終末期腎病病人透析延遲討論,護理碩士論文

終末期腎病病人透析延遲討論,護理碩士論文本篇論文目錄導(dǎo)航：【第1部分】【第2部分】【第3部分】【第4部分】【第5部分】【第6部分】終末期腎病病人透析延遲討論【第7部分】第五章討論5.1透析延遲現(xiàn)在狀況分析5.1.1社會人口學(xué)資料患者的年齡范圍16?83歲，平均年齡為〔49.1515.78〕歲。延遲組患者的平均年齡〔48.0415.33〕歲，非延遲組平均年齡〔51.6丨6.59〕歲與非延遲組無差異。，研究對象總體男性病例多于女性，男：女=1.12:1,延遲組患者男性：女=1.09:1,結(jié)果與我們國家的血液凈化病例登記的信息結(jié)果類似，與國內(nèi)的很多研究[9,1,11,55]也基本一致。不過，本研究發(fā)現(xiàn)，就患者總體，隨時間的變化，男性患者的比例在逐年增高，而且每年增幅大于14%以上。通過圖2,能夠發(fā)現(xiàn)透析延遲組患者與總體相比，各年齡組的性別比例及分布趨勢基本類似：在40歲下面各組下男性患者比例較高，可能與原發(fā)病多為慢性腎小球腎炎，以青年男性多見有一定的關(guān)系。在61-70歲組，無論總體還是延遲組患者女性比例數(shù)明顯高于男性，這可能由于該年齡段的女性由于內(nèi)分泌因素的影響，機體抵抗力下降，ERSD的發(fā)病率增高有一定的關(guān)系，但也還需要進一步證實。本研究結(jié)果顯示研究對象很具有當(dāng)?shù)靥攸c：以農(nóng)民為主體，文化程度普遍偏低〔初中下面和文盲者占到79.75%〕，寓居地主要為農(nóng)村〔75.3%〕，醫(yī)療付費方式以新農(nóng)合居多〔71.4%〕，家庭人均月收入較低，以1000-3000元者居多〔68.7%〕。而存在透析延遲的患者，這一特點更為突出：農(nóng)民占患者總體的58.60%,文化程度初中下面及文盲者占到83.44%,寓居地為農(nóng)村者占75.16%,醫(yī)療付費方式為新農(nóng)合的占71.97%,家庭人均月收入有70.06%在1000-3000元。5.1.2疾病相關(guān)資料5.1.2.1透析延遲患者的原發(fā)病情況本研究中，227例患者的原發(fā)病病因按比例高低順序排列的前3位為慢性腎小球腎炎〔40.53%〕、糖尿病腎病〔23.35%〕、高血壓腎病〔13.22%〕，與我們國家醫(yī)院協(xié)會的血液透析登記結(jié)果是一致的。糖尿病腎病所占比例較高，超出了醫(yī)院協(xié)會2018年登記的數(shù)據(jù)，講明本研究中的患者群體可能存在著糖尿病控制不良的情況。在延遲組的患者中，慢性腎小球腎炎占49.68%,糖尿病占16.56%,高血壓占12.10%.糖尿病患者的比例下降，可能與糖尿病腎病患者尿毒癥的異常感覺和狀態(tài)出現(xiàn)的更早，給患者帶來的痛苦更大，進而促使糖尿病患者更早的進入透析有一定的關(guān)系。5.1.2.2透析延遲患者的并發(fā)癥情況本研究中，157例延遲患者排前5位的并發(fā)癥為：營養(yǎng)不良155例，占98.73%;腎性貧血153例，占97.45%;呼吸道感染67例，占42.68%,電解質(zhì)紊亂57例，占36.31%;腎性高血壓54例，占34.39%.在本研究中，固然延遲與非延遲患者在并發(fā)癥方面的差異并未表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)的差異，但這可能和患者普遍病情較重、存在的并發(fā)癥較多有一定的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)標(biāo)志著患者并發(fā)癥輕重程度的各項臨床指標(biāo)均比擬嚴(yán)重，對患者的健康構(gòu)成了非常大的威脅。首先，營養(yǎng)不良嚴(yán)重：根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[74],根據(jù)血清白蛋白將研究對象分為輕度營養(yǎng)不良〔Alb為35-40g/L〕、中度營養(yǎng)不良〔ALB為30-35g/L〕和重度營養(yǎng)不良〔ALb小于30g/L〕。本研究中患者的血清白蛋白水平〔27.176.31〕g/L,ALb達標(biāo)率為2.64%,營養(yǎng)不良率為97.36%;延遲組患者情況更差：血清白蛋白水平〔26.466.16〕g/L,ALb達標(biāo)率為1.27%,營養(yǎng)不良率為98.73%,嚴(yán)重營養(yǎng)不良率更是到達了66.24%.第二，患者貧血率高：在本項研究中患者的貧血率為93.4%,透析延遲組為97.45%0延遲組患者的血紅蛋白〔73.2518.1〕g/L,重度貧血〔血紅蛋白60g/L〕的患者到達了19.4%,中度貧血〔血紅蛋白〈90g/L〕的患者則到達了73.1%.患者的血紅蛋白達標(biāo)率僅為3.96%,明顯低于我們國家23%的統(tǒng)計數(shù)據(jù)[3].第三，血壓控制不良：本研究中227例患者血壓控制不良率為77.09%,透析延遲組為77.71%.患者總體血壓水平：〔161.4425.04〕/〔93.6317.23〕mmtlg,透析延遲組患者的血壓水平〔162.1924.96〕/〔95.1318.59〕mmHg.在KDIGO2020CKD高血壓治療指南中指出對無白蛋白尿的CKD患者的降壓目的為持續(xù)140/90mmHg.對接受腎移植、有白蛋白尿的CKD患者降壓目的為持續(xù)330/80mmHgo第四、心功能不全所占比例較高：本研究中，剔除由于患者本身有冠心病等其它因素造成心功能不全的因素以外，存在心功能不全的患者有108例〔47.58%〕，透析延遲組患者中有77例〔49.04%〕。由于心血管疾病〔CVD〕在ESRD患者死亡原因中處于第一的重要位置[17],面對如此高的心功能不全的比例，臨床醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險意識必需要加強。第五，患者并發(fā)感染率較高：根據(jù)我們國家全國血液透析病例信息登記系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，2018年的新增死亡患者中，感染是第三位病因[3].本研究的結(jié)果與此類似，患者的并發(fā)癥以呼吸道感染為最多〔36.9%〕、泌尿道感染次之〔5.3%〕，華而不實僅呼吸道感染就位列并發(fā)癥數(shù)量的第五位。第六，電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重：本研究中，患者總體明顯存在著低I丐高憐的情況，而延遲組更為明顯。該組中同時伴有低韓和高磷的患者占71.97%.低弼高磷血癥可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能允進〔SHPT〕的發(fā)生，而伴與不伴有SHPT的CKD患者相比，前者引發(fā)的透析或死亡率是后者的4-5倍[75].本研究中SHPT的發(fā)生率為14.01%.另外，電解質(zhì)紊亂還比擬突出地表如今血鉀調(diào)節(jié)方面，本研究中14.10%的患者出現(xiàn)了低鉀血癥，而23.79%的患者出現(xiàn)了高鉀血癥，華而不實血鉀6.5mmol/L的患者有7.49%.需緊急行透析治療。5.1.2.3患者在透析方式的選擇上需要進一步優(yōu)化本次研究中，透析延遲的患者中，選擇HD方式的有145例，PD方式有12例，PD方式占7.64%.我們國家如今的ESRD患者大約有100萬例，全國現(xiàn)已登記在案的病例數(shù)為20多萬，不過選擇PD的患者僅占全部的10%左右[4],講明本院腹膜透析幵展情況當(dāng)前仍低于國家總體水平。根據(jù)本次研究的結(jié)果顯示，我院治療的患者中以農(nóng)村患者居多，占75.3%,家庭人均收入水平雖未進入最終透析延遲的主要影響因素，但透析治療所需的費用仍然是患者非常關(guān)心的問題。國內(nèi)許永建、王戀等對腹膜透析和血液透析兩種方式的研究結(jié)果是腹膜透析者一年總的醫(yī)療費用更低。根據(jù)美國腎臟病注冊登記〔USRDS〕數(shù)據(jù)分析及歐洲腎臟替代治療〔ERA-EDTA〕登記數(shù)據(jù)，PD和HD方式相比，在生存率方面并不差，尤其在年輕、無糖尿病或合并癥的患者中甚至更有優(yōu)勢[48,49].而且PD的優(yōu)勢還包括操作簡單，患者能夠自個居家進行，生活自由程度較高，患者的滿意度較高等。所以優(yōu)化透析方式的選擇，必將對經(jīng)濟壓力相對較重的患者選擇適時進入透析產(chǎn)生正向的促進作用。5.2透析延遲相關(guān)因素分析本研究中，利用單因素分析的方式方法，分析不同年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)類型、寓居地、醫(yī)療付費方式、能否低保戶、透析方式、腎內(nèi)科就診史、首診科室等因素對透析延遲的影響，然后再利用多因素的Logistic回歸分析，進一步找出了和透析延遲關(guān)系最密切的影響因素5項：臨床表現(xiàn)知曉情況、首診科室、腎內(nèi)科就診史、糖尿病腎病原發(fā)病、慢性腎炎原發(fā)病、呼吸道感染并發(fā)癥、血紅蛋白、血鉀。5.2.1臨床表現(xiàn)知曉情況對透析延遲的影響首先，患者對臨床表現(xiàn)知曉情況反映了對腎臟病知識知曉率低。在該次研究中，患者中知道3項以上臨床表現(xiàn)的只要23.8%,對預(yù)后認(rèn)識不正確，以為終末期腎病可治愈的患者有14例，占到6.2%.知曉率低的原因，與有關(guān)慢性腎臟病的健康教育宣傳不到位以及患者個人對疾病知識的接受能力都有相當(dāng)大的關(guān)系。根據(jù)2018版(血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程〕的要求，患者在GFR低于20ml/min/1.73m2時，就要對其進行透析相關(guān)的知識教育，加強對透析的了解。但當(dāng)前大部分的患者已到達透析治療的指證，但還從未接受過有關(guān)知識的教育。在本次研究中，未曾接受有關(guān)知識教育的比例為61.3%.患者對疾病知識的接受情況和患者本人的文化程度有非常大關(guān)系，不過本研究中患者的文化程度普遍偏低，文盲及初中下面者占到了絕大多數(shù)〔79.7%〕，大專以上的僅有2.2%.文化程度高的患者不僅擁有較強的自我保健意識，能夠自行查閱有關(guān)慢性腎臟病的治療和康復(fù)知識，還可通過查詢網(wǎng)上信息、加強同醫(yī)務(wù)人員或病友間的溝通等途徑獲取健康知識。他們由于能有效利用各種醫(yī)療信息服務(wù)，所以不易受其他患者的錯誤認(rèn)識的影響，進而保持良好的心境，積極地維護自個的健康[49].文化程度低的患者往往比擬容易盲從經(jīng)歷體驗之談，與醫(yī)護人員不易做到有效溝通，而且對科學(xué)飲食、運動等缺乏足夠的重視，對本身的健康維護存在較多的問題。所以，針對本研究中的患者群體，由于他們的文化水平普遍較低，接受教育的能力較低，更應(yīng)該重視加強與他們的溝通，普及基礎(chǔ)性的健康知識教育。本研究中，患者的臨床表現(xiàn)知曉情況，是影響透析延遲的重要影響因素，但統(tǒng)計結(jié)果與研究預(yù)期不同，結(jié)果顯示患者知道的臨床表現(xiàn)多的更易出現(xiàn)透析延遲。根據(jù)以上分析，由于臨床健康教育工作的嚴(yán)重不到位，不到1/4的患者知道3項以上的臨床表現(xiàn)，這種知道的多可能更多的是來源于對本身的疾病體驗，恰恰反響的是該患者存在的臨床表現(xiàn)多，并發(fā)癥多，病情嚴(yán)重，而這些本身和透析延遲就是相關(guān)的。所以才造成了統(tǒng)計分析時知曉的越多越易延遲的外表結(jié)果。第二，通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者或家屬對接受健康教育的途徑，最多的選擇項是醫(yī)務(wù)人員的宣傳.由于患者大多數(shù)人沒有醫(yī)學(xué)知識，所以對疾病的認(rèn)識更有賴于醫(yī)務(wù)人員的宣傳指導(dǎo)。當(dāng)代社會，信息量很大，網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)宣傳應(yīng)該是很好的方式，但在本研究中發(fā)現(xiàn)，患者群體文化程度偏低，文盲及初中下面文化水平的患者占到79.7%,華而不實有不少患者對網(wǎng)絡(luò)根本不熟悉。所以，選擇合適于該患者群體特點的宣傳教育方式非常重要。在為患者治療的經(jīng)過中，醫(yī)患之間、護患之間的溝通與溝通非常重要。與患者建立一種指導(dǎo)-合作型-介入型的新型關(guān)系，使病人樂于接受醫(yī)務(wù)人員傳遞的信息，與患者及家屬共同制定健康教育計劃，才更有利于終末期腎病患者對知識的學(xué)習(xí)和接收。如今臨床上的工作非常繁忙，醫(yī)務(wù)人員沒有很多的時間去給患者做健康教育宣傳。所以，在FI常工作溝通時就要耐心地向患者及家屬傳輸有關(guān)疾病和健康的醫(yī)學(xué)信息，幫助他們較為深切進入的了解疾病的特征、發(fā)展經(jīng)過、可能的預(yù)后以及預(yù)防保健知識，而不僅僅是將醫(yī)學(xué)名詞灌輸給他們。在健康教育形式當(dāng)中，宣傳手冊或傳單的選擇是第二位的，其他象廣播電視電影等音像材料、報紙刊物等選項雖有但很少。原因據(jù)患者或家屬反映的情況是可信程度不高。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，幵展及時有效且形式為患者所樂于接受的腎臟病知識健康教育對于患者加強健康保健意識，避免透析治療延遲具有非常重要的意義。5.2.2專科就診率低，其他科室的轉(zhuǎn)診不及時對透析延近的影響2020年國際腎臟病組織公布的CKD評估及管理臨床實踐指南〔KDIGO指南〕中要求腎小球濾過率〔30mL/〔min].73m2〕或忽然下降、1年內(nèi)腎功能衰竭風(fēng)險到達或超過10-20%的進展性慢性腎臟病患者等宜及時轉(zhuǎn)診。但本研究中，患者首診科室為腎內(nèi)科的43.6%,透析前6個月內(nèi)有腎內(nèi)科就診史的42.3%.這與上面遵義縣的調(diào)查中提到的醫(yī)務(wù)人員對慢性腎臟病的相關(guān)知識的知曉率低也有一定的關(guān)系。本研究中，糖尿病患者腎功能減退至透析前6個月內(nèi)仍未有腎內(nèi)科就診史的占53.1%.國內(nèi)劉日光等對廣州市第一人民醫(yī)院2018年新增的95例血液透析患者進行調(diào)查分析，未有腎內(nèi)科的就診史的有68.4%.Harris[6i]等以為透析啟動的主要決定因素是將患者轉(zhuǎn)診到腎臟?？漆t(yī)師或?qū)I(yè)機構(gòu)的時間。早期轉(zhuǎn)診被定義為透析前至少一年即于腎臟專科醫(yī)師處就診且接受透析教育,否則為轉(zhuǎn)診過晚[69].而且有研究表示清楚轉(zhuǎn)診過晚和透析第一年死亡率的升高具有相關(guān)性[76].唐勝等[77]研究中的糖尿病腎病患者到腎內(nèi)科就診前有87.15%是在內(nèi)分泌科就診，并經(jīng)過了該科醫(yī)生的介紹和轉(zhuǎn)診，講明相關(guān)科室醫(yī)生對患者的及時轉(zhuǎn)診起了非常重要的作用，所以，怎樣加強其他專業(yè)到腎內(nèi)科的及時轉(zhuǎn)診是避免和減少ESRD患者透析治療延遲的一項非常重要而且急需改良的工作。5.2.3糖尿病腎病患者的管理對透析延遲的影響糖尿病作為影響透析延遲的重要因素，可能由于糖尿病腎病可造成各種復(fù)雜的代謝紊亂，所以各種指南都建議糖尿病腎病要更早的進入透析治療有關(guān)。本研究中，糖尿病患者延遲進入透析的概率為51.02%,而非糖尿病患者為74.16%.2007年-2008年度，一項有關(guān)糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查在全國14個省市展開，結(jié)果經(jīng)過加權(quán)分析，估計我們國家成年DM病人總數(shù)有9240萬[42].該調(diào)查未給出糖尿病腎病〔Diabeticnephropathy〕的發(fā)病率，但據(jù)以往的資料表示清楚，型糖尿病人假如病程超過10年以上，DN的發(fā)病率可達30%?40%;2型糖尿病人的DN發(fā)病率則可能為20%左右[43].另外，在亞洲國家，尤其是在印度，糖尿病患病率增加的同時糖尿病腎病的患病率也在明顯增長[78],若要控制DN的發(fā)病率就要從治療糖尿病入手，加強血糖水平控制，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。國內(nèi)護理方面，熊海霞等[79]運用自我管理的教育方式方法對50例早期DN患者進行護理千預(yù)使得他們在6個月后血壓血糖基本控制在正常范圍內(nèi)。李妙玲[^]研究通過血糖調(diào)節(jié)、飲食控制、預(yù)防感染及戒煙限酒、放松訓(xùn)練、音樂治療等綜合性的護理干涉對中晚期DN患者的治療會顯示出有益的結(jié)果。所以，做好慢性腎病患者的血糖護理干涉非常重要，這對于減少糖尿病腎病的發(fā)病率，延緩進展速度，降低透析延遲的發(fā)生率都有很重要的臨床意義。5.2.4血紅蛋白對透析延遲的影響本研究中的血紅蛋白達標(biāo)率僅為3.96%,而且延遲組和非延遲組的數(shù)值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，延遲組的血紅蛋白明顯更低。ESRD患者由于腎臟的功能下降，造成促紅細胞生成素的合成減少，加之血裝中的多種毒性物質(zhì)干擾紅細胞的合成，促使患者構(gòu)成貧血。本研究中的患者有尤其是延遲組的患者貧血的情況非常嚴(yán)重，這可能與腎性貧血的發(fā)生發(fā)展是一個隱匿緩慢的經(jīng)過以及可引發(fā)貧血的原因多樣有一定的關(guān)系。在臨床上，假如患者出現(xiàn)輕度貧血，往往不予重視，貧血較為嚴(yán)重時更多的是去血