帶狀皰疹及神經(jīng)系統(tǒng)合并癥診療指南

帶狀皰疹及神經(jīng)系統(tǒng)并癥診療指南【概述】帶狀皰疹是臨床常見(jiàn)病毒感染，年發(fā)病率為3／1000～／1000，水一帶狀皰疹病毒(varicella-zostervirus，VZV)可引起痘和帶狀皰疹兩種常見(jiàn)疾病。水痘(chickenpox)是兒童多見(jiàn)的原發(fā)性感染，帶狀皰疹(herpesZOS—ter)是兒患水痘后在感覺(jué)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)潛伏的病毒再度活化所VZV的經(jīng)系統(tǒng)合并癥(如急性小腦共濟(jì)失調(diào)、腦膜炎、炎和脊髓炎等)是VZV感染后的帶狀皰疹血管病?！九R床表現(xiàn)】()帶狀皰疹主要累及脊髓神經(jīng)節(jié)20％患者為顱神經(jīng)受累，三叉神經(jīng)多見(jiàn)，脊神經(jīng)根累順序依次為胸、腰、頸和骶節(jié)段，均為單側(cè)。1經(jīng)節(jié)帶狀皰疹現(xiàn)皰疹前2～4常有全身不適、發(fā)熱及厭食，受累節(jié)皮膚癢感、麻木或燒灼感等，數(shù)日后出現(xiàn)節(jié)段性排列成簇帶狀水皰樣皮疹，皰疹沿神經(jīng)根呈簇狀分布，好發(fā)于胸段節(jié)，胸最常見(jiàn)，約占全部病例的2／以上；顱頸較常見(jiàn)，且疼痛嚴(yán)重，皮疹開(kāi)始為紅斑12～小時(shí)變成皰，呈散在或融合分布，小時(shí)水皰內(nèi)液體化膿，周內(nèi)膿液變干，1012干燥結(jié)痂，皮疹

期可伴無(wú)痛性淋巴結(jié)大2～3痂脫落留有疤痕色素沉著或色素減退，可伴覺(jué)缺失，數(shù)月始能恢復(fù)正常。2眼帶狀皰疹三叉經(jīng)第一支受累常見(jiàn)，可引起眼帶狀皰疹，導(dǎo)致全眼球、角膜疤痕和視力障礙，可出現(xiàn)暫時(shí)性或永久性動(dòng)眼神經(jīng)配眼肌麻痹。3膝狀神經(jīng)節(jié)帶狀疹出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹，50的患者伴舌前2／覺(jué)喪外道和鼓膜帶狀皰疹為Hunt綜合征。有時(shí)皰疹累頸2、頸3皮，累及Cortis器和前庭神經(jīng)節(jié)可出現(xiàn)眩暈嘔吐、耳鳴和耳聾。()合并癥1運(yùn)動(dòng)麻痹肢體和干帶狀皰疹常伴節(jié)段性肌無(wú)力，肌無(wú)力的范圍與皮膚覺(jué)障礙一致85％的病例肌無(wú)力可恢復(fù)。部分患者腦膜受，可伴發(fā)熱、頭痛和頸強(qiáng)直等，頸段和腰段受累時(shí)出現(xiàn)上和下肢肌萎縮，骶段受累可出現(xiàn)尿潴留或尿失禁，但很罕。2帶狀皰疹性脊髓VZV染可引起不同程度的脊髓炎，多發(fā)生于病后數(shù)至數(shù)月，脊髓受累節(jié)段通常與皮疹節(jié)段一致，常見(jiàn)雙下肢力、腱反射不對(duì)稱、感覺(jué)障礙和尿便障礙。嚴(yán)重病例可出Brown—Sequard綜合征或脊髓橫貫性病損。3帶狀皰疹性腦炎(herpeszosterencephalitisHZE)多見(jiàn)于老年人和免疫能缺陷患者HZE可發(fā)生于皮膚皰疹

以前、同時(shí)或皰疹痊后，表現(xiàn)為典型的腦膜腦炎癥狀和體征，如發(fā)熱、頭痛、膜刺激征、譫妄和精神混亂，以及偏癱、共濟(jì)失調(diào)和癲癇作等。腦脊液淋巴細(xì)胞和蛋白增高，CSF可檢出VZV抗特異性抗體。病死率可達(dá)30，存活者多遺留神經(jīng)系統(tǒng)后癥。4帶狀皰疹性腦血炎

是帶狀皰疹的嚴(yán)重并癥，包括兩種類型：①眼狀皰疹伴遲發(fā)性對(duì)側(cè)偏癱berpeszosterophthalmicuswith眼帶狀皰疹消退或痊愈后數(shù)周到6月在皮疹對(duì)側(cè)突發(fā)偏癱、失語(yǔ)等癥狀，是皮疹同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈干及主要分支炎癥和閉塞導(dǎo)致半球缺血性損害所致，病為肉芽腫性血管炎；②動(dòng)脈炎：其他腦血管可能發(fā)生過(guò)敏動(dòng)脈炎，受累血管多為感染神經(jīng)節(jié)支配的局部血管，動(dòng)脈可能與病毒直接侵犯有關(guān)。5帶狀皰疹感染性發(fā)性神經(jīng)炎

表現(xiàn)為以運(yùn)動(dòng)障礙為主的GuillainBarrc綜合征GBS)GBS的變異型Fisher綜合征等。此外，可節(jié)段性神經(jīng)根脊髓炎segITlentalradiculonlyelitis)、神經(jīng)病和多灶性脫髓鞘綜合征(multifocaldeiTwelinating等。6帶狀皰疹后神經(jīng)

老年體衰患者多見(jiàn)，間神經(jīng)和三叉神經(jīng)眼支多見(jiàn)表現(xiàn)為持續(xù)銳痛或閃電樣疼痛，皮膚對(duì)觸覺(jué)敏感經(jīng)痛持續(xù)數(shù)月或數(shù)年種治療效果不佳。

【診斷要點(diǎn)】()診斷根據(jù)患者的特征性水皮疹沿神經(jīng)根呈簇狀分布，累及胸段皮節(jié)、三叉神經(jīng)一支和膝狀神經(jīng)節(jié)，影響肢體運(yùn)動(dòng)功能，出現(xiàn)脊髓炎、腦、腦血管炎和多發(fā)性神經(jīng)炎等癥狀、體征，偶有患者發(fā)生間神經(jīng)痛或面神經(jīng)麻痹而無(wú)帶狀皰疹，出現(xiàn)持續(xù)銳痛或電樣疼痛CSF淋巴細(xì)胞數(shù)增高PCR檢出特異性VZV—DNA。()實(shí)驗(yàn)室檢查單一皮節(jié)受累腦脊液正常，顱神經(jīng)節(jié)或中樞神經(jīng)受累CSF淋巴細(xì)胞數(shù)增高細(xì)胞計(jì)數(shù)從十余個(gè)至數(shù)百，蛋白正常或輕度增高，糖及氯物正常。病原學(xué)檢查可行皰疹刮片皰疹液，鏡檢可見(jiàn)多形巨細(xì)胞及核內(nèi)包涵體，用PCR法可檢出特異性VZV-DNA【治療方案及原則】治療原則是阻止感染全身播散，預(yù)防帶狀皰疹的神經(jīng)系統(tǒng)合并癥，如脊髓炎腦炎、腦血管炎、多發(fā)性神經(jīng)炎和皰疹后神經(jīng)痛等?？捎冒捳畈《舅幬镒钄嗖《緩?fù)制，用皮質(zhì)類固醇緩解局部炎性應(yīng)。治療應(yīng)視患者具體情況而定，免疫功能正常的年輕人帶狀皰疹一般較輕，恢復(fù)迅速，不遺

留任何后遺癥，所以須任何特殊治療。免疫功能障礙患者易發(fā)生嚴(yán)重播散性感，應(yīng)給予全身抗病毒治療。()抗病毒藥物治療常用無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷500mg，1次／8h脈滴注，療程14～日；更昔洛韋ganciclovir)510mg／(kg?d)靜脈滴注，1次／12h，21；也可試用萬(wàn)乃洛韋(valaciclovir)或伐昔洛韋famciclovir)可阻止病毒播散，減少并發(fā)癥，促進(jìn)皰疹愈合和預(yù)防痛。()動(dòng)脈炎可能有過(guò)敏反應(yīng)參與可合用皮質(zhì)類固醇如地塞米松10～／d，靜脈注。免疫機(jī)制正常的老年人易患皰疹后神經(jīng)痛，在應(yīng)用抗毒藥的同時(shí)可給予短療程皮質(zhì)類固醇，可能促進(jìn)水皰愈及縮短疼痛時(shí)間。帶狀皰疹感染性多發(fā)性神經(jīng)炎患者可試水痘一帶狀皰疹病毒特異性免疫球蛋(VZIG)用大量免疫球蛋白400rng／(kg?d)靜脈滴注，每個(gè)療程35。()皰疹后神經(jīng)痛困難，常規(guī)鎮(zhèn)痛藥無(wú)?？稍谔弁吹钠つw處反復(fù)涂抹辣椒素油，使皮