口腔問卷調(diào)查表

口腔問卷調(diào)查表《2016—2017《2016—2017年度常德地區(qū)口腔健康狀況白皮書》之兒童口腔調(diào)查問卷 常德雅博士口腔醫(yī)院兒童（13歲以下）口腔健康情況（由父母填寫）您好，我們是常德雅博士口腔醫(yī)院，為了了解常德地區(qū)廣大群眾的口腔健康問題，我們決定啟動《2016—2017年度常德地區(qū)市民口腔狀況白皮書》計(jì)劃。為了更好地了解當(dāng)?shù)厥忻竦目谇粻顩r，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性，我們組織了本次問卷調(diào)查，麻煩您認(rèn)真填寫為我們提供最好的信息，選項(xiàng)沒有正確答案，請根據(jù)您的實(shí)際情況在每題后面的勾選。我們承諾此次問卷僅供學(xué)習(xí)研究，不對外公布，非常感謝您的支持與合作！孩子的姓名： 性別： 年齡：學(xué)校：家長姓名： 親情關(guān)系： 聯(lián)系電話：您孩子的日常生活主要由誰來照顧？□爸爸 □媽媽 □祖父/外祖父、祖母/外祖母口兄弟姐妹 □親戚 □保姆 □其它人員您孩子出生后四個月內(nèi)喂養(yǎng)的方式？口完全母乳 口母乳喂養(yǎng)為主 □完全人工喂養(yǎng)口人工喂養(yǎng)為主 口母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)各半您孩子母乳或人工喂養(yǎng)奶粉時間有多長？口喂養(yǎng)到1歲口喂養(yǎng)到2歲 口喂養(yǎng)到3歲口喂養(yǎng)到4歲 口喂養(yǎng)到4歲以上您孩子年幼時有沒有含著盛著奶或甜飲料的奶瓶睡覺？口沒有 □偶爾有 口經(jīng)常有您孩子現(xiàn)在有沒有睡前吃甜點(diǎn)或喝甜飲料(含奶制品)？(如果選擇沒有，則跳至問題7)口沒有 □偶爾有 口經(jīng)常有您孩子在睡前吃完甜點(diǎn)或喝甜飲料(含奶制品)后是否進(jìn)行口腔清潔？口沒有 □偶爾有 口經(jīng)常有孩子2歲前您的喂食的方式是？口用嘴吹涼后 □放進(jìn)自己嘴內(nèi)試溫度或嚼碎后 □直接放入孩子嘴中您的孩子過去兩星期每天進(jìn)食以下食品或飲料的頻率如何？(每小題選一個答案)每天N2次每天1次少于每天1次(1)可樂/雪碧等碳酸飲料(2)餅干/蛋糕/面包等甜點(diǎn)心(3)糖果/巧克力(4)新鮮水果(5)橙汁、蘋果汁等果汁9.您孩子從幾歲開始刷牙？□5歲口半歲口1歲口2歲口3歲口4□5歲《2016—2017《2016—2017年度常德地區(qū)口腔健康狀況白皮書》之兒童口腔調(diào)查問卷 常德雅博士口腔醫(yī)院<2016-2017<2016-2017年度常德地區(qū)口腔健康狀況白皮書》之兒童口腔調(diào)査問卷 常德雅博士口腔醫(yī)院口從不刷牙或偶爾刷孩子每天刷幾次牙？□2次及以上 口1次□偶爾刷 口從不刷牙孩子現(xiàn)在用的是含氟牙膏嗎？口是 □不是 □不知道 □不用牙膏您是否幫助（或提醒）您的孩子刷牙或者檢查孩子刷牙效果?口經(jīng)常□有時□很少□從不在過去的12個月內(nèi)，您的孩子是否有過牙痛或不適?口從來沒有口偶爾口經(jīng)?？诓磺宄趶膩頉]有口偶爾口經(jīng)?？诓磺宄⒆由弦淮慰囱谰喱F(xiàn)在有多長時間?口從來沒看過牙□2年以上口從來沒看過牙□2年以上□1-2年□6個月□6個月-1年口不到6個月15.您最近一次帶您的孩子看牙的主要原因是什么?口因外傷看口腔科急診 口急性牙疼口因慢性牙疼等口腔問題去治療口因有口腔問題去檢査□定期檢查牙齒口接受預(yù)防性措施（涂氟、窩溝封閉等）口為進(jìn)行牙齒美容治療16.您的孩子最近一次看醫(yī)生做了什么治療?（可選多個答案）□拔牙口補(bǔ)牙口外傷口正畸（早期矯正）治療□牙周治療（洗牙等）口粘膜治療（潰瘍等） 口牙齒美容治療口檢查牙齒，沒治療口因外傷看口腔科急診 口急性牙疼口因慢性牙疼等口腔問題去治療口因有口腔問題去檢査□定期檢查牙齒口接受預(yù)防性措施（涂氟、窩溝封閉等）口為進(jìn)行牙齒美容治療16.您的孩子最近一次看醫(yī)生做了什么治療?（可選多個答案）□拔牙口補(bǔ)牙口外傷口正畸（早期矯正）治療□牙周治療（洗牙等）口粘膜治療（潰瘍等） 口牙齒美容治療口檢查牙齒，沒治療□定期檢查等預(yù)防措施□其它治療17.您最近一次帶您的孩子看牙的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是：□社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 □綜合醫(yī)院口腔科

口公立口腔醫(yī)院/診所 □私立口腔醫(yī)院/診所 口其他18.過去一年內(nèi)，您沒有帶您的孩子看過牙的原因有哪些？（可選多個答案）口孩子的牙沒問題個答案）口孩子的牙沒問題口乳牙要替換，不需要看口附近沒有牙醫(yī)口沒有時間帶孩子去口掛號太難19.上一次您的孩子牙疼，口讓孩子挺一挺就過去了口找醫(yī)生治牙□其它口費(fèi)用太昂貴口孩子害怕看牙疼痛口很難找到信得過的牙醫(yī)□其它原因您是怎么做的？（可選多個答案）口自行找藥給孩子吃口沒有疼過您的孩子牙齒碰傷或摔傷過嗎？口沒傷過 口記不清您孩子有沒有在學(xué)校（或幼兒園）內(nèi)接受過口腔健康檢查或治療?口沒有 □一年一次 □兩年一次或以上您是否同意下面的說法（每小題均選一個答案）同意不同意不知道孩子牙齒的好壞是天生的，由遺傳決定保持孩子乳牙健康跟保持孩子恒牙健康一樣重要牙齒健康會影響孩子的全身健康定期看牙能保持孩子的牙齒健康

保護(hù)孩子“六齡牙”很重要經(jīng)常吃甜食或零食容易患齲齒使用含氟牙膏刷牙能夠預(yù)防齲齒窩溝封閉能預(yù)防兒童齲齒乳牙壞了必須及時治療23.在過去的一年中您通過以下途徑獲得過兒童口腔保健信息或技術(shù)嗎？經(jīng)常有時從沒有社區(qū)舉辦的口腔健康講座在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)得到面對面指導(dǎo)口腔醫(yī)務(wù)人員（看病時）發(fā)放的健康教育材料（貼圖、畫冊等）社區(qū)宣傳欄電視/廣播報刊/雜志/科普讀物網(wǎng)絡(luò)其他《2016—2017《2016—2017年度常德地區(qū)口腔健康狀況白皮書》之成人口腔調(diào)查問卷成人口腔健康情況（本人填寫）常德雅博士口腔醫(yī)院成人口腔健康情況（本人填寫）常德雅博士口腔醫(yī)院:姓名： 性別： 年齡：I職業(yè):I'電話：I■■您平時進(jìn)食以下食品或飲料的頻率如何？（每小題選一個答案）每天N2次每天1次少于每天1次（1）可樂/雪碧等碳酸飲料（2）餅干/蛋糕/面包等甜點(diǎn)心（3）糖果/巧克力（4）新鮮水果（5）橙汁、蘋果汁等果汁您每天刷幾次牙？（如果選擇從不刷牙，則跳至問題4）□2次及以上口1次 □偶爾刷 口從不刷牙您現(xiàn)在用的是含氟牙膏嗎？口是□不是 □不知道 □不用牙膏除了用牙刷外，您有沒有用其他用具清潔牙齒呢？（可選多個答案）口牙線 口牙線 口牙簽口漱口水 口其他 □不清楚您吸煙嗎?口每天抽 口每周抽口口每天抽 口每周抽口很少或曾經(jīng)口從不口已戒煙，戒煙時間 （整數(shù)）您喝酒嗎?《2016—2017《2016—2017年度常德地區(qū)口腔健康狀況白皮書》之兒童口腔調(diào)查問卷 常德雅博士口腔醫(yī)院口每天喝 口每周喝 口很少或曾經(jīng) □從不 □已戒酒您喝茶嗎？口每天喝 口每周喝 口很少或曾經(jīng) □從不在過去的12個月內(nèi)，您是否有過牙痛或不適？（只選一個答案）口從來沒有口偶爾□經(jīng)常 □不清楚您上一次看牙距現(xiàn)在有多長時間?口從來沒看過牙 口2年以上口1-2年口6個月T年口不到6個月口因慢性牙疼等口腔問□定期檢查牙齒口為進(jìn)行牙齒美容治療您最近一次看牙的主要原因是什么？口因外傷看口腔科急診口急性牙疼題去治療□因有口腔問題去檢查口接受預(yù)防性措施（涂氟、窩溝封閉等）口因慢性牙疼等口腔問□定期檢查牙齒口為進(jìn)行牙齒美容治療您上一次看醫(yī)生做了什么治療？（可選多個答案）□拔牙口補(bǔ)牙口外傷口正畸（早期矯正）治療□牙周治療（洗牙等）口粘膜治療（潰瘍等） 口牙齒美容治療口檢查牙齒，沒治療□定期檢查等預(yù)防措施□其它治療□拔牙口補(bǔ)牙口外傷口正畸（早期矯正）治療□牙周治療（洗牙等）口粘膜治療（潰瘍等） 口牙齒美容治療口檢查牙齒，沒治療□定期檢查等預(yù)防措施□其它治療您上一次看牙的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是:口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 □綜合醫(yī)院口腔科口公立口腔醫(yī)院/診所 □私立口腔醫(yī)院/診所 口其他過去一年內(nèi)，您沒有看過牙的原因有哪些？（可選多個答案）口牙沒問題 □牙壞得不嚴(yán)重 □沒有時間口費(fèi)用太昂貴 □附近沒有牙醫(yī) □害怕看牙疼痛口很難找到信得過的牙醫(yī) 口掛號太難 □其它原因上一次您牙疼，您是怎么做的？（可選多個答案）口挺一挺就過去了 □自行找藥吃 口找醫(yī)生治牙□其它 □沒有疼過過去一年，您是否在刷牙、進(jìn)食或是其他情況下有牙齦（牙肉）出血？（若選沒有，直接回答第17題。）口有 口沒有上一次您牙齦（牙肉）出血，您是怎么做的？（可選多個答案）口注意刷牙 口使用鹽水或清水漱口 口使用漱口水口自行服用藥物□請牙科醫(yī)生治療 □沒有理會您覺得你的口腔狀況，對您的整體生活有多大影響？口沒有影響 □很小口一般 □很大 口巨大影響您是否同意下面的說法（每小題均選一個答案）同意不同意不知道牙齒的好壞是天生的，由遺傳決定刷牙時牙齦艮出血是正常的就像生老病死，人老掉牙是必然的定期看牙能保持牙齒健康假牙會比真牙少麻煩牙齒可以影響全身健康牙齒不好會影響人的外表我的牙齒好不好對我很重要

您認(rèn)為下面哪些原因會引起蛀牙？（可選多個答案）口進(jìn)食次數(shù)太頻繁 □沒有早晚刷牙 口吃糖果/甜食太多口缺少鈣質(zhì)口缺少鈣質(zhì)口沒有用正確方法刷牙 口沒有用牙線清潔牙口齒口熱氣、燥等中醫(yī)理論 □沒有用牙膏刷牙口沒有定期去醫(yī)院看牙 □其他原因口不清楚20.您認(rèn)為下面那些方法可以預(yù)防蛀牙?可選多個答案）口口沒有定期去醫(yī)院看牙 □其他原因口不清楚20.您認(rèn)為下面那些方法可以預(yù)防蛀牙?可選多個答案）口減少進(jìn)食次數(shù) 口早晚都刷牙口少吃糖果/甜食口補(bǔ)充鈣質(zhì)□用正確方法刷牙口刷牙外還用牙線清潔牙齒口用含氟牙膏刷牙 口定期去醫(yī)院看牙□其他方法 □不清楚21.您認(rèn)為下面那些原因會引起牙齦（牙肉）出血？（可選多個答案）□沒有早晚刷牙□吸煙□□沒有早晚刷牙□吸煙□沒有用牙線清潔牙齒口營養(yǎng)不良/缺乏維生素口沒有用正確方法刷口沒有定期去醫(yī)院看牙口沒有定期去醫(yī)院看牙□其他原因 □不清楚22.您認(rèn)為那些方法可以預(yù)防牙齦（牙肉）出血？（可選多個答案）口早晚都刷牙口避免吸