿片類止痛藥最常見的不良反饋[8]，而且通常會持續(xù)存在于阿片類藥止痛治療的全過程，是最頑固的不良反饋。因此倡議醫(yī)師在使用阿片類止痛藥時應同時使用潤腸藥或通便、緩瀉藥防治便秘，并指導患者每天多飲水，攝入新鮮蔬果，養(yǎng)成規(guī)律排便習慣[9]，適當活動，腹部按摩，保證維生素和無機鹽的供應，讓患者多食通便潤腸食物[10]如含纖維食物、蜂蜜、銀耳等。出現(xiàn)惡心、嘔吐現(xiàn)象，對初用阿片類藥物患者考慮給予甲氧氯普胺、維生素B6，生姜、藿香等防治。假設出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等，要及時減少阿片類藥物用藥劑量，備存可能出現(xiàn)呼吸抑制的解救藥納洛酮或納美芬。在阿片類用藥過程中，還應監(jiān)護腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素對患者的不良影響。

2.5.4加強輔助用藥監(jiān)護癌癥三級止痛階梯療法指導原那么提出的適當應用輔助藥物可使患者的疼痛迅速得到完全而長期的緩解。癌癥相關疼痛性質特殊的神經(jīng)病理性疼痛一般為慢性疼痛，常持續(xù)存在，嚴重影響患者的生存質量，由于其發(fā)生機制較復雜，臨床上單純應用常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物療效欠佳，常需加用三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥物等輔助性治療[11]。倡議神經(jīng)病理性疼痛可加用輔助藥物卡馬西平、阿普唑侖、阿米替林等，改善心情，改善睡眠。因此，臨床醫(yī)師要足夠重視輔助用藥的作用，加強和推廣這類藥物的使用。

2.5.5給藥環(huán)節(jié)藥學監(jiān)護給藥過程主要由護士執(zhí)行，患者用藥適宜與否，跟護士的操作和用藥教育直接相關。護士給藥環(huán)節(jié)主要問題：護士用藥宣教不到位，無交代分明給藥時間間隔，患者未能按時服用止痛藥。臨床藥師要對給藥環(huán)節(jié)實施藥學監(jiān)護，并針對性為患者提供個體化用藥指導，耐心講解藥物的作用特點、用法用量、考前須知和可能出現(xiàn)的不良反饋及預防應對策略，打消患者的擔憂和恐懼心理，提高了患者藥物應用的合理性和依從性，使多數(shù)患者疼痛得到有效的控制[12]。

3經(jīng)驗與體會

3.1實施動態(tài)癌痛評估

對癌痛患者細致的初始評估和動態(tài)評估，是有效治療癌痛的重要根底。癌癥疼痛評估應當遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)〞評估原那么[7]。恰當?shù)奶弁丛u估是治療癌痛的重要步驟，其主要目的是做出正確的診斷，通過疼痛的評估可以確定疼痛的性質、強度、分類、部位和范圍等特點，為臨床選擇疼痛治療辦法提供參考依據(jù)。建立動態(tài)評估表〔簡明疼痛評估量表，BPI表〕，每天評估癌痛情況。癌痛評估時應當重視和激勵患者描述對止痛治療的需求及顧慮，癌痛是個主觀判斷的問題，疼痛程度只能由患者自己體驗和確定，對相同的疼痛刺激，患者的反饋有很大的個體差別，體檢和化驗不能得出準確的判斷[13]，對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，激勵患者積極加入疼痛評估，主動、準確地向醫(yī)護人員充沛描述疼痛的程度。

3.2教導患者正確用藥

根據(jù)患者情況確定教育方式，如口頭、書面講解、發(fā)放宣傳小冊子、床邊指導、多媒體化授課等。為患者發(fā)展個體化用藥宣教，不同種類的止痛藥采用不同的用藥教育單，教導患者正確的服藥辦法，示例：為防止胃腸道刺激，非甾體類止痛藥要飯后服；鹽酸羥考酮緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片等緩控釋制劑必須整片吞服、不得掰開、咀嚼或研磨服用，以免影響藥效；芬太尼透皮貼劑宜貼在毛發(fā)少，完整無破損的皮膚上，防止在紅腫、水腫、燒傷或放療的皮膚上使用，并要防止貼劑與熱源接觸，造成藥物忽然釋放，引起藥物中毒。進行癌痛用藥知識宣教，對臨床癌痛控制起積極促進作用[14]。

3.3總結依從性差原因

依從性是影響癌癥患者疼痛治療的最重要因素，本項研究中的50例患者依從性差的原因歸結為下列幾點：①擔憂癌痛無法控制，疼痛意味著病情加重；②擔憂藥物不良反饋，擔憂長期使用阿片類止痛藥會有依賴性和耐受性，甚至有成癮性；③忍痛，痛到無法忍受才服藥；④擔憂增加醫(yī)療費用，加重家庭經(jīng)濟負擔。

綜合上述原因，臨床藥師可通過實施用藥教育方案，對癌痛藥物認識錯誤的患者進行個體化用藥教育，并采用適宜的溝通技巧，評估其教育需求，改變患者對癌痛的認知，糾正“成癮性〞的思想，指導患者掌握正確的用藥辦法，教育患者如