癌痛的治療課件

癌痛的標(biāo)準(zhǔn)化治療主要內(nèi)容WHO三階梯止痛原那么藥物選擇及使用方法3

背景3231主要內(nèi)容WHO三階梯止痛原那么藥物選擇及使用方法3

背景3231疼痛定義

疼痛是一種不愉快的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)，與存在的或潛在的組織損傷有關(guān)。

Anunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.——國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)〔IASP〕概述1982年WHO提出目標(biāo)：-2000年讓全世界的癌癥患者不再疼痛；2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì)：-消除疼痛是根本人權(quán)；2002年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上達(dá)成共識(shí)：-將疼痛列為人的第五生命體征；2021年我國(guó)衛(wèi)生部：-啟動(dòng)“癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療示范病房〞創(chuàng)立活動(dòng)?！欢?，很多患者仍生活在癌痛中！癌痛是慢性疼痛癌痛〔cancerpain)：是指在惡性腫瘤發(fā)生、開(kāi)展過(guò)程中出現(xiàn)的疼痛。急性疼痛是病癥，對(duì)癥處理，而慢性疼痛是一種疾病，需要標(biāo)準(zhǔn)化治療。疼痛—難過(guò)！全球每年至少有500萬(wàn)癌癥患者在遭受疼痛的折磨30-50%的癌癥患者在積極治療期，70-90%的患者在癌癥進(jìn)展期都會(huì)出現(xiàn)癌性疼痛一半以上癌癥病人疼痛不能從治療中得到足夠的緩解70%在家和60%住院病人臨終忍受疼痛折磨25%癌癥病人帶著劇烈疼痛折磨離世在我國(guó)有61.6%腫瘤患者伴有癌痛癌癥疼痛治療現(xiàn)狀癌痛治療病因治療：抗癌治療、手術(shù)治療、放射治療、化療、生物治療、合并癥治療藥物治療非藥物治療：心理治療、物理治療神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療主要內(nèi)容WHO三階梯止痛原那么藥物選擇及使用方法3背景3231癌痛的評(píng)估癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提癌癥疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估〞的原那么癌痛的量化評(píng)估視覺(jué)模擬評(píng)分法〔VAS〕根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法〔VRS〕數(shù)字分級(jí)法〔NRS〕Wong-Baker面部表情量表數(shù)字分級(jí)法〔NRS〕用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)“0〞為無(wú)痛，“10〞為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4-7為中度痛，7以上為重度痛無(wú)痛輕度疼痛中度痛重度疼痛0

123

4

5678910Wong-Baker面部表情量表無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛

0246810

由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)表達(dá)的患者。按階梯給藥1口服給藥2按時(shí)給藥3個(gè)體化給藥4注意具體細(xì)節(jié)5WHO三階梯止痛原那么按階梯給藥選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛二階梯弱化；短效阿片靈活滴定〔NCCN)第一、二階梯用藥有“天花板效應(yīng)〞以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無(wú)天花板效應(yīng)〞1WHO三階梯止痛原那么按階梯給藥〔NCCN弱化二階梯〕一階梯輕度疼痛二階梯中度疼痛三階梯重度疼痛NSAIDs藥物阿斯匹林、撲熱息痛曲馬多弱阿片藥物±輔助性鎮(zhèn)痛藥奇曼丁〔鹽酸曲馬多緩釋片〕可待因片強(qiáng)阿片藥物(無(wú)天花板效應(yīng))±輔助性藥物美施康定〔硫酸嗎啡緩釋片〕奧施康定〔鹽酸羥考酮緩釋片〕2021版NCCN成人癌痛指南弱化二階梯用藥，提示癌痛患者防止使用可待因、曲馬多可待因本身無(wú)鎮(zhèn)痛作用，發(fā)揮作用需代謝為嗎啡，嗎啡-6-葡糖苷酸等；相當(dāng)一局部人群不進(jìn)行此代謝，可待因無(wú)法發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；對(duì)于這類(lèi)人群應(yīng)防止使用可待因。WHO三階梯的更新一線藥物二線藥物阿片類(lèi)藥物±可樂(lè)定±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯微創(chuàng)神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮全面鎮(zhèn)靜對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs±輔助用藥阿片類(lèi)藥物-控緩釋劑型-即釋劑型+NSAIDs+

輔助用藥難治性疼痛

口服給藥盡管有許多劑型的出現(xiàn)，口服依然是首選給藥途徑；能口服的盡量口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑。2WHO三階梯止痛原那么按時(shí)給藥即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，以保證疼痛連續(xù)緩解。WHO三階梯止痛原那么3個(gè)體化給藥WHO三階梯止痛原那么對(duì)阿片類(lèi)藥物的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類(lèi)藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)用量；凡能使疼痛得到緩解并且副反響最低的劑量就是最正確劑量；對(duì)每個(gè)患者均應(yīng)進(jìn)行劑量滴定，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，直到緩解疼痛又無(wú)明顯不良反響的用藥劑量，即為個(gè)體化給藥。4

注意具體細(xì)節(jié)WHO三階梯止痛原那么監(jiān)測(cè)用藥效果和身體反響盡可能減少藥物不良反響提高鎮(zhèn)痛治療效果5沒(méi)有痛的感覺(jué)真好！★三個(gè)“3〞原那么1.數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3分2.患者24小時(shí)疼痛危象次數(shù)<3〔24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3〕3.完成嗎啡劑量滴定時(shí)間最好在3天內(nèi)摘自孫燕?三階梯十二年回憶展?發(fā)言稿★無(wú)痛睡眠，無(wú)痛休息，無(wú)痛活動(dòng)摘自劉淑俊?讓中國(guó)的癌痛患者無(wú)痛?癌痛控制的標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容WHO三階梯止痛原那么藥物選擇及使用方法3背景3231

非甾體抗炎藥(NSAIDS)NSAID：解熱、鎮(zhèn)痛，抗炎，是癌痛治療的根本藥物。常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。NSAIDS特點(diǎn)：-無(wú)耐藥性和依賴性-有劑量極限性〔天花板效應(yīng)〕-假設(shè)接近極限劑量且療效不佳時(shí)，改用或合用阿片類(lèi)-治療骨轉(zhuǎn)移疼痛病人，聯(lián)合阿片類(lèi)藥可明顯提高療效-不良反響常出現(xiàn)在長(zhǎng)期大劑量用藥后NSAIDs的日限制劑量：布洛芬2.4g/d對(duì)乙酰氨基酚4g/d

塞來(lái)昔布400mg/d阿片類(lèi)藥物的合理選擇最正確鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病，中度及以上疼痛可選擇阿片類(lèi)止痛藥；美國(guó)最常用的阿片類(lèi)藥物為嗎啡、羥考酮；如果一種阿片類(lèi)藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類(lèi)藥物；不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚(達(dá)寧)、哌替啶、混合沖動(dòng)-拮抗劑、局部沖動(dòng)劑和撫慰劑。鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法輕度疼痛(1~3)

單用非甾體類(lèi)抗炎藥非甾體類(lèi)抗炎藥＋阿片類(lèi)復(fù)方劑即釋劑睡前可加倍服藥治療不當(dāng)痛上加痛鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法中度疼痛(4-6)方案一嗎啡即釋片

5-10mg

POq4hACT

2.5-7.5mgPOq2hPRN方案二可待因等阿片復(fù)方劑

1-2#

POq4hATC

1/2-1#

POq2hprn方案三強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥羥考酮緩釋片10mg

POq12h嗎啡緩釋10mg

POq12h

重度疼痛〔7-10〕方案一嗎啡即釋片10-30mgPOq4hATC5-15mgPOq2hPRN方案二嗎啡緩釋片30mgq12hATC即釋片10mgq3-4hPRN方案三羥考酮緩釋片10mgq12h備用嗎啡即釋片方案四芬太尼透皮貼劑25g/h貼皮q72h嗎啡即釋片10mgq3-4hPRN鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法

關(guān)于劑量滴定阿片類(lèi)止痛藥的療效及平安性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最正確用藥劑量，稱(chēng)為劑量滴定。對(duì)于未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始選擇短效制劑，個(gè)體化滴定用藥劑量，當(dāng)?shù)竭_(dá)理想止痛及平安水平可考慮換用等效長(zhǎng)效制劑。對(duì)于已使用阿片類(lèi)藥物治療，疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類(lèi)藥物緩控釋制劑作為背景給藥，在此根底上備用短效阿片類(lèi)用于治療爆發(fā)痛。爆發(fā)痛指在用阿片類(lèi)藥物治療的前提下，在穩(wěn)定持續(xù)疼痛的根底上,出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛。爆發(fā)痛的治療應(yīng)給予短效阿片藥物治療；劑量選擇:一般為日劑量的10-20%或1/6;藥物選擇：常用口服即釋嗎啡；國(guó)內(nèi)治療爆發(fā)痛常見(jiàn)的問(wèn)題：

缺乏病因評(píng)估

多采用有創(chuàng)途徑

劑量不合理藥物、劑型單一阿片類(lèi)藥物的滴定使用恰當(dāng)?shù)某跏贾雇磩┝考敖饩葎┝?，如即釋嗎?-10mgpoq4-6h，5mgpoPrn；根據(jù)前24小時(shí)內(nèi)按時(shí)以及按需給藥使用阿片類(lèi)藥物的總劑量計(jì)算下一天用量；劑量增加的速度應(yīng)參照病癥的嚴(yán)重程度：疼痛評(píng)分7-10，考慮增量50%-100%疼痛評(píng)分4-6，考慮增量25%-50%疼痛評(píng)分1-3，考慮增量25%用過(guò)阿片類(lèi)用過(guò)阿片類(lèi)未用過(guò)阿片類(lèi)5-15mg短效嗎啡或等效成分2-5mg短效嗎啡或等效成分計(jì)算24h總劑量給予10-20%評(píng)分未變或增加加50-100%

如2-3劑后效不佳,考慮靜脈滴定或再次全面評(píng)估評(píng)分4-6給予當(dāng)前劑量60分鐘后再評(píng)價(jià)評(píng)分0-3分按需給予當(dāng)前劑量；2-3h后再評(píng)估；最終確定有效劑量60分鐘后再評(píng)價(jià)給予當(dāng)前劑量評(píng)分4-6評(píng)分未變或增加加50-100%如2-3劑后效不佳，考慮其他策略或再次全面評(píng)估60分鐘后再評(píng)價(jià)15分鐘后再評(píng)價(jià)未用過(guò)阿片類(lèi)口服靜脈快速滴定法疼痛評(píng)分≥4或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征〔未到達(dá)患者的目標(biāo)〕阿片類(lèi)藥物的維持找到良好控制疼痛的劑量后最好用控釋片來(lái)維持止痛，可有如下優(yōu)點(diǎn)：

1、減少服藥次數(shù)；

2、讓血藥濃度更加穩(wěn)定；

3、提高患者順應(yīng)性。阿片藥物的轉(zhuǎn)換阿片轉(zhuǎn)換的原那么：止痛效果差或不能耐受的副作用；阿片轉(zhuǎn)換的步驟：1、計(jì)算24h總量；2、計(jì)算等效劑量；3、根據(jù)疼痛控制情況決定實(shí)際用量；4、計(jì)算單次劑量。阿片類(lèi)藥物劑量換算表不同阿片類(lèi)藥物口服及腸外給藥的等效劑量以及相對(duì)效能換算表阿片類(lèi)藥物劑量換算表由其他阿片類(lèi)藥物轉(zhuǎn)化為芬太尼透皮貼劑的推薦劑量換算表輔助藥物應(yīng)用在特殊類(lèi)型疼痛中，輔助藥物可產(chǎn)生獨(dú)立的止痛作用，因此可用于任何階段。抗抑郁藥阿米替林對(duì)淺表燒灼痛有效；抗驚厥藥對(duì)針刺樣疼痛有效；皮質(zhì)激素對(duì)顱內(nèi)高壓、急性脊髓壓迫、骨轉(zhuǎn)移、肝包膜擴(kuò)張等所致疼痛、腫瘤侵犯所致神經(jīng)傷害性疼痛均有作用；精神安定藥、抗焦慮和抗抑郁藥可改善患者的精神心理病癥。特殊疼痛的處理

神經(jīng)病理性疼痛：阿片類(lèi)+加巴噴丁300mg，3次/日；或小劑量氯胺酮

15-20mg/次。骨轉(zhuǎn)移疼痛：阿片類(lèi)+雙磷酸鹽+非甾體

有神經(jīng)壓迫時(shí)：加用激素

阿片類(lèi)藥物的副作用及其處理預(yù)防惡心嘔吐應(yīng)于阿片類(lèi)用藥第一天開(kāi)始；阿片類(lèi)用藥全療程長(zhǎng)期預(yù)防便秘；個(gè)體化滴定劑量防止出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜；備用呼吸抑制解救用藥：納洛酮。預(yù)防性用藥刺激性瀉藥+大便軟化劑

阿片類(lèi)藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加增加液體攝入增加膳食纖維如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉

便秘的預(yù)防惡心嘔吐隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，惡心可以耐受〔一般一周〕NCCN強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性-在使用阿片類(lèi)藥物的同時(shí)給予止吐藥〔昂丹司瓊、格拉司瓊、胃復(fù)安等〕

為什么不推薦鹽酸哌替啶止痛作用欠佳等效止痛劑量口服