我國醫(yī)療服務(wù)支付制度改革與展望

我國醫(yī)療服務(wù)支付制度改革與展望

隨著我國醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療衛(wèi)生支付制度改革逐漸成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)，也成為業(yè)內(nèi)非常重要的研究課題。當(dāng)前我國新一輪醫(yī)改正在全面推進(jìn)。前一輪醫(yī)改提出來的“建立四梁八柱”的改革目標(biāo)包括三個(gè)主要環(huán)節(jié)：第一，隨著醫(yī)改制度的不斷推進(jìn)，尤其是醫(yī)療保障制度的不斷完善和公立醫(yī)院改革的不斷深化，醫(yī)療衛(wèi)生支付制度的改革也成為一個(gè)重要的內(nèi)容；第二，下一步在支付制度改革的進(jìn)程中，改革的主要內(nèi)容是什么？也就是說要回答“改什么”的問題；第三，要進(jìn)一步解決“怎么改”，即未來支付制度改革的發(fā)展趨勢(shì)和改革的路徑。一為什么要對(duì)醫(yī)療服務(wù)支付制度進(jìn)行改革支付制度重點(diǎn)研究的就是支付方式問題，如果從醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)方來看，支付方式是一種支付形式。但如果從醫(yī)療服務(wù)的提供方，即醫(yī)生和醫(yī)院的角度來看，支付方式是對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行的補(bǔ)償。從不同的角度看，體現(xiàn)了兩個(gè)方面的內(nèi)容：一個(gè)是支付；一個(gè)是補(bǔ)償。目前，世界各國補(bǔ)償?shù)姆绞街饕腥齻€(gè)渠道：第一，由政府財(cái)政來補(bǔ)償，比如英國；第二，通過醫(yī)?；饋硌a(bǔ)償，比如德國；第三，通過使用者個(gè)人來補(bǔ)償。我國目前則采取了三種補(bǔ)償方式并存的模式，由政府、醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人三方共同進(jìn)行支付。對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生而言，這種補(bǔ)償?shù)闹饕烙腥齻€(gè)：一是通過藥品、耗材的加成來完成，這也是我國目前比較重要的一個(gè)補(bǔ)償渠道；二是通過提高技術(shù)和勞務(wù)價(jià)格進(jìn)行補(bǔ)償，主要通過在醫(yī)療服務(wù)過程中收取服務(wù)費(fèi)用來完成；三是對(duì)薪酬和運(yùn)行費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，盡管在這方面政府承擔(dān)了一部分補(bǔ)償責(zé)任，但是現(xiàn)在看來還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。（一）醫(yī)療收費(fèi)增幅過快收費(fèi)方式可影響整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系。它影響著醫(yī)療費(fèi)用支出水平和增長(zhǎng)速度，也影響著衛(wèi)生資源的分配和利用，同時(shí)也會(huì)影響衛(wèi)生服務(wù)體系的績(jī)效。近幾年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重在1978～2008年發(fā)生了巨大變化，整體呈穩(wěn)步增長(zhǎng)的趨勢(shì)，人均衛(wèi)生總費(fèi)用也呈現(xiàn)增長(zhǎng)勢(shì)頭。除了衛(wèi)生投入的增加外，在補(bǔ)償方面，目前政府所承擔(dān)的衛(wèi)生支出比例是24.7%，且這幾年這一比例一直呈增長(zhǎng)趨勢(shì)；社會(huì)所承擔(dān)的支出比例是34.9%；個(gè)人所承擔(dān)的支出比例是40.4%，且近年來呈下降趨勢(shì)。2009年的數(shù)據(jù)表明，個(gè)人所承擔(dān)的支出比例還在進(jìn)一步下降，目前為38%左右。改革開放30多年來，我國衛(wèi)生總費(fèi)用由1980年的143億元增加到2009年的17204億元，增長(zhǎng)了119倍；居民個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用由30.4億元增長(zhǎng)到6570億元，增長(zhǎng)了215倍。其中，兩個(gè)反映醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用最直接的指標(biāo)增幅較大：平均門診費(fèi)用從1980年的1.62元增長(zhǎng)到2009年的154元，增長(zhǎng)了94倍；平均住院費(fèi)用由40元增長(zhǎng)到5775.5元，增長(zhǎng)了143倍。僅僅30年時(shí)間，不僅醫(yī)療費(fèi)用上漲速度過快，而且城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置也不平衡，現(xiàn)在時(shí)興的說法是“80%和20%”，即全國20%的城市人口占用了80%的衛(wèi)生資源，80%的農(nóng)村人口卻只占用了20%的衛(wèi)生資源。（二）醫(yī)療資源配置不平衡醫(yī)療資源不足是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不平衡的原因之一。首先，在人力資源方面，目前城市每千人口中執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師為2.28人，每千人口中注冊(cè)護(hù)士為1.99人，而農(nóng)村的縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)每千人口中執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅為0.94人，注冊(cè)護(hù)士更是只有0.58人。其次，在硬件資源方面，農(nóng)村也遠(yuǎn)不如城市。就床位數(shù)而言，2008年全國平均擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)是每千人口3.05張，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位數(shù)是每千農(nóng)業(yè)人口0.96張。除了城鄉(xiāng)之間的不平衡，區(qū)域之間也存在明顯的差異。2008年東部地區(qū)每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)是西部地區(qū)的1.23倍，其中像北京和上海等這樣的大型城市，每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)已經(jīng)達(dá)到6.99張，而貴州卻只有2.06張。東部地區(qū)每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師的人數(shù)是西部地區(qū)的1.35倍，北京和上海每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)分別為4.79人和3.67人，貴州僅為0.96人。1980～2009年，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)整體呈下降趨勢(shì)。不過隨著醫(yī)改的逐步推進(jìn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)開始上升，到2009年，占整個(gè)床位總數(shù)的比例已達(dá)到24.71%。在所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位中，政府興辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)所占比例達(dá)到81.6%，社會(huì)和私人辦的醫(yī)院床位數(shù)的比例相對(duì)較低。（三）醫(yī)療服務(wù)績(jī)效低下新中國成立以來，我國健康水平大幅提高，根據(jù)《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告》的相關(guān)數(shù)據(jù)，我國整個(gè)健康指數(shù)的排名比較靠前，在191個(gè)成員中排名第82位。但是在國內(nèi)，不同人群和不同地區(qū)之間的健康狀況還存在較大差距?，F(xiàn)在西部各省人群的期望壽命還處在較低水平，人均期望壽命最高的上海和最低的西藏相差將近15歲。盡管北京、上海等城市在1981～2000年的20年里，人均期望壽命增加了4～5歲，但是甘肅省人均期望壽命在這相同的20年中卻只增加了1.4歲。目前，全國5歲以下兒童平均死亡率已經(jīng)降至37‰，但是全國仍有102個(gè)縣5歲以下兒童死亡率超過了92.6‰。貧困農(nóng)村兒童的營(yíng)養(yǎng)不良率約為一般農(nóng)村的2倍，西部地區(qū)5歲以下兒童的營(yíng)養(yǎng)不良率約為東部地區(qū)兒童的2倍。外出打工婦女的嬰兒生長(zhǎng)遲緩率達(dá)到了12.9%，其他嬰兒遲緩率約為5.4%。從這些數(shù)據(jù)分析不難看出，目前我國在健康狀況這個(gè)問題上，不同地區(qū)、不同人群之間存在巨大的差距。健康狀況是反映衛(wèi)生績(jī)效的一個(gè)非常重要的指標(biāo)，通過這個(gè)指標(biāo)也能看出我國健康事業(yè)發(fā)展的不平衡。2000年WHO對(duì)全球191個(gè)成員的衛(wèi)生績(jī)效進(jìn)行總體評(píng)估，我國排在第132位，但健康指標(biāo)卻排在第82位，而資金公正性排在倒數(shù)第4位。由于資源分布的不均衡，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)機(jī)制嚴(yán)重扭曲，影響了公平，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求利潤(rùn)的最大化，有悖于公立醫(yī)院體現(xiàn)其公益性的宗旨。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)機(jī)制出現(xiàn)扭曲的主要原因在于投入不足，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了生存和發(fā)展而進(jìn)行創(chuàng)收。同時(shí)，在現(xiàn)行的支付制度里，價(jià)格形成體系不合理，勞務(wù)收入偏低，這樣一來，醫(yī)院為了生存和發(fā)展被迫采取“拉攏、多消費(fèi)”的方式，也就是通過現(xiàn)在常說的“大檢查、大處方”來追求創(chuàng)收，扭曲了作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身的經(jīng)營(yíng)機(jī)制。另外，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展和資源配置來看，一些大的醫(yī)院仍在擴(kuò)大規(guī)模，目的是增加收入，獲得更多利潤(rùn)，積累更多資金，用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)或科學(xué)技術(shù)的研發(fā)，形成了一個(gè)惡性循環(huán)鏈。目前國家醫(yī)療衛(wèi)生體制還需要進(jìn)一步深化改革，尤其是現(xiàn)行的支付方式需要改革。二醫(yī)療服務(wù)支付制度應(yīng)改什么研究如何改革醫(yī)療服務(wù)支付制度之前，首先要研究一下我國現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)支付制度，分析其歷史及其對(duì)我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的影響。（一）按項(xiàng)目收費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)按項(xiàng)目收取費(fèi)用是我國現(xiàn)行的主要支付制度。所謂的“按項(xiàng)目收費(fèi)”，就是按醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目和服務(wù)的量，根據(jù)物價(jià)部門規(guī)定的價(jià)格進(jìn)行結(jié)算。由雙方協(xié)議進(jìn)行結(jié)算的方式目前占用的比例很小，主要還是由政府來進(jìn)行結(jié)算工作。這種支付方式的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單方便、易于操作、易于管理，使用的范圍比較廣。這種支付方式不僅在我國使用，世界上各個(gè)國家都在實(shí)行。隨著各國實(shí)際需求的不斷變化，很多國家都已經(jīng)著手進(jìn)行支付方式改革的研究。例如，美國的DRGs被稱為按病種付費(fèi)或按診斷相關(guān)分類付費(fèi)。它是美國主要的支付方式，不過美國依然存在按項(xiàng)目收費(fèi)的情況。而我國現(xiàn)行支付方式主要還是按項(xiàng)目收費(fèi)?；颊邔?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的自主權(quán)比較大，需求比較容易滿足，醫(yī)療服務(wù)效率也比較高，這是按項(xiàng)目收費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)。另外，按項(xiàng)目收費(fèi)的服務(wù)費(fèi)用測(cè)算比較直觀，也容易調(diào)動(dòng)服務(wù)提供方的積極性。目前，我國醫(yī)院在分配核算方式上主要還是通過收入進(jìn)行核算，因?yàn)榘错?xiàng)目收費(fèi)的補(bǔ)償方式比較直觀，也比較符合我國當(dāng)前的管理水平。按項(xiàng)目收費(fèi)制度是新中國成立以后實(shí)行的，已有近60年的歷史。這套制度是新中國成立之初，面對(duì)“一窮二白”的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，面對(duì)“缺醫(yī)少藥”的核心問題所設(shè)計(jì)的，符合當(dāng)時(shí)的歷史背景和條件。當(dāng)時(shí)新中國提出衛(wèi)生工作的四大方針，從保障體系來講，就是要執(zhí)行三個(gè)制度，即公費(fèi)醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度、合作醫(yī)療制度；從服務(wù)體系來講，就是以政府辦的公立醫(yī)院為主，動(dòng)員社會(huì)力量和企業(yè)來辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在農(nóng)村通過“赤腳醫(yī)生”制度建立起農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系。新中國成立初期，這個(gè)服務(wù)體系非常薄弱，當(dāng)時(shí)醫(yī)護(hù)人員總量不到100萬人。在此基礎(chǔ)上，按項(xiàng)目收費(fèi)的支付制度也應(yīng)運(yùn)而生。將其作為醫(yī)療服務(wù)的支付方式，主要是為了能夠高效地解決新中國成立初期幾億人看病的問題，達(dá)到通過政府價(jià)格干預(yù)有效地控制整個(gè)費(fèi)用支出的目的。（二）按項(xiàng)目收費(fèi)的發(fā)展按項(xiàng)目收費(fèi)的支付制度在我國經(jīng)歷了幾個(gè)歷史階段。1.1949～1957年這個(gè)時(shí)期國家辦的醫(yī)院基本為非營(yíng)利性質(zhì)，政府由逐漸增加補(bǔ)助到實(shí)行差額的預(yù)算管理，對(duì)虧損進(jìn)行補(bǔ)償。當(dāng)時(shí)的差額管理，是醫(yī)療服務(wù)收入不足的地方由政府進(jìn)行補(bǔ)償，與現(xiàn)在政府補(bǔ)償固定的一小部分、剩下不足的部分通過服務(wù)收費(fèi)來補(bǔ)償正好相反。當(dāng)時(shí)醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)費(fèi)用和醫(yī)療消耗費(fèi)用，但是通過政府補(bǔ)償，醫(yī)療衛(wèi)生收支平衡，醫(yī)院不存在賠本問題。2.1958～1980年在這一階段，政府進(jìn)一步提高了衛(wèi)生服務(wù)的福利水平，分別在1958年、1960年和1972年進(jìn)行了三次大幅度降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的嘗試，使計(jì)劃價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際成本，政府承擔(dān)了這三次降價(jià)所帶來的醫(yī)院虧損補(bǔ)貼。同時(shí)，隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加，政府負(fù)擔(dān)也越來越重，隨之又出臺(tái)了一個(gè)新的規(guī)定，即醫(yī)院可以把藥品的批零差價(jià)作為醫(yī)院的收入。3.1981年至今在這個(gè)階段，按項(xiàng)目收費(fèi)實(shí)施了“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的政策。在這個(gè)大原則下，國家進(jìn)行了收費(fèi)價(jià)格的調(diào)整。1983年，政府對(duì)自費(fèi)醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的患者實(shí)行了不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)自費(fèi)醫(yī)療患者收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)不變，對(duì)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療患者收費(fèi)的項(xiàng)目按照不含工資的成本進(jìn)行收費(fèi)。其目的是在不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)的情況下，使醫(yī)院的補(bǔ)償有所改善，同時(shí)對(duì)于新增項(xiàng)目和高新技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目按含工資成本進(jìn)行定價(jià)。1983年后出臺(tái)的政策，尤其是對(duì)新增項(xiàng)目和高新技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目，把人力成本加進(jìn)去了，除了自費(fèi)醫(yī)療患者以外，針對(duì)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療患者的價(jià)格上升了。到了1992年，政府對(duì)自費(fèi)醫(yī)療患者的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療患者的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了并軌，進(jìn)一步提高了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。1997年，政府再次調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增設(shè)了診療費(fèi)，調(diào)整了住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)，均以提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為主，同時(shí)也調(diào)整了大型醫(yī)療儀器設(shè)備檢查和醫(yī)療費(fèi)用，此次價(jià)格調(diào)整涉及的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目多達(dá)1500余項(xiàng)。2001年，政府印發(fā)了《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》，首次在全國統(tǒng)一了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，共3966項(xiàng)。同年，國家明確提出將負(fù)責(zé)制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)、原則，各省負(fù)責(zé)提出醫(yī)療服務(wù)的可能價(jià)，明確了中央和地方的職能。2007年，又新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目204項(xiàng)，修訂141處，增補(bǔ)后共4170項(xiàng)。2009年，又進(jìn)行了新的修訂。（三）按項(xiàng)目收費(fèi)的問題第一，不利于控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)是一個(gè)趨勢(shì)，人口老齡化、城鎮(zhèn)化、醫(yī)保全覆蓋等問題導(dǎo)致費(fèi)用合理地增長(zhǎng)也是非常正常的，但醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的勢(shì)頭還是必須控制的。第二，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理。第三，高新技術(shù)的使用不能得到有效的控制，忽視預(yù)防和保健。第四，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理的工作量越來越大。但目前國家管理的能力有限，還無法有效地管理這樣的收費(fèi)行為。《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出，要改革支付方式。規(guī)范公立醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，積極探索“按單病種收費(fèi)”等收費(fèi)方式的改革，改革現(xiàn)有單純按項(xiàng)目收費(fèi)的方式，要通過實(shí)施“按單病種收費(fèi)”逐漸過渡到按DRGs收費(fèi)，同時(shí)把“按住院床日收費(fèi)”等方式混合在一起，改革收費(fèi)方式。在按項(xiàng)目收費(fèi)體制內(nèi)，要進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)中不合理的價(jià)格，要對(duì)體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員成本、體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)和調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性的那一部分進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)北京市做的相關(guān)研究和測(cè)算，目前現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格按成本測(cè)算，北京市有53%的醫(yī)療服務(wù)是低于成本來收費(fèi)的。三醫(yī)療服務(wù)支付制度應(yīng)如何改革國際上比較常見的支付方式主要有按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按單元付費(fèi)。其中，按單元付費(fèi)的主要形式有按住院床日付費(fèi)、按均次費(fèi)用付費(fèi)、按單病種付費(fèi)、按DRGs付費(fèi)和按總額付費(fèi)。（一）現(xiàn)存的支付方式1.按住院床日付費(fèi)按住院床日付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)在于住院成本比較低，但是存在費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，容易滋生誘導(dǎo)消費(fèi)的現(xiàn)象，如容易導(dǎo)致患者住院時(shí)間較長(zhǎng)等問題。2.按單病種付費(fèi)按單病種付費(fèi)的特點(diǎn)是依據(jù)病歷給出不同的費(fèi)用，其優(yōu)點(diǎn)在于可以有效地降低醫(yī)療成本和控制醫(yī)療費(fèi)用，缺點(diǎn)在于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目減少，醫(yī)療質(zhì)量下降。3.按人頭付費(fèi)按人頭付費(fèi)是指在特定時(shí)期，依被保險(xiǎn)人數(shù)支付定額費(fèi)用，其優(yōu)點(diǎn)是有利于降低成本，但是卻容易導(dǎo)致“逆向篩選”，即醫(yī)院在接受門診或者住院治療的患者時(shí)，在一定程度上會(huì)排斥重癥患者或者疑難雜癥患者。4.按服務(wù)單元付費(fèi)按服務(wù)單元付費(fèi)是指在一定的時(shí)期內(nèi)支付定額費(fèi)用，具有和按人頭付費(fèi)相同的降低成本的優(yōu)點(diǎn)，但也存在因服務(wù)項(xiàng)目減少而影響醫(yī)療質(zhì)量的缺點(diǎn)。任何支付方式，都是優(yōu)劣并存的。在下一步的支付方式改革中，醫(yī)生、醫(yī)院和健康維護(hù)組織三方需對(duì)按項(xiàng)目付費(fèi)、按單病種付費(fèi)和按人頭付費(fèi)進(jìn)行分析，而且要結(jié)合醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行分析。由此我們可以看出，單純按項(xiàng)目、按人頭付費(fèi)都存在一定問題，按單病種付費(fèi)是目前大家公認(rèn)的支付方式，從風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)和質(zhì)量的控制來看，按單病種付費(fèi)的確是一種比較理想的支付方式。（二）世界主要國家醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方式演進(jìn)1.美國：“DRGs之鄉(xiāng)”美國醫(yī)院的主要支付體系是老年醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)。這個(gè)體系在按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的基礎(chǔ)上，多種付費(fèi)方式并存，即住院主要按照大醫(yī)院DRGs方式，小型（偏遠(yuǎn)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)則按日付費(fèi)或按項(xiàng)目付費(fèi)。美國的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也是在按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的基礎(chǔ)上，多種付費(fèi)方式并存。由此可以看出，DRGs支付方式主要適用于住院，是一種適用于手術(shù)類情況的支付方式，對(duì)于門診的支付，還是以按項(xiàng)目付費(fèi)為基礎(chǔ)，多種方式相結(jié)合。2.澳洲：從AN-DRGs到AR-DRGs1992年，澳洲在美國DRGs的基礎(chǔ)上開發(fā)了AN-DRGs，包含527個(gè)診斷相關(guān)分組，并在1993年開始實(shí)施。經(jīng)過幾年的完善，1999年以更新版本AR-DRGs代替了AN-DRGs，并一直沿用至今。除在維多利亞州作為支付方式外，DRGs在澳大利亞其他各州主要用于預(yù)算和對(duì)醫(yī)院的財(cái)政撥款。在維多利亞州實(shí)施DRGs初期，為了防止對(duì)醫(yī)院影響過大，僅使用了占住院費(fèi)用25%的DRGs疾病組，以后逐年增加。3.其他地區(qū)英國經(jīng)過一個(gè)時(shí)期的調(diào)整，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然采用按人頭付費(fèi)和按總額付費(fèi)相結(jié)合的綜合支付方式。德國的DRGs支付方式在歐洲實(shí)行得比較早，1993年德國的支付方式從按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)過渡到DRGs方式，歷時(shí)10多年，逐漸過渡到總額預(yù)算下的按日付費(fèi)方式。中國臺(tái)灣地區(qū)在1995年以前還是按照服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，隨著其醫(yī)保制度的推行，逐漸演進(jìn)到DRGs方式。（三）我國的支付方式改革之路在國內(nèi)，有關(guān)支付方式的改革與探索一直在進(jìn)行。2004年，衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)了《關(guān)于開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》，首先提出了30個(gè)病種，要求黑龍江、遼寧、天津、山東、河南、陜西、青海七個(gè)?。ㄊ校╅_展收費(fèi)試點(diǎn)工作。2004年4月，山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院開展單病種限價(jià)工作，首批推出了69個(gè)限價(jià)病種，2005年又推出了59個(gè)限價(jià)病種。這一系列變化在全國逐漸掀起了關(guān)于按單病種支付方式的探索。2006年，河南省在3家醫(yī)院選擇了30個(gè)病種開展支付制度改革試點(diǎn)。2008年，按單病種支付試點(diǎn)逐漸推廣到100家醫(yī)院、100個(gè)病種。從2005年起，北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局對(duì)9個(gè)單病種實(shí)施按單病種支付，目前已形成了600多個(gè)DRGs分組。江蘇省鎮(zhèn)江市在2000年選擇了20個(gè)外科常見病種進(jìn)行單病種支付，2005年已經(jīng)達(dá)到82個(gè)。在全國其他地區(qū)也都進(jìn)行了不同程度的探索。例如，云南省祿豐縣開始探索按住院床日支付，重慶市黔江區(qū)則試點(diǎn)按人頭支付。目前，在推進(jìn)醫(yī)改的過程中，政府正在研究關(guān)于按單病種支付方式的改革，但按單病種支付必須有臨床路徑。2010年，衛(wèi)生部在全國推廣了112個(gè)臨床路徑，并在這112個(gè)病種中選擇了15個(gè)