我國三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的發(fā)展與成就

我國三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的發(fā)展與成就

一初步探索階段：1989～1998年（一）第一周期評(píng)審政策歷程在20世紀(jì)80年代，我國的評(píng)審評(píng)價(jià)工作開始，并且作為主管部門，在國際經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)做法的基礎(chǔ)上，我國根據(jù)國情不斷地積極探索醫(yī)院評(píng)審的思路和方法。1989年11月衛(wèi)生部印發(fā)了《有關(guān)實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》和《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》，這表明我國分級(jí)管理工作和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作正式啟動(dòng)。根據(jù)文件的要求，按照綜合醫(yī)院的功能和任務(wù)，從低到高分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)，并且三個(gè)等級(jí)根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展情況、醫(yī)療水平和硬件設(shè)施分為甲、乙、丙三個(gè)等級(jí)，最高等級(jí)為“三級(jí)甲等”。1994年9月1日開始實(shí)施《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，該條例第五章“監(jiān)督管理”第四十一條規(guī)定：國家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度，由專家組成的評(píng)審委員會(huì)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》基礎(chǔ)上，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》同期出臺(tái)，第六章“監(jiān)督管理”第七十三條、第七十五條分別規(guī)定：國家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審包括周期性評(píng)審、不定期重點(diǎn)檢查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審工作受到國務(wù)院行政法規(guī)的規(guī)范。根據(jù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審工作的不斷探索，我國在1995年發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法》初步規(guī)范了我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)工作的實(shí)施行為。上述政策法規(guī)指出了醫(yī)院評(píng)審工作的要求、標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施規(guī)范。（二）第一周期評(píng)審成績(jī)可見全國范圍的第一周期醫(yī)院評(píng)審工作獲得了較好的效果。1989～1998年醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)期間，我國各級(jí)衛(wèi)生相關(guān)部門共組織評(píng)審了17708所醫(yī)院，其中三級(jí)醫(yī)院558所、二級(jí)醫(yī)院3100所、一級(jí)醫(yī)院14050所，占1998年底我國全部醫(yī)院總數(shù)的26.4%，我國因此成為世界上評(píng)審醫(yī)院數(shù)目最多的國家。第一階段的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)工作在一定階段上推動(dòng)了部分區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的合理配置，簡(jiǎn)單建立了我國三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)體系，并且在醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)方面收獲頗豐，逐步使我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加完整化、系統(tǒng)化。（三）站在新起點(diǎn)上的歷史回顧1.管理和質(zhì)量貢獻(xiàn)原衛(wèi)生部醫(yī)政司于1997年11月26～28日在濟(jì)南市召開全國醫(yī)政工作會(huì)議，原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳敏章到會(huì)并做了重要講話。陳敏章部長(zhǎng)在講話中從理論和國內(nèi)外實(shí)踐兩方面充分論述了我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)工作的意義和發(fā)展情況，并且對(duì)近10年來的評(píng)審工作表示肯定。原衛(wèi)生部醫(yī)政司司長(zhǎng)于宗河在講話中論述了1997年總結(jié)報(bào)告中提出的七點(diǎn)促進(jìn)：①促進(jìn)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)的建設(shè)；②促進(jìn)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化管理，初步實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)院大體一致的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范管理態(tài)勢(shì)；③促進(jìn)全行業(yè)管理區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃的實(shí)施和區(qū)域性醫(yī)療規(guī)劃的實(shí)施；④促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量的提升；⑤促進(jìn)技術(shù)人員的培養(yǎng)和建設(shè)；⑥促進(jìn)醫(yī)院適應(yīng)新的醫(yī)保政策；⑦促進(jìn)醫(yī)院團(tuán)隊(duì)醫(yī)療水平提高，病人獲益。從目前情況來說，第一周期評(píng)審工作的利好方面，是繼承和發(fā)展了我國原有三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)，從另外一個(gè)角度提高了政府和相關(guān)部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的積極性，并全方位給予大力支持，使醫(yī)院軟硬件建設(shè)特別是硬件水平有了明顯改進(jìn)；評(píng)審工作對(duì)提高醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)和質(zhì)量提升做出了很大的貢獻(xiàn)。2.歷史局限性相關(guān)地方和部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在第一階段的評(píng)審評(píng)價(jià)工作中發(fā)現(xiàn)了一些問題：對(duì)于其所推行的政策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有落實(shí)到位，而且無法掌握醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)情況。衛(wèi)生部在1998年暫停全國醫(yī)院評(píng)審工作的通知中明確提及的問題有：以爭(zhēng)創(chuàng)等級(jí)醫(yī)院為名，重復(fù)引進(jìn)高精尖設(shè)備，工作不扎實(shí)，修改病歷，搞形式主義，評(píng)審后滑坡，盲目爭(zhēng)上級(jí)別。于是，1998年8月，衛(wèi)生部印發(fā)《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1998〕第21號(hào)），要求暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)工作，第一階段評(píng)審評(píng)價(jià)工作結(jié)束。二再次探索階段：2011～2017年（一）新時(shí)期歷史使命1.國際廣泛潮流目前國際上有相當(dāng)多的國家已經(jīng)選擇以醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)來促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的提高，目前已經(jīng)逐漸形成了一些有代表性的、成功運(yùn)作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審體系。美國作為最早開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的國家，在評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的改革中始終處于領(lǐng)先示范地位并推出各種新的評(píng)價(jià)體系。歷史上，最著名的當(dāng)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（JACHO）及其制定的與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，其逐步成為國際上影響力最大的、最受認(rèn)可的主流醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，并獲得了世界衛(wèi)生組織的肯定。許多發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家在制定本國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)時(shí)也借鑒學(xué)習(xí)了美國的標(biāo)準(zhǔn)。2.歷史現(xiàn)實(shí)要求為了繼續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院改革，并加快醫(yī)藥體制改革，2011年9月，衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《新辦法》）。《新辦法》的頒布代表了我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)工作正式啟動(dòng)，推動(dòng)了各級(jí)醫(yī)院的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，該工作是維護(hù)人民健康福祉的重大民生工程。評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)遵循PDCA循環(huán)理論，并借鑒了美國等部分國家的評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)，是各地開展等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作的主要依據(jù)?；诖搜芯勘尘?，應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)的過程中，根據(jù)醫(yī)療資源情況實(shí)現(xiàn)最好的效果，為醫(yī)院的科學(xué)化管理提供依據(jù)。新階段的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審評(píng)價(jià)亮點(diǎn)主要包括以下幾點(diǎn)。第一是看是否完成了醫(yī)改任務(wù)，將醫(yī)療服務(wù)和品質(zhì)作為重點(diǎn)。第二是注意條款中包括同國際接軌的患者安全和質(zhì)量管理問題。第三是借助條款中采用的PDCA持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)并對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)制度和管理體系能夠落實(shí)到位并有效運(yùn)行。第四是在檢查方式上，采用追蹤檢查法，強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)院的管理和質(zhì)量問題進(jìn)行整體綜合判斷。新一周期醫(yī)院評(píng)審辦法和標(biāo)準(zhǔn)的主要特點(diǎn)如下。①多維度評(píng)審醫(yī)院周期性評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)四個(gè)維度的綜合評(píng)審。②堅(jiān)持公益性醫(yī)院的定位必須符合規(guī)劃，并適當(dāng)擴(kuò)大規(guī)模，加強(qiáng)內(nèi)在建設(shè)，以需求為導(dǎo)向。③引入持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)科學(xué)管理方法新標(biāo)準(zhǔn)加大了對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全的評(píng)價(jià)力度，突出對(duì)醫(yī)院在保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全過程中所采取的措施和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。管理標(biāo)準(zhǔn)重疊部分從多方位、多角度印證醫(yī)院是否具有健全的質(zhì)量管理體系。首先，管理是否全面，如對(duì)診療技術(shù)、各類人員、服務(wù)環(huán)境等是否進(jìn)行管理；其次，管理方式，如信息收集與分析、管理工具的應(yīng)用、管理的效果及可持續(xù)性等是否科學(xué)。這為公平、公正地反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和安全保證情況提供了多種評(píng)價(jià)方法。④加入統(tǒng)計(jì)學(xué)方法開展全樣本質(zhì)量評(píng)價(jià)在醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)中，通過加入統(tǒng)計(jì)學(xué)方法開展全樣本質(zhì)量評(píng)價(jià)，樣本主要包括診療過程、反映診療結(jié)果等情況的數(shù)據(jù)信息。在醫(yī)院服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)中，主要利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。⑤新標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)院通過評(píng)審實(shí)現(xiàn)管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)將自評(píng)或內(nèi)審等概念加入原有的醫(yī)院管理內(nèi)容中，提出要更加注重內(nèi)部評(píng)價(jià)，弱化被動(dòng)接受外界評(píng)價(jià)，如調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性、提高內(nèi)涵建設(shè)能力和水平、促進(jìn)醫(yī)院自身建設(shè)。3.追蹤方法實(shí)踐新的醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審評(píng)價(jià)主要采用從患者視角進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查追蹤的方法，具體表現(xiàn)為個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤兩種。個(gè)案追蹤，體現(xiàn)以病人為中心的思想。無特定的檢查部門與科室，檢查路線以所抽樣病人在醫(yī)院的路線為主，從病人實(shí)際感受診療服務(wù)的體驗(yàn)，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)質(zhì)量。首先，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)的連貫性，如通過追蹤了解抽樣病人在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)中的經(jīng)歷。其次，追蹤制度的落實(shí)情況，如在病人接受診療的服務(wù)過程中，察看環(huán)境設(shè)施、病人的安全、病人的權(quán)益、隱私的保護(hù)及醫(yī)院感染控制情況等。系統(tǒng)追蹤，體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想。通過資料查閱、現(xiàn)場(chǎng)訪查、員工訪談、追蹤檢查等方式進(jìn)行各方面考察：評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)節(jié)要點(diǎn)的遵從程度；評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章制度、管理流程、診療常規(guī)與操作規(guī)范的執(zhí)行力；考察醫(yī)院的管理系統(tǒng)的健全、配套程度。對(duì)于藥事管理的系統(tǒng)追蹤、感染控制管理的系統(tǒng)追蹤、醫(yī)療質(zhì)量管理的系統(tǒng)追蹤等，這種檢查方法更易發(fā)現(xiàn)真實(shí)的問題，查找到管理中的“裂隙”，看到管理中的短板問題，以便持續(xù)改進(jìn)?！耙圆∪藶橹行摹钡睦砟钍切碌尼t(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審評(píng)價(jià)方法中的突出內(nèi)容。在條款評(píng)價(jià)上，對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況，采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的PDCA全面質(zhì)量管理原理進(jìn)行判斷，強(qiáng)調(diào)過程質(zhì)量管理，使環(huán)節(jié)有效銜接，管理體系有效運(yùn)行，各項(xiàng)制度與流程落實(shí)到位。在檢查方式上，對(duì)過程質(zhì)量管理采用追蹤檢查法進(jìn)行有效監(jiān)控，強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)療服務(wù)管理問題進(jìn)行整體判斷、綜合判斷。從病人的視角體驗(yàn)檢查評(píng)價(jià)情況，針對(duì)問題進(jìn)行看、問、查、追、核實(shí)，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)與診療流程中的問題與不足、疏失與缺陷，剖析系統(tǒng)的不安全風(fēng)險(xiǎn)與隱患。關(guān)注醫(yī)院頂層設(shè)計(jì)和執(zhí)行的一致性，關(guān)注寫與做的一致性，關(guān)注醫(yī)護(hù)技和應(yīng)遵循人員執(zhí)行的一致性，關(guān)注全體員工執(zhí)行法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)的一致性，關(guān)注相關(guān)部門的協(xié)作情況，關(guān)注職能部門和主管部門監(jiān)督檢查情況，關(guān)注管理中運(yùn)用質(zhì)量管理工具情況，關(guān)注持續(xù)改進(jìn)成效。其中個(gè)案追蹤的檢查方法，是通過追蹤病人的實(shí)際就診經(jīng)歷，體驗(yàn)病人實(shí)際感受診療服務(wù)來進(jìn)行評(píng)價(jià)的，更加凸顯“以病人為中心”的評(píng)審理念。如前所述，新的醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審評(píng)價(jià)的特色表現(xiàn)為現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)實(shí)行定性與定量評(píng)價(jià)相結(jié)合的方法，依據(jù)病案首頁中提供的信息，結(jié)合醫(yī)院申請(qǐng)材料和自評(píng)結(jié)果，引導(dǎo)評(píng)審員尋找現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)需追蹤的問題的聚焦點(diǎn)，有目的、有指向性地進(jìn)行追蹤檢查，從而避免盲目檢查、盲目追蹤，保證在很有限的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)時(shí)間里，進(jìn)行針對(duì)性更強(qiáng)的追蹤檢查，使問題的發(fā)現(xiàn)更加及時(shí)，并能追尋問題的脈絡(luò)，找到問題存在的原因，以便為醫(yī)院提供持續(xù)改進(jìn)的方法。（二）四個(gè)維度評(píng)價(jià)第二周期評(píng)審采取多種方法開展。2011年9月21日印發(fā)的《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào)）第四章“評(píng)審的實(shí)施”第二十四條明確提出：醫(yī)院周期性評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)、醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審。這解釋了綜合評(píng)價(jià)包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查。醫(yī)院周期性評(píng)審實(shí)行定量評(píng)價(jià)和定性評(píng)價(jià)相結(jié)合的方法，包括對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)、醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)四個(gè)維度。1.書面評(píng)價(jià)作為醫(yī)院評(píng)審四個(gè)維度之一的書面評(píng)價(jià)，是醫(yī)院定量評(píng)價(jià)的組成部分之一，為醫(yī)院定性評(píng)價(jià)（如現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)）提供追蹤檢查的依據(jù)和問題的切入點(diǎn)。書面評(píng)價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：評(píng)審申請(qǐng)材料；不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的專科評(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果；接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況；省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。在新一階段的醫(yī)院評(píng)審工作中，醫(yī)院如何對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)做好自評(píng)工作非常重要，要求醫(yī)院必須在依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)開展自我評(píng)價(jià)、落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)工作的基礎(chǔ)上，客觀、嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真地評(píng)價(jià)自己。自評(píng)結(jié)果的完整性、客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性將直接影響醫(yī)院的自評(píng)結(jié)果。評(píng)審員在進(jìn)入醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)前，會(huì)獲得醫(yī)院的自評(píng)報(bào)告明細(xì)和衛(wèi)生行政部門的核查報(bào)告明細(xì)。這兩份材料對(duì)評(píng)審員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)具有指導(dǎo)意義，可以幫助評(píng)審員尋找現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的切入點(diǎn)。新的醫(yī)院評(píng)審將醫(yī)院的自評(píng)結(jié)果與評(píng)審員現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的判定結(jié)果進(jìn)行比較，從完整度、客觀性兩個(gè)指標(biāo)來評(píng)價(jià)醫(yī)院自評(píng)結(jié)果的完整性、客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性。2.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)是醫(yī)院評(píng)審的四個(gè)維度之一，是評(píng)審員通過現(xiàn)場(chǎng)檢查，核實(shí)醫(yī)院是否按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)、新的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)政策規(guī)范的要求，結(jié)合醫(yī)院工作予以逐項(xiàng)落實(shí)，并評(píng)價(jià)其落實(shí)程度和效果的過程。通過現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，幫助醫(yī)院找出問題和不足，持續(xù)改進(jìn)、加強(qiáng)醫(yī)院管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，促使醫(yī)院真正做到“以病人為中心”，關(guān)注“質(zhì)量、服務(wù)、安全、管理、績(jī)效”，主要內(nèi)容包括評(píng)價(jià)醫(yī)院管理是否符合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)、是否符合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、圍繞“以病人為中心”開展各項(xiàng)工作的情況以及落實(shí)國家及省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的有關(guān)工作情況。借鑒國際醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的原則和實(shí)施方法，根據(jù)我國目前評(píng)審員隊(duì)伍建設(shè)實(shí)際情況，結(jié)合新的醫(yī)院評(píng)審全面、系統(tǒng)考核醫(yī)院工作的要求，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)通常將評(píng)審組分為三組——綜合管理組、醫(yī)療藥事組、護(hù)理院感組，每個(gè)評(píng)審小組有2名評(píng)審員；在評(píng)審員培訓(xùn)達(dá)到完全同質(zhì)化水平時(shí)，也可分為6組，即綜合一組、綜合二組、醫(yī)療組、藥事組、護(hù)理組、院感組，每組由一名評(píng)審員負(fù)責(zé)考核評(píng)價(jià)指定的相應(yīng)數(shù)量的評(píng)審條款。三個(gè)或六個(gè)評(píng)審小組分工不是絕對(duì)的，而是相對(duì)的，也就是說，評(píng)價(jià)中有分工，也有合作；有共同條款，也有各組的責(zé)任條款，如綜合管理組可能查到醫(yī)療藥事、護(hù)理院感的內(nèi)容，醫(yī)療藥事組可能查到綜合管理、護(hù)理院感的內(nèi)容，護(hù)理院感組也可能查到綜合管理、醫(yī)療藥事的內(nèi)容。以1500張床位左右的醫(yī)院（執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為一個(gè)院址且無分院區(qū)）為例，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)時(shí)間為3天。對(duì)于1000張以上床位的醫(yī)院，每增加500張床位可增加一天評(píng)審時(shí)間，為了防止評(píng)審結(jié)果同質(zhì)化，減少溝通所消耗的時(shí)間，通常增加評(píng)審時(shí)間而不增加評(píng)審員；如醫(yī)院有多個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)（同等級(jí)別）或分院區(qū)，則需視分院區(qū)與主院區(qū)的距離和實(shí)際開放的床位數(shù)適當(dāng)增加評(píng)審員。3.醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)是醫(yī)院評(píng)審的四個(gè)維度之一，是醫(yī)院定量評(píng)價(jià)的重要組成部分，為醫(yī)院定性評(píng)價(jià)提供重要依據(jù)?！缎罗k法》中規(guī)定，醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括各年度出院患者病案首頁等診療信息，醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)，利用疾病診斷相關(guān)分組等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效、省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目?！缎罗k法》指出，要收集各年度出院患者病案首頁診療信息，監(jiān)測(cè)醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等指標(biāo)，以及利用疾病診斷相關(guān)分組等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效以使反映的醫(yī)院運(yùn)行狀態(tài)更加客觀全面。新的醫(yī)院評(píng)審特別注重醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)，首次將醫(yī)院上報(bào)的住院病案首頁數(shù)據(jù)運(yùn)用于醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)中。目前已經(jīng)可以通過HQMS平臺(tái)，直接從醫(yī)院的信息系統(tǒng)中采集部分三級(jí)醫(yī)院近三年的住院病案首頁數(shù)據(jù)，按照衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》第七章第二節(jié)的要求，開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)分析、DRGs分析、醫(yī)療綜合能力評(píng)估（試行）三個(gè)方面評(píng)價(jià)工作。為確保醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的順利實(shí)施，尤其要求醫(yī)院應(yīng)具有一系列信息化管理方法，以確保住院病案首頁數(shù)據(jù)的正確填寫、數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確完整、數(shù)據(jù)的安全傳輸?shù)雀鱾€(gè)環(huán)節(jié)都做到無誤。醫(yī)院信息化建設(shè)是醫(yī)院精細(xì)化管理的基礎(chǔ)，是新的醫(yī)院評(píng)審必需的、不可缺少的基礎(chǔ)性工作。醫(yī)院信息系統(tǒng)功能的關(guān)鍵點(diǎn)在于是否具備能為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)提供服務(wù)和能支持為病人提供安全便捷服務(wù)的功能。新的醫(yī)院評(píng)審要求醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理、單病種管理、門診預(yù)約流程、處方審核、藥品管理、醫(yī)用材料管理、病案首頁數(shù)據(jù)與病案管理、病房醫(yī)生工作站、門診醫(yī)生工作站、成本核算、財(cái)務(wù)管理等，這些都離不開信息化的支持，因此醫(yī)院信息化建設(shè)對(duì)醫(yī)院的發(fā)展是極其重要的，是現(xiàn)代化醫(yī)院管理必備的“工具”。但是，醫(yī)院信息化不只是信息科的工作，而是醫(yī)院管理的系統(tǒng)工程，信息化的介入會(huì)幫助醫(yī)院管理者采納新的管理理念，同時(shí)會(huì)使醫(yī)院的管理發(fā)生有益的變革，使醫(yī)院各部門的管理不斷步入精細(xì)化階段，使醫(yī)院明顯提高運(yùn)轉(zhuǎn)效率。數(shù)據(jù)是醫(yī)院質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，是評(píng)價(jià)醫(yī)院的基礎(chǔ)，世界多國經(jīng)驗(yàn)證明，數(shù)據(jù)在醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作中起著非常重要的作用。信息化作為醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的主要手段，對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管水平有著重要意義，是提升醫(yī)療服務(wù)水平的必經(jīng)之路。醫(yī)院本身對(duì)日常醫(yī)療數(shù)據(jù)采集、整合和上報(bào)整個(gè)流程的管理及上報(bào)數(shù)據(jù)的質(zhì)量，能夠綜合反映醫(yī)院各部門的分工協(xié)作能力和執(zhí)行能力、全院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控和管理水平及信息化建設(shè)和管理程度。為確保醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的有效實(shí)施，原始數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和對(duì)醫(yī)院的信息化管理特別重要。病案首頁的填寫質(zhì)量直接關(guān)系到上報(bào)數(shù)據(jù)的真實(shí)性、客觀性、完整性，關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。所以，醫(yī)院要重視病案首頁填報(bào)質(zhì)量，要建立一系列確保病案首頁填寫無誤的措施。另外，醫(yī)院信息系統(tǒng)采集的數(shù)據(jù)要由相關(guān)部門管理，如醫(yī)院現(xiàn)有病區(qū)數(shù)、各類員工數(shù)、在院病人數(shù)、手術(shù)病人數(shù)，各種設(shè)備等的輸入、統(tǒng)計(jì)、分析都要明確管理部門，確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，這樣數(shù)據(jù)才能成為醫(yī)院管理的有效依據(jù)；目前檢查中發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)院的同一個(gè)數(shù)據(jù)在不同部門的計(jì)算機(jī)中不同，如從某所醫(yī)院信息科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、人力資源部門等的計(jì)算機(jī)中調(diào)出的護(hù)士人數(shù)、病區(qū)數(shù)目等不一致，這說明這所醫(yī)院雖然投入大量資金，買了計(jì)算機(jī)并安裝了軟件，卻沒有進(jìn)行有效的信息化管理，導(dǎo)致數(shù)據(jù)信息不準(zhǔn)確，這些數(shù)據(jù)最終成為一堆垃圾數(shù)據(jù)。完善的信息管理是醫(yī)院評(píng)審的重要指標(biāo)之一。新的醫(yī)院評(píng)審要求醫(yī)院按照評(píng)審細(xì)則中對(duì)信息化的要求逐步進(jìn)行信息化管理。評(píng)審細(xì)則中涉及對(duì)醫(yī)院信息化要求的條款有50余款，其中核心條款有5款，分布于細(xì)則的各個(gè)章節(jié)。細(xì)則第六章第五節(jié)就醫(yī)院信息與管理分別從組織結(jié)構(gòu)、人員配備、資金投入、信息系統(tǒng)設(shè)立與功能要求、安全保障與維護(hù)等方面提出了評(píng)審要求。4.社會(huì)評(píng)價(jià)作為醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)的四個(gè)維度之一的社會(huì)評(píng)價(jià)，以患者、員工的感受來衡量醫(yī)院的管理水平、服務(wù)水平、員工凝聚力等，使醫(yī)院從另一個(gè)側(cè)面發(fā)現(xiàn)存在的問題，因此，社會(huì)評(píng)價(jià)也是醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的重要內(nèi)容。做好社會(huì)評(píng)價(jià)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的工作要求，是推動(dòng)醫(yī)院質(zhì)量，安全、服務(wù)水平提升的需要。新的醫(yī)院評(píng)審?fù)ㄟ^加強(qiáng)社會(huì)評(píng)價(jià)監(jiān)督，不斷提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量及管理水平，切實(shí)提高病人和員工的滿意度，為和諧社會(huì)的構(gòu)建不懈努力。地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果、衛(wèi)生行政部門或委托第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果、省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目三個(gè)方面是社會(huì)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目。社會(huì)評(píng)價(jià)以“患者滿意度”為測(cè)量核心，也是判斷醫(yī)藥改革目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)的重要標(biāo)準(zhǔn)之一?；颊卟粌H是醫(yī)療行為的接受者，還是醫(yī)療行為的見證者?；颊咴卺t(yī)療服務(wù)流程中的體驗(yàn)及感知形成的“滿意度”，能真實(shí)地反映醫(yī)院各方面的服務(wù)質(zhì)量，它不僅是“以病人為中心”的醫(yī)院服務(wù)價(jià)值觀的充分體現(xiàn)，同時(shí)也能幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量問題，切實(shí)促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)，因此，社會(huì)評(píng)價(jià)是醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容之一。評(píng)審細(xì)則第六章第十一節(jié)“醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)”中明確指出，醫(yī)院定期收集院內(nèi)外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見和建議，并以此為動(dòng)力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量；按照患者的服務(wù)流程，社會(huì)對(duì)其要求滿足程度的感知，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度評(píng)測(cè)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。為使社會(huì)評(píng)價(jià)與醫(yī)院評(píng)審工作有效結(jié)合起來，通過社會(huì)評(píng)價(jià)達(dá)到改進(jìn)醫(yī)院工作、持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的目的，在前期評(píng)審檢查實(shí)踐中，新的醫(yī)院評(píng)審就社會(huì)評(píng)價(jià)的調(diào)查內(nèi)容做了有益的嘗試，并取得了較好的成效。與以往的評(píng)價(jià)檢查不同，新的醫(yī)院評(píng)審緊緊依據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審細(xì)則內(nèi)容制定社會(huì)評(píng)價(jià)調(diào)查量表，使調(diào)查量表的調(diào)查問題（即量表?xiàng)l目）既來源于標(biāo)準(zhǔn)，又可還原于標(biāo)準(zhǔn)，從量化的結(jié)果導(dǎo)入定性的分析，追溯醫(yī)院服務(wù)與管理中的客觀問題，從而加強(qiáng)醫(yī)院管理，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和提高醫(yī)療服務(wù)水平。只有這樣，才能使社會(huì)評(píng)價(jià)與醫(yī)院日常工作相結(jié)合，與醫(yī)院評(píng)審相結(jié)合，避免社會(huì)評(píng)價(jià)與醫(yī)院日常工作、醫(yī)院評(píng)審工作“兩張皮”“兩把尺”。實(shí)踐證明，為確保社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正，必須以科學(xué)的方法建立社會(huì)評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫。三當(dāng)前成績(jī)與效果（一）評(píng)價(jià)融入日常為進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審常態(tài)運(yùn)行，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)把突擊應(yīng)付評(píng)審工作變成經(jīng)常性的工作，避免“評(píng)前忙一陣、評(píng)中緊一陣、評(píng)后松一陣”的現(xiàn)象，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)突擊應(yīng)付評(píng)審、評(píng)審后質(zhì)量和管理水平迅速滑坡的傾向，醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審應(yīng)當(dāng)將周期性評(píng)審與日常監(jiān)督檢查相結(jié)合。所謂“常態(tài)化”評(píng)審，是相對(duì)以往的“運(yùn)動(dòng)式”評(píng)審而言的。新的醫(yī)院評(píng)審中，“常態(tài)化”評(píng)審的理念主要表現(xiàn)在評(píng)審工作的周期性開展和評(píng)審內(nèi)容緊密結(jié)合醫(yī)院日常管理工作兩個(gè)方面?！缎罗k法》中明確規(guī)定要堅(jiān)持周期性的評(píng)價(jià)制度，統(tǒng)籌實(shí)施各項(xiàng)評(píng)價(jià)。周期性的評(píng)價(jià)制度是我國醫(yī)院改革和發(fā)展過程中的一項(xiàng)重要制度。實(shí)踐證明，醫(yī)院日常的醫(yī)療活動(dòng)具有長(zhǎng)期性、艱巨性和復(fù)雜性特點(diǎn)，評(píng)價(jià)工作必須持之以恒，必須堅(jiān)持進(jìn)行定期化和制度化評(píng)價(jià)。通過定期評(píng)價(jià)，切實(shí)牢固確立起質(zhì)量是醫(yī)院生命線、醫(yī)療活動(dòng)是醫(yī)院中心工作的根本意識(shí)，真正建立起醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，以保證醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。持續(xù)改進(jìn)是新的醫(yī)院評(píng)審不同于以往的顯著特點(diǎn)，主要表現(xiàn)在評(píng)審內(nèi)容要求持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院評(píng)審工作準(zhǔn)備必須持續(xù)改進(jìn)兩方面。首先，評(píng)審細(xì)則從內(nèi)容設(shè)計(jì)上體現(xiàn)了“常態(tài)化”評(píng)審和持續(xù)改進(jìn)的特點(diǎn)。統(tǒng)計(jì)評(píng)審細(xì)則第一章至第六章所有條款，“持續(xù)改進(jìn)”四字共出現(xiàn)344次，80%以上的條款體現(xiàn)了持續(xù)改進(jìn)的評(píng)審要求；細(xì)則第七章是“日常統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)”，被專門用于對(duì)醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。其次，從評(píng)審條款合格要求和判斷原則上，保證了持續(xù)改進(jìn)這一評(píng)審要求的實(shí)現(xiàn)。細(xì)則條款內(nèi)容分為“A、B、C”三級(jí)，條款判斷要達(dá)到“B”，必須先達(dá)到“C”，要達(dá)到“A”，必須先達(dá)到“B”；評(píng)分說明遵循PDCA循環(huán)原理，即實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全工作的持續(xù)改進(jìn)，要通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織的過程，充分體現(xiàn)新的醫(yī)院評(píng)審不僅關(guān)注評(píng)審的結(jié)果，還關(guān)注醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)這一評(píng)審結(jié)果持續(xù)改進(jìn)的過程，評(píng)審結(jié)果反映了醫(yī)院的日常管理情況、工作常態(tài)。評(píng)審條款要求的醫(yī)院工作持續(xù)改進(jìn)一定是“以病人為中心”的持續(xù)改進(jìn)，是與日常管理工作內(nèi)容相結(jié)合的持續(xù)改進(jìn)，絕不是為評(píng)審而評(píng)審的應(yīng)付式準(zhǔn)備。只有堅(jiān)持這種持續(xù)改進(jìn)，其成效才能穩(wěn)定并長(zhǎng)久地保留，不會(huì)由于評(píng)審工作的結(jié)束而消失，因此，醫(yī)院評(píng)審工作準(zhǔn)備的過程必然是醫(yī)院以評(píng)促建、以評(píng)促改、持續(xù)改進(jìn)日常管理工作的過程。（二）醫(yī)院管理推進(jìn)醫(yī)院評(píng)審工作的理念，已經(jīng)使原來的行政審查模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)闄z查與服務(wù)并舉的新模式，而其核心同時(shí)也是醫(yī)院評(píng)審工作的根本目的，即做到“以病人為中心”。在沒有運(yùn)用質(zhì)量管理工具前，往往實(shí)行被動(dòng)式的管理，即便部分科室也在進(jìn)行質(zhì)量管理，但是每天都在補(bǔ)漏洞，到最后發(fā)現(xiàn)留下了一段段管理的碎片，并且由于科室不足，漏洞過多且反復(fù)存在，對(duì)管理方法和效果缺乏系統(tǒng)性、連續(xù)性、科學(xué)性的評(píng)價(jià)，管理碎片得不到有效拼接。在管理的各個(gè)階段均可看到這些變異情況的存在，而管理工具有助于對(duì)這些變異情況進(jìn)行測(cè)量、描述、分析和解釋，管理工具成為一種可以幫助管理者了解醫(yī)院管理過程中變異情況的手段，以對(duì)解決管理過程中存在的問題起到幫助并提高管理的有效性和效率，這些工具也有助于更好地利用可獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行決策。對(duì)數(shù)據(jù)的邏輯分析是有關(guān)醫(yī)院質(zhì)量管理的有效決策的基礎(chǔ)。新的醫(yī)院評(píng)審要求醫(yī)院的各項(xiàng)工作在一個(gè)工作平臺(tái)上，圍繞一個(gè)工作中心。雖有分工，但更多的是相互合作，而不是各自為政，工作起來各進(jìn)各的門、各管各的事，沒有共同的工作中心，導(dǎo)致一旦涉及多部門協(xié)作就互相扯皮，難以解決問題。