教學(xué)查房癲癇持續(xù)狀態(tài)

ICU學(xué)活動記錄表活動類別教研室時間參加人員

教學(xué)查房ICU教研室年4月2日本院醫(yī)師輪科醫(yī)師

主持人承擔(dān)科室地點陳培賢醫(yī)師、陳遠平醫(yī)師葉智嘉醫(yī)師、黃東興醫(yī)師、

陳天明副主任醫(yī)師ICUICU病房及辦公室活動目的病歷摘要

通過查房使所有臨床醫(yī)師掌握癇持續(xù)狀態(tài)的重點查體方法床表現(xiàn)和特點，以及診療常規(guī)。一、基本情況患者，楊秋添，男，歲，因突發(fā)意識喪失、抽搐10分”入院，住院號：0955298二、病歷特點1、中年男性，突發(fā)起病。2、患者于今日09許家人發(fā)患者意識喪失、呼之不應(yīng)、雙眼上翻、口吐白沫，四肢及面部肌肉抽搐，小便失禁，由我院救護車急送來我院，急診使用地西泮靜推后患者遂安靜，我急診科查頭CT：左側(cè)額顳葉軟化灶，顱腦呈左側(cè)顳骨修補術(shù)后改變，與原相仿。即癲癇收住我科。患者本次病程中無大汗淋漓，無頭痛，無嘔吐，大便失禁，無呼吸困難，無心悸、氣緊，無腹脹。發(fā)病后患者精神差，未進食大便未解。3、患者今年3年前因"左側(cè)額腦出予以手術(shù)等治療后治愈出院，無明顯后遺癥；年前有類似發(fā)作史否高血壓病、心臟病及其他病史，未發(fā)現(xiàn)事物、藥物過敏史。4、體查：BP102/68mmHg118次分，R20次分，T38.5，神志尚清，對答切題，記憶力、定向力、計力正常，安靜病容，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常。平臥位。全身皮膚粘膜無黃染、皮及出血點，甲床紅潤，各淺表淋巴結(jié)無腫大。額紋對稱，雙側(cè)眼球活動自如，孔等原等大，直徑約3mm對光反射靈敏，鼻翼溝對稱，口唇紅潤，口角無偏，伸舌尚居中，頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及血管音。兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音及胸膜摩擦音；心前區(qū)未見異常，音有力，律齊，瓣膜未聞及明顯雜音。腹肌軟，下腹部輕度壓痛，余腹無壓痛，腹無反跳痛，脊柱、四肢無畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無浮腫，肢肌張力正常，雙下肢淺感覺減退、深感覺正常，腦膜刺激征（-5、輔查：入院前急診查頭顱示：側(cè)額顳葉軟化灶，顱腦呈左側(cè)顳骨修補術(shù)后改變，與原片相仿。三、初步診斷1、癲癇持續(xù)狀態(tài)2、左側(cè)顳頂葉腦出血術(shù)后分析思考題

1.2.3.4.5.

癲癇持續(xù)狀態(tài)的概述癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)有哪些癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類癲癇持續(xù)狀態(tài)的檢查及其特點

分析思考題教學(xué)查房具體過程

6.何診斷癲癇持續(xù)狀態(tài)7.性腦病的治療原則有哪些一、病房內(nèi)1.順序進入病房2.聽取管床醫(yī)師匯報病歷、同檢查病歷3.住院醫(yī)師補充入院后治療4.住院醫(yī)師進行有重點的體格查5.必要時糾正體檢手法和順序6.返回醫(yī)生辦公室進行查房分討論講解總結(jié)二、辦公室（一）就坐，解釋查房目的（二）查房方面1、講解重點體檢方法。（1）什么是癲癇持續(xù)狀態(tài)的“點查體”【解釋】在診斷明確和已知，在經(jīng)進行過全面查體的基礎(chǔ)上，為了迅速了解患者狀態(tài)、掌握病情而進行的對選擇治療方法和判斷預(yù)后有重要價值的選擇性神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。（2）癲癇持續(xù)狀態(tài)“重點查體的內(nèi)容和順序【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、識與智能、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的選擇檢查。此外，存在意識障礙、休克、昏迷患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入院與恢復(fù)狀況。2、對存在問題提出意見：現(xiàn)病史、神經(jīng)系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的不足。對目前的診斷提供意。3、住院醫(yī)師提出目前患者存在仍需進一步治療的問題4、提出本次查房的治療意見，釋原因（三）查房的教學(xué)內(nèi)容1、提問住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀的概述【解答癇持續(xù)狀態(tài)statusepilepticus）一種以持續(xù)的癲癇發(fā)作為特征的病理狀況，為神經(jīng)科急癥，一旦發(fā)作就應(yīng)該緊急處理。既往國內(nèi)沿用的定義為出現(xiàn)兩次以上的癲癇作，而在發(fā)作間期意識未完全恢復(fù)；或者一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分上。目，基于癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床控制和對腦的保護，提出臨床上更為實用的定義為：次發(fā)作沒有停止，持續(xù)時間大大超過了具有該型癲癇的大多數(shù)患者的發(fā)作時間或反復(fù)的發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識狀態(tài)不能恢復(fù)到基線期水平。2、提問住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀的病因【解答】：

1）.熱驚厥占小兒的20%～30%

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2）.主要發(fā)生于癲癇患兒突然撤抗癲癇藥物、不規(guī)律服藥、睡眠嚴重缺失或間發(fā)感染時。3）.急性疾病中驚厥發(fā)作的各種因均可引起癥狀性SE3、提問住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀的臨床表現(xiàn)有哪些程

【解答】：

1全面性發(fā)持狀全面強直陣攣發(fā)作GTCS）持狀態(tài)：是臨床常見的危險的癲癇狀態(tài)強陣攣發(fā)作反復(fù)發(fā)生，意識障礙（迷）伴高熱、代謝性酸中毒、低血糖休克、電解質(zhì)紊亂（低血鉀及低血鈣等）肌紅蛋白尿等，可發(fā)生腦、心肝肺等多臟器功能衰竭，自主神經(jīng)和生命體征改。）.直發(fā)持狀多見于Lennox-Gastaut綜合征兒，表現(xiàn)不同程度意識障礙，間有強直性發(fā)作或非典型失神、失張力發(fā)作。）.攣發(fā)持狀表現(xiàn)陣攣性發(fā)作持續(xù)時間較長伴識模糊甚至昏迷。肌攣作續(xù)態(tài)肌陣攣多為局灶或多灶性表現(xiàn)節(jié)性反復(fù)肌陣攣發(fā)作肌肉呈跳動樣抽動續(xù)數(shù)小時或數(shù)天多無意識障礙。發(fā)性肌陣攣發(fā)作（良性）病人很少出現(xiàn)癲癇狀態(tài)，嚴重器質(zhì)性腦病晚期如亞急硬化性全腦炎、家族性進行性肌陣攣癲癇等較常見。（1）純肌攣狀（2）狀肌攣狀

見于失神發(fā)作和強直陣攣發(fā)作兒；較多見，常合并退行性腦病如Ramsay-Hunt肌陣攣性小腦協(xié)調(diào)障礙，進行性肌攣性癲癇如腎性腦病、肺性腦病和中毒性腦病等。失發(fā)持狀表現(xiàn)意識水平降低，甚至只表現(xiàn)應(yīng)性學(xué)習(xí)成績下降，臨床要注意識別。部性作續(xù)態(tài)單純部分性運動發(fā)作持續(xù)狀態(tài)現(xiàn)身體某部分如顏面或口角抽動個別手指或單側(cè)肢體持續(xù)不停抽動達數(shù)時或數(shù)天，無意識障礙發(fā)作終止后可遺留發(fā)作部位Todd麻痹，也可擴展為繼性全面性發(fā)作。邊葉癲持狀

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又稱精神運動性癲癇狀態(tài)，常表意識障礙（模糊）和精神癥狀，如活動減少、呆滯、注意力喪失、定向力、緘默或只能發(fā)單音調(diào)，以及焦慮不安、恐懼、急躁、幻覺妄想等持續(xù)數(shù)天至數(shù)，常見于顳葉癲癇。偏抽狀伴側(cè)癱多發(fā)生于幼兒，表現(xiàn)一側(cè)抽搐，人通常意識清醒，伴發(fā)作后一過性或永久性同側(cè)肢體癱瘓。自癥續(xù)態(tài)少數(shù)患者表現(xiàn)自動癥，意識障礙由輕度嗜睡至木僵、昏迷和尿便失禁，如不及時治療常發(fā)生全身性發(fā)作，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，甚至半年，患者對發(fā)作不能回憶。新生期癇續(xù)態(tài)表現(xiàn)多樣，不典型，多為輕微抽，肢體奇異的強直動作，常由一個肢體轉(zhuǎn)至另一肢體或半身抽動，發(fā)作時吸暫停，意識不清。4、提問住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀的分類【解答】：

SE有多種分類方法。Celesia等1976)議將SE分：全面驚厥性、非驚厥性（復(fù)雜部性和失神性）和單純部分性三大類。目前傾向于按照癲癇發(fā)作類型進行分類2001年國際抗癲癇聯(lián)盟推薦的分類如下：）全性癇續(xù)態(tài)(1).全面性強直陣攣癲癇持續(xù)態(tài)。(2).陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)。(3).失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)。(4).強直性癲癇持續(xù)狀態(tài)。(5).肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)。）局性癇續(xù)態(tài)(1).Kojevnikov部分性持續(xù)性癲癇。(2).持續(xù)性先兆。(3).邊緣性癲癇持續(xù)狀態(tài)。(4).伴偏側(cè)輕癱的偏側(cè)抽搐狀態(tài)。5、提問住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀的檢查及其特點【解答】：

實室查

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（1）常檢（2）液化查慢性肝腎功能不全。輔檢

可除外感染或血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致狀性持續(xù)狀態(tài)?？膳懦脱?、糖尿病酮癥酸中、低血鈉，以及過程

（1）常EEG、頻和動EEG監(jiān)

可顯示尖波棘波尖慢波、棘-慢波等癲癇性波型，有助于癇發(fā)作和癲癇狀態(tài)的確診。（2）電檢腦缺血、缺氧后發(fā)作。（3）部X線查

可排除大面積心肌梗死、各種類心律失常導(dǎo)致廣泛可排除嚴重肺部感染導(dǎo)致低氧血或呼吸衰竭。（4）他

必要時可行頭部CT和MRI檢查6、提問住院醫(yī)師：如何診斷癲持續(xù)狀態(tài)【解答根據(jù)癲癇病史、臨床征、常規(guī)或視頻EEG檢查等持續(xù)狀態(tài)發(fā)作間期意識喪失才能診斷；分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)可見局部持續(xù)性運動發(fā)作長達數(shù)小時或數(shù)天，無意識障礙；緣葉癲癇持續(xù)狀態(tài)、自動癥持續(xù)狀態(tài)均有意識障礙，可伴精神錯亂等。7、提問住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀的治療原則有哪些【解答】：

1治目(1).盡快終止發(fā)作，一般應(yīng)在SE發(fā)的30分內(nèi)終止發(fā)作。(2).保護腦神經(jīng)元。(3).查尋病因，去除促發(fā)因素。）全性厥癲持狀的療一般施①保持呼吸道通暢。②給氧。③監(jiān)護生命體征：呼吸、心臟功、血壓、血氧等。④建立大靜脈輸液通路。⑤對癥治療，維持生命體征和內(nèi)境的穩(wěn)定。⑥根據(jù)具體情況進行實驗室檢査如全血細胞計數(shù)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血鈣、凝血象、血氣分析、AEDs藥濃度監(jiān)測等。在30分鐘終發(fā)的療①安（地西泮）為首選藥物。其優(yōu)點是作用快1~3分鐘即可生效，缺

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點是作用持續(xù)時間較短。其主要作用是呼吸抑制。如在巴比妥類、水合氯醛、副醛等藥物應(yīng)用之后，再用地西，副作用會更加明顯。具體用法兒童地西洋kg最大量不超過10mg或（年齡計算，如I歲2mg歲3mg，以此類推以每分鐘1的速度緩慢靜脈注射。如因小兒用量少不容易控制注射速度，將原液稀釋后注射。原液稀釋后常出現(xiàn)混濁，但不影響療效。如在靜脈注射過中患兒發(fā)作停止，則剩余藥液不必繼續(xù)注入。成人首次靜脈注射10~20mg，注速<2~5mg/min，如癲癇持續(xù)或復(fù)發(fā)可于15分鐘后重復(fù)給藥，或用100~200mg定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小時內(nèi)緩慢靜脈滴注。②氯安（拉西泮lorazepam靜脈注射成人推用藥劑量4mg，緩慢注射，注射速度<2mg/min，果癲癇持續(xù)或復(fù)發(fā)可于10~15分鐘后按相同劑量重復(fù)給藥；如再經(jīng)10~15分后仍無效，需采取其他措施小時內(nèi)用量一般不超過8mg。12歲以下小兒的全性與劑量尚未確定。對18歲以下的患者不推薦靜脈注射本藥?？拱d癇作用維持時間比安定長。③苯英：成人靜注射每次150~250mg，射速度50mg/min，必要時30分鐘后可再次靜注100~150mg一日總量不超過500mg靜脈滴注用量±m(xù)g/kg。小兒常用量：靜5mg/kg或按表面積250mg/m，1次或分2次注射。靜脈注射速度過快易導(dǎo)房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心動過緩，甚至心跳驟停、呼吸抑制。有引起結(jié)節(jié)性脈周圍炎的報道。注意監(jiān)測心電圖及血壓。腦達峰時間比地西泮長，約15~30鐘，無呼吸抑制。④磷妥是苯妥鈉的前體藥藥理特性與苯妥英鈉相同，應(yīng)用劑量相等。水溶性，局部刺激小。⑤苯比：成人靜注射每次200~250mg，射速度60mg/min，必要時6小時后重復(fù)1次。極量每次250mg，每日?？梢鸷粑种啤⒌脱獕?，如已經(jīng)應(yīng)用安定，則增加呼抑制的風(fēng)險。靜脈注射應(yīng)選用較粗的靜脈，減少局部刺激，否則可能引起血栓成。應(yīng)避免藥物外滲或注人動脈內(nèi)，外滲可引起組織化學(xué)性損傷，注入動脈則可引起局部動脈痙攣、劇痛，甚至發(fā)生肢端壞疽。⑥丙酸：丙戊酸注射液15~30mg/kg脈推注后，以1mg/(kgh)的速度靜脈注維持。

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⑦水氯：10%水合醛20~30ml加量植物油保留灌腸。⑧利卡主要用安定靜脈注射無效者用量2~4mg/kg加入葡萄糖內(nèi)，以50mg/(kg_h)的速度靜滴注。心臟傳導(dǎo)阻滯及心動過緩者慎用，必要時進行心電監(jiān)測。超過30鐘止作治①請?？漆t(yī)生會診、治療，如有件進入癲癇加強單元或ICU治療。②可酌情選用下列藥物如咪達侖普魯泊（propofol)硫噴妥、戊巴比妥等，必要時請麻醉科協(xié)助療。②對有條件者進行EEG監(jiān)測。維持療在應(yīng)用上述方法控制發(fā)作后，應(yīng)即應(yīng)用長效AEDs巴比妥0.2g肌內(nèi)注射，每8小時一次，以鞏固和維療效。同時，根據(jù)發(fā)作類型選用口AEDs，必要時可鼻飼給藥，達有效血藥濃后逐漸停止肌內(nèi)注射苯巴比妥。病因療確定病因和進行病因治療。治療的價①多數(shù)病例需EEG檢查，在等待結(jié)果時，不應(yīng)延遲治療。②如患者的臨床發(fā)作活動停止，識恢復(fù)，則不需EEG監(jiān)測。③如抽搐已停止，而意識狀態(tài)未速恢復(fù)，應(yīng)做EEG以明確放電的發(fā)作活動是否停止。臨床理程規(guī)目前，國際上推薦的有關(guān)全面強陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床處理流程和規(guī)范見圖。

教學(xué)查房具體過程帶教老師對本次教學(xué)活動評價意見

癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理流程）非厥癲持狀的療靜脈注射安定或氯羥安定，用法驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。）恢和整口藥）癲專專會（四）大家提問時間三、總結(jié)癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）或稱癲癇狀態(tài)，是癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或發(fā)作持續(xù)30分鐘上不自行停止。長時間癲癇發(fā)作，若不及時治療，可因高熱、循環(huán)衰竭或神經(jīng)興奮毒性損傷