陳家旭關(guān)于中醫(yī)證候與辨證體系及中醫(yī)證實質(zhì)的研究(2),中醫(yī)診斷學(xué)論文

陳家旭關(guān)于中醫(yī)證候與辨證體系及中醫(yī)證實質(zhì)的研究(2),中醫(yī)診斷學(xué)論文陳教授：辨證是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對四診收集到的病情資料進行識別、分析、綜合，判定其證候類型的思維經(jīng)過。它是將患者圍繞環(huán)境、體質(zhì)強弱與疾病規(guī)律綜合考慮的一種診斷方式方法，具有整體、動態(tài)和個體的特色。在長期醫(yī)療實踐中，歷代醫(yī)家創(chuàng)造了很多辨證方式方法。最具代表性便是傳統(tǒng)8種辨證包括八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證、病因辨證、衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證。這些辨證方式方法從不同的角度，在宏觀層次上總結(jié)了各種疾病的證候演變的規(guī)律，各有側(cè)重和特點，又相互聯(lián)絡(luò)和補充。然而，傳統(tǒng)8種辨證方式方法屬于宏觀辨證范圍。宏觀辨證是當下中醫(yī)臨床最常用的辨證論治形式，其特點是疾病能因人、因時、因地制宜，注意局部與整體的關(guān)系。它建立在宏觀認識問題的基礎(chǔ)上，概括性與抽象性高，容易揭示機體狀態(tài)的共性，著重運用動態(tài)、整體的觀點去認識人和病的關(guān)系，在宏觀、定性、動態(tài)方面的研究有獨到之處。然而，宏觀辨證存在一定的局限性，如應(yīng)用范圍的不確定性、臨床辨證欠全面、以及指導(dǎo)用藥的非特異性等。這樣就需要一個與之相配合、相補充的辨證方式方法來彌補其局限性。不少學(xué)者提出了微觀辨證.微觀辨證是在臨床收集辨證素材經(jīng)過中，引進當代科學(xué)、十分是當代醫(yī)學(xué)的先進技術(shù)，發(fā)揮它們長于在較深切進入的層次上，微觀地認識機體的構(gòu)造、代謝和功能特點，更完好、準確地說明證的物質(zhì)基礎(chǔ)，進而為辨證微觀化奠定基礎(chǔ)。由此可見，微觀辨證能夠很好地補充宏觀辨證的一些局限。如通過X線、CT、超聲波等檢查，可對臟腑色澤、形態(tài)、位置及體內(nèi)積聚、癰瘍、水液停聚等情況進行直接或間接探查，以彌補由外揣內(nèi)之缺乏，為臟腑、氣血病變提供愈加可靠的辨證根據(jù)。除此之外，微觀辨證的應(yīng)用有助于中醫(yī)證候療效評價體系的科學(xué)制定，以利于提高中醫(yī)藥療效評價的客觀性和科學(xué)性。將實驗室指標納入中醫(yī)辨證，實現(xiàn)宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，能夠提高中醫(yī)診斷水平，深切進入討論中醫(yī)證候的生物學(xué)基礎(chǔ)。因而，要完善當前的辨證論治體系，應(yīng)該充分地將宏觀辨證與微觀辨證將結(jié)合。兼顧整體與局部、綜合與分析、宏觀和微觀的統(tǒng)一，通過病證結(jié)合、宏觀與微觀結(jié)合以尋求中醫(yī)證的共性與個性指征。記者：陳教授，中醫(yī)辨證論治的眾多觀點與當下熱門的精準醫(yī)學(xué)不謀而合，您能夠和我們談?wù)剳?yīng)該怎樣將方證研究的思路與精準醫(yī)學(xué)的理念相結(jié)合嗎？陳教授：辨證論治是中醫(yī)認識疾病和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學(xué)對疾病的一種特殊的研究和處理方式方法。辨證即是認證識證的經(jīng)過。證是對機體在疾病發(fā)展經(jīng)過中某個階段病理反映的概括，包括病位、病因、病性以及邪正關(guān)系，反映這一階段病理變化的本質(zhì)。因此，證比異常感覺和狀態(tài)更全面、更深入、更正確地揭示疾病的本質(zhì)。所謂辨證，就是根據(jù)四診所收集的資料，通過分析、綜合，辨清疾病的病因、性質(zhì)、部位，以及邪正之間的關(guān)系，概括、判定為某種性質(zhì)的證。論治是根據(jù)辨證的結(jié)果，確定相應(yīng)的治療方式方法。辨證和論治是診治疾病經(jīng)過中互相聯(lián)絡(luò)不可分離的兩部分。辨證是決定治療的前提和根據(jù)，論治是治療的手段和方式方法。通過論治的效果能夠檢驗辨證的正確與否。辨證論治是認識疾病和解決疾病的經(jīng)過，是理論與實踐相結(jié)合的具體表現(xiàn)出，是理法方藥在臨床上的詳細運用，是指導(dǎo)中醫(yī)臨床工作的基本原則。精準醫(yī)學(xué)是繼循證醫(yī)學(xué)、個體化醫(yī)療、4P醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)之后，對于21世紀新型醫(yī)療形式的最新詮釋。其主要特征是集成了基因組、轉(zhuǎn)錄組、表觀組、蛋白質(zhì)組、代謝組、微生物組等生物大數(shù)據(jù)，在系統(tǒng)生物學(xué)的理論指導(dǎo)之下，采用數(shù)學(xué)建模和統(tǒng)計學(xué)分析等生物信息學(xué)研究手段，對大樣本健康隊列和特定疾病人群進行整合分析，針對疾病發(fā)展進程和不同病理狀態(tài)進行準確分類，確定并驗證疾病診斷和治療的最佳靶點，以期實現(xiàn)針對特定患者的精準化醫(yī)療服務(wù)。其核心內(nèi)容是：根據(jù)個體的基因和表型特征，早期快速診斷、適時個性化干涉、精準有效治療。中醫(yī)學(xué)以為，疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸受多方面因素的影響，如時令氣候、地理環(huán)境、體質(zhì)強弱、年齡大小等。因此在治療上須根據(jù)疾病與氣候、地理、病人三者之間的關(guān)系，制定相適宜的治療方式方法，才能獲得預(yù)期的治療效果，這也就是中醫(yī)通常所講的三因制宜,包括因時制宜、因地制宜和因人制宜.三因制宜是中醫(yī)學(xué)的整體觀念和辨證論治在治療上的詳細具體表現(xiàn)出。精準醫(yī)學(xué)的設(shè)計理念無不具體表現(xiàn)出出傳統(tǒng)的因人制宜與因地制宜的診治理念。并且，中醫(yī)辨證論治，不是著眼于病的異同，而是著眼于病機的區(qū)別。同病異治與異病同治均是中醫(yī)辨證論治的詳細具體表現(xiàn)出。精準醫(yī)學(xué)的研究施行經(jīng)過中，無不具體表現(xiàn)出出同病異治與異病同治的診治理念。辨證論治與方證對應(yīng)又是中醫(yī)的兩種思維形式。辨證論治以病機為核心，注重分析疾病的主要矛盾，從整體上把握疾病的全經(jīng)過；方證對應(yīng)更側(cè)重在細節(jié)上把握當下證候特點，通過方證間的對應(yīng)關(guān)系，完成方藥的優(yōu)選經(jīng)過，因此能夠彌補辨證論治之缺乏。方證是中醫(yī)幾千年來臨床實踐的結(jié)晶，反映了方劑與疾病之間的必然聯(lián)絡(luò)，而不僅僅是來源于理論上的推導(dǎo)。張仲景在(傷寒論〕中設(shè)立了方證體系，其特征是病證結(jié)合、方證相關(guān)，辨證論治、理法方藥于一體。以方測證是方證相關(guān)的應(yīng)用，強調(diào)了方劑對證候治療的針對性。方劑作為一復(fù)雜系統(tǒng)干涉了復(fù)雜系統(tǒng)的人體，方證相關(guān)規(guī)律是一種復(fù)雜的對應(yīng)規(guī)律。方證相關(guān)的關(guān)鍵是在病機層面上的對應(yīng)，方劑所治病證有一定的病機，證候所具體表現(xiàn)出的病機應(yīng)與方劑所針對的病機吻合，方能獲得療效。方證相關(guān)科學(xué)問題是中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究的重要內(nèi)容，探尋求索復(fù)方中有效組分配伍與證候病理環(huán)節(jié)之間的內(nèi)在聯(lián)絡(luò)與規(guī)律，將有助于發(fā)展方證相關(guān)的理論，豐富中醫(yī)方劑與證候科學(xué)內(nèi)涵，也有益于提高中醫(yī)臨床辨證論水平與臨床療效。因而，結(jié)合基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)等技術(shù)與方式方法，提出開展基于中醫(yī)證候宏觀表象結(jié)合微觀病理變化的多靶效應(yīng)環(huán)節(jié)，中藥復(fù)方組分配伍作用機理的方證對應(yīng)研究形式研究，以開拓對傳統(tǒng)中醫(yī)方證相關(guān)理論科學(xué)內(nèi)涵的認識，同時方證相應(yīng)是辨證論治的重要環(huán)節(jié)，是中醫(yī)辨證方式方法之化繁為簡的表現(xiàn)，辨證論治包括方證相應(yīng)，方證相應(yīng)是中醫(yī)辨證論治原則的具體表現(xiàn)出，方證相應(yīng)辨證能夠充分發(fā)揮方劑的治療作用，開拓和發(fā)展其臨床應(yīng)用范圍，具有科學(xué)性、靈敏性和實用性，對臨床具有較大的實用價值。精準醫(yī)學(xué)的概念應(yīng)該完好的具體表現(xiàn)出到方證對應(yīng)研究與辨證論治思維之中，這種以個體化醫(yī)療為基礎(chǔ)，基因組測序技術(shù)、生物信息學(xué)與大數(shù)據(jù)科學(xué)的穿插應(yīng)用技術(shù)為依托的新型醫(yī)學(xué)形式，和中醫(yī)學(xué)辨證論治體系具有驚人的類似性。眾所周知，辨證論治是中醫(yī)認識疾病和治療疾病的基本原則，也是中醫(yī)的基本特點之一。它能辯證地看待病和證的關(guān)系，既能夠看到一種病能夠表現(xiàn)幾種不同的證，又能夠看到不同的病在其發(fā)展經(jīng)過中能夠出現(xiàn)同一種證，故在臨床治療經(jīng)過中可在辨證論治的原則指導(dǎo)下，采取同病異治或異病同治的方式方法來處理。所謂同病異治,即同一種疾病，由于發(fā)病的時間、地點，以及患者機體的反響性不同，或處于不同的發(fā)展階段，所表現(xiàn)的證候不同，因此治法也不一樣；而不同的疾病，在其發(fā)展經(jīng)過中，由于出現(xiàn)了一樣的病機，可以以采用同一種方式方法治療，稱之為異病同治.千百年來，中醫(yī)一直沿用的這套辨證論治體系，完全是以單個患者的整體涌現(xiàn)性為中心的個體化醫(yī)學(xué)的具體表現(xiàn)出。從系統(tǒng)科學(xué)角度看，中醫(yī)辨證論治的證能夠理解為個體作為一個開放復(fù)雜巨系統(tǒng)對致病因子做出反響所處的狀態(tài)，是人體系統(tǒng)的一種整體反響狀態(tài)，傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)師通過望、問、聞、切來觀察和搜集系統(tǒng)的輸出證候-異常感覺和狀態(tài)體征的信息加以辨別和描繪敘述。證候也就是醫(yī)生借以辨別給定患者系統(tǒng)狀態(tài)〔證〕的狀態(tài)變量,其與個體生活環(huán)境、體質(zhì)狀態(tài)、疾病種類、病機進展〔病機轉(zhuǎn)歸〕、情緒心理等密不可分。中醫(yī)辨證論治觀與精準醫(yī)療觀對人體發(fā)病認識本質(zhì)一樣，即發(fā)病既存在一樣病機，又存在個體差異，需要辨證也就是辨相關(guān)的基因組、蛋白質(zhì)組、代謝組學(xué)等而施治。我們國家精準醫(yī)療計劃中應(yīng)包容中醫(yī)辨證的微觀化和數(shù)字化工程，使宏觀的證具象化，通過精準醫(yī)療的當代化技術(shù)手段進一步量化研究證候與疾病的預(yù)防、診療和預(yù)后關(guān)系，有望實現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合方式方法學(xué)的突破。因而，在精準思維之下，開展人類基因組學(xué)、代謝組學(xué)、腸道微生物菌群相關(guān)基因組學(xué)研究，對于方證對應(yīng)科學(xué)內(nèi)涵的研究具有重要的意義，并建議將辨證論治研究應(yīng)納入中華特點的精準醫(yī)療計劃施行之中。2創(chuàng)新中醫(yī)證