克羅恩病的護(hù)理查房

克羅恩病的護(hù)理查房第1頁/共50頁

主要內(nèi)容護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施2

病歷匯報1

相關(guān)疾病知識3

知識拓展4第2頁/共50頁病歷匯報基本情況：姓名：朱學(xué)基性別：男年齡：71歲職業(yè)：農(nóng)民工作單位：無婚姻：已婚住址：江蘇省宿遷市雙莊居委會入院時間：2014-06-06轉(zhuǎn)入時間：2014-06-14第3頁/共50頁病歷匯報

主訴：腹瀉十余日

現(xiàn)病史：患者于十余日前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，為稀水樣便，每日約3-4次，最多為6次，有里急后重感，便前有左下腹痛，便后好轉(zhuǎn)，感惡心，無嘔吐，自覺有發(fā)熱，體溫未監(jiān)測，至我院門診行血常規(guī)檢查提示：WBC13.6*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比88.5%，HB135g/L，PLT280*10^9/L，予以加替沙星，菌必治等藥物治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，遂至我院，擬“腹痛原因待查”收住我院消化科，病程中，患者無咳嗽，有氣喘，活動后明顯，無皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢，無口渴、尿少，無頭暈、乏力、煩躁不安，無四肢冷、出冷汗、意識障礙，無心悸、胸悶、呼吸困難，食欲不佳，睡眠一般，小便正常。第4頁/共50頁病歷匯報

患者入住消化科后考慮急性胃腸炎予以積極對癥治療仍反復(fù)發(fā)熱，訴肛周疼痛，經(jīng)普外科會診后考慮肛周膿腫，于06-11轉(zhuǎn)入普外科，次日行血栓性外痔切除術(shù)。術(shù)后患者仍有腹瀉，時有噯氣，查體見腹部膨隆，腹部較實，輕壓痛，聽診腸鳴音消失，急查B超胸腹部立位片，提示腸梗阻，腸管擴張明顯，可見氣液平面，電解質(zhì)紊亂，低鉀低鈉低鈣，嚴(yán)重低蛋白血癥，予以吸氧心電監(jiān)測，心率120次/分，SPO2尚可，考慮腹腔嚴(yán)重感染，請我科會診后，為進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入我科。第5頁/共50頁病歷匯報

既往史：有慢性支氣管炎，肺氣腫病史四十年，無食物藥物過敏史。

個人史：生于江蘇省宿遷市，久居本地，無疫區(qū)疫水疫情接觸史，無吸毒，吸煙，飲酒史。

婚姻史：結(jié)婚50年，配偶健在。

家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。

第6頁/共50頁病歷匯報入ICU時體格檢查：T:37.8℃R:24次/分P:99次/分BP:137/82mmHg神志清楚，精神差，體型消瘦，平車推入我科，自動體位，查體欠合作，自主經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧4L／min，監(jiān)測SPO294%左右，雙肺聽診呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹膨隆，觸之韌，腹部有壓痛無反跳痛，腹成鼓音，持續(xù)稀便，呈淡血性深褐色。

第7頁/共50頁病情及治療簡要回顧06-14入科后密切監(jiān)測患者生命體征，予以抗炎、補液、維持電解質(zhì)穩(wěn)定，禁食，腸外營養(yǎng)支持治療06-15，06-16入科后體溫?zé)o明顯升高，仍解血便06-17患者24h體溫?zé)o明顯升高，昨日予灌腸后解暗褐色血便1800ml，請消化科會診行腸鏡檢查，考慮克羅恩病可能性大，今日治療上針對克羅恩病予加用美沙拉嗪1.0Q8h+美長安0.5TID應(yīng)用，繼續(xù)予糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，加強灌腸，保持腸道通暢，以及靜脈營養(yǎng)支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療，繼續(xù)觀察病情變化。06-1806-19患者體溫?zé)o明顯升高，每日均解血便約2000ml患者目前診斷克羅恩病較明確，繼觀病情變化。第8頁/共50頁病情及治療簡要回顧06-20患者24h共解血便2500ml，監(jiān)測血紅蛋白有下降趨勢，內(nèi)科保守治療效果差，請普外科會診后于13時在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中診斷：潰瘍性結(jié)腸炎，中毒性巨結(jié)腸合并大出血。手術(shù)方式：全結(jié)腸切除術(shù)+末端回腸切除+回腸造瘺術(shù)。16時20分術(shù)畢回房，帶入氣管插管接呼吸機輔助通氣；鼻腸管一根，胃管接負(fù)壓球胃腸減壓；左右膈下引流管及盆腔引流管各一根，均引流出少量淡血性液體，予妥善固定保持通暢；帶入回腸造瘺，接造口袋。術(shù)后予抗炎止血補液治療。第9頁/共50頁病情及治療簡要回顧06-21術(shù)后第一天積極給予脫機拔管，監(jiān)測生命體征較平穩(wěn)，SPO298%。06-22~06-26術(shù)后第10頁/共50頁實驗室及器械檢查

實驗室檢查結(jié)果日期項目6-46-146-156-176-21白蛋白(g／l)35—5530.729.324.726.9血紅蛋白g／L120－160135.0106101113119中性粒細(xì)胞百分比50-70%88.588.693.890.991.9白細(xì)胞109／L4.0-10.013.67.17.96.111.3患者數(shù)次大便常規(guī)隱血陽性（+）第11頁/共50頁實驗室及器械檢查

實驗室檢查結(jié)果日期項目6-66-96-156-21K+mmol／L3.5-5.52.402.704.104.20Ca2+mmol／L2.1-2.91.981.961.691.91Mg2+mmol／L0.78-1.10.890.941.090.71Na+mmol／L135-145130.2128.9139.3143.9第12頁/共50頁器械檢查結(jié)果X線：06-13：腸梗阻；心肺膈未見明顯異常06-14：雙肺炎癥；腹部腸腔明顯積氣超聲檢查：06-：腹盆腔腸管擴張，腹腔積液，提示腸梗阻？腹腔脹氣；肝膿腫；膽囊腫大第13頁/共50頁體溫及心率變化患者入科后體溫較平穩(wěn)，無明顯升高。第14頁/共50頁

主要內(nèi)容護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施2

病歷匯報1

相關(guān)疾病知識3

知識拓展4第15頁/共50頁主要護(hù)理診斷生命體征的改變：與患者自身疾病有關(guān)腹瀉：與病變腸段炎癥滲出、蠕動增加及繼發(fā)性吸收不良有關(guān)營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與長期腹瀉和吸收障礙有關(guān)體液不足：與腸道炎癥致長期頻繁腹瀉有關(guān)疼痛：腹痛與腸內(nèi)容物通過炎癥狹窄腸段引起局部痙攣有關(guān)；術(shù)后與手術(shù)至組織創(chuàng)傷有關(guān)電解質(zhì)紊亂：與長期頻繁腹瀉有關(guān)焦慮與恐懼：與病情反復(fù)，遷延不愈有關(guān)知識缺乏：缺乏與自身疾病相關(guān)知識潛在并發(fā)癥：切口感染、吻合口瘺、造口并發(fā)癥、腸粘連、吸收不良綜合癥等活動無耐力：與疾病所致疼痛，營養(yǎng)差有關(guān)清理呼吸道低效：與懼怕疼痛和呼吸道分泌物增加有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂：與持續(xù)治療，管道留置有關(guān)有皮膚完整性受損的危險有引流管引流失效的可能有發(fā)生ICU綜合癥的可能第16頁/共50頁護(hù)理目標(biāo)1.密切觀察患者病情變化，患者生命體征平穩(wěn)2.患者大便次數(shù)減少，恢復(fù)正常排便形態(tài)3.主訴腹痛減輕緩解4.體重增加，無貧血癥狀或貧血癥狀得到改善，水電解質(zhì)平衡，無脫水征5.焦慮癥狀減輕，能積極主動配合6.主訴活動耐力增加7.住院期間通過護(hù)士的密切觀察，能夠及早發(fā)現(xiàn)或避免并發(fā)癥的發(fā)生第17頁/共50頁護(hù)理措施

（一）一般護(hù)理1.加強基礎(chǔ)護(hù)理三短六潔定時翻身扣背，做好皮膚護(hù)理2.臥床休息，床頭抬高30°，每2小時翻身拍背，保持呼吸道通暢，痰液粘稠可霧化吸入3.禁食，胃腸減壓

（二）病情觀察1.觀察生命體征，意識，瞳孔，24h出入量，監(jiān)測CVP2.觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù)，做好記錄3.觀察腹部疼痛的部位、性質(zhì)、程度4.觀察腹部癥狀和體征變化及胃腸減壓、各引流管的性質(zhì)和量，觀察回腸造瘺的情況

5.有無皮膚干燥、彈性差等脫水征象；監(jiān)測有無水及電解質(zhì)失衡的現(xiàn)象6.及時發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥的發(fā)生第18頁/共50頁護(hù)理措施

（三）癥狀護(hù)理1.疼痛：患者臥床休息，告知其疼痛的原因，給予心理護(hù)理，必要時遵醫(yī)囑藥物止痛2.腹瀉：注意保持肛周皮膚清潔干燥，便后可用溫水清洗肛周，用3M液體敷料和潰瘍粉涂抹保護(hù)等3.體溫過高：密切監(jiān)測體溫變化，積極給予物理降溫措施，必要時遵醫(yī)囑藥物降溫第19頁/共50頁護(hù)理措施

（四）用藥護(hù)理1、嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，注意三查七對2、掌握各藥物的配藥方法及輸注速度3、注意觀察用藥后的療效及有無不良反應(yīng)，患者主要使用的特殊藥物有糖皮質(zhì)激素（甲強龍），可加重感染、潰瘍、低鉀、高血壓和糖尿病等，注意用藥的準(zhǔn)確和觀察其不良反應(yīng)；腸外營養(yǎng)(TPN)的應(yīng)用

（五）心理護(hù)理因病程長，反復(fù)發(fā)作，患者具有緊張、焦慮、恐懼等情緒，要向患者及家屬講解疾病的特點，配合治療的方法、注意事項，提高患者的認(rèn)知和行為能力，實施耐心心理疏導(dǎo)，關(guān)心、體貼、鼓勵患者，提高其恢復(fù)健康的信心。為病人營造安靜舒適的環(huán)境，以促進(jìn)睡眠，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物。

第20頁/共50頁護(hù)理措施

（六）引流管護(hù)理

（1）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在變換體位時壓迫、扭曲或因牽拉引流管而脫出。另外，還可避免或減少因引流管的牽拉而引起疼痛。（2）保持引流通暢，若發(fā)現(xiàn)引流量突然減少，病人感到腹脹、伴發(fā)熱，應(yīng)檢查引流管腔有無阻塞或引流管是否脫落。（3）注意觀察引流液的顏色、量、氣味及有無殘渣等，準(zhǔn)確記錄24小時引流量，并注意引流液的量及性狀的變化，以判斷病人病情發(fā)展趨勢。（4）注意觀察引流管周圍皮膚有無紅腫、皮膚損傷等情況。（5）疼痛觀察：引起病人引流口處疼痛常是引流液對周圍皮膚的刺激，或由于引流管過緊地壓迫局部組織引起繼發(fā)感染或遷移性膿腫所致，這種情況也可能會引起其他部位疼痛，局部固定點的疼痛一般是病變所在。劇烈腹痛突然減輕，應(yīng)高度懷疑膿腔或臟器破裂，注意觀察病人腹部體征的變化。（6）每天早晨更換無菌引流袋，更換時應(yīng)注意無菌操作，先消毒引流管口后再連接引流袋，以免引起逆行感染。第21頁/共50頁護(hù)理措施

（七）造瘺口護(hù)理（八）健康教育

1.向病人及家屬介紹疾病相關(guān)知識，幫助病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣2.講解用藥的注意事項及不良反應(yīng)，教會病人自我觀察3.知道病人放松自己和分散注意力的一些技巧，如聽音樂、看報紙和參加力所能及的娛樂活動4.指導(dǎo)病人及病人家屬的合理選擇飲食，控制飲食第22頁/共50頁

主要內(nèi)容護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施2

病歷匯報1

相關(guān)疾病知識3

知識拓展4第23頁/共50頁相關(guān)疾病知識——克羅恩病

克羅恩病(Crohn‘sdisease)是一種原因不明的腸道慢性肉芽腫性疾病，病變多位于回腸末端和鄰近結(jié)腸，但全消化道均可受累，呈節(jié)段性、跳躍式分布。臨床上以腹痛、腹瀉、腹部包塊、瘺管形成和腸梗阻為特點，可伴有發(fā)熱等全身表現(xiàn)以及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口、肝等腸外損害表現(xiàn)。第24頁/共50頁病理及發(fā)病機制【病理】1.大體形態(tài)：(1)病變呈節(jié)段或跳躍性分布；(2)粘膜潰瘍，典型病變特點:早期淺小潰瘍，后成縱行或橫行的潰瘍；(3)病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄。2.組織學(xué)上：(1)非干酪壞死性肉芽腫，由類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成；(2)裂隙潰瘍，呈縫隙狀，可深達(dá)黏膜下層甚至肌層；(3)腸壁各層炎癥，伴有充血、水腫、淋巴管擴張、淋巴組織增生和纖維組織增生?！景l(fā)病機制】1.體液免疫和細(xì)胞免疫異常；2.感染在CD的發(fā)病中可能有一定作用；3.有明顯的種族差異和家族聚集性，提示存在遺傳傾向。

第25頁/共50頁臨床表現(xiàn)

起病隱匿、緩漸,病程較長，可達(dá)數(shù)月或數(shù)年少數(shù)急性起病，表現(xiàn)為急腹癥，酷似急性闌尾炎或腸梗阻。病程呈慢性，長短不等的活動期與緩解期交替，有終身復(fù)發(fā)的傾向。腹痛、腹瀉、體重下降三大癥狀是本病的主要臨床表現(xiàn)。第26頁/共50頁臨床表現(xiàn)1.消化系統(tǒng)癥狀：（1）腹痛多位于右下腹，與末端回腸病變有關(guān)。餐后腹痛與胃腸反射有關(guān)。（2）腹瀉多數(shù)每日大便6~9次，一般無膿血或粘液。（3）腹部包快以右下腹和臍周多見。（4）瘺管形成瘺管形成是克羅恩病的臨床特征之一，往往作為與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別的依據(jù)。（5）肛門周圍病變肛門周圍病變包括肛門直腸周圍膿腫形成及肛裂等病變。

第27頁/共50頁臨床表現(xiàn)

2.全身表現(xiàn)1.發(fā)熱：常見的全身表現(xiàn)。間歇性低熱或中度熱常見弛張高熱伴毒血癥（少數(shù)）少數(shù)患者以發(fā)熱為主要表現(xiàn)2.營養(yǎng)障礙：表現(xiàn)為消瘦、貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏。青春期前患者常有生長發(fā)育遲滯。3.急性發(fā)作期有水和電解質(zhì)紊亂

3.腸外表現(xiàn)以口腔粘膜潰瘍、關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑和眼病多見第28頁/共50頁腸梗阻最常見其次是腹腔膿腫偶可并發(fā)急性腸穿孔、大量便血累及直腸或結(jié)腸粘膜時可發(fā)生癌變吸收不良綜合征并發(fā)癥第29頁/共50頁克羅恩病根據(jù)不同病變部位的分類與癥狀病變部位頻率（%）初發(fā)癥狀及體征并發(fā)癥回盲部40腹痛、腹瀉、發(fā)熱、脂肪瀉、腹部包塊小腸梗阻、內(nèi)瘺與炎性包塊小腸30腹痛、腹瀉、發(fā)熱、脂肪瀉、腹部包塊與體重減輕小腸梗阻、內(nèi)瘺、炎性包塊、吸收不良、生長阻滯結(jié)腸25便血、腹瀉、體重減輕與發(fā)熱貧血、腸瘺、大腸梗阻其他部位(不典型表現(xiàn))5腹瀉、腹痛、體重減輕、關(guān)節(jié)痛、黃疸、口腔潰瘍與眼結(jié)合膜炎肛周病，闌尾及上消化道病變，口腔、眼病變，膽汁瘀滯性肝病第30頁/共50頁結(jié)腸鏡檢查

結(jié)腸鏡作全結(jié)腸及回腸末段檢查?？梢婐つこ溲[，伴有圓形、線形潰瘍，呈鵝卵石樣改變，腸腔狹窄僵硬或炎性息肉樣表現(xiàn)，病變呈節(jié)段性、非對稱性分布，病變與病變之間黏膜正常。左邊是正常結(jié)腸右邊是克羅恩結(jié)腸第31頁/共50頁活組織檢查對診斷和鑒別診斷有重要價值典型病理組織學(xué)改變是非干酪樣肉芽腫，還可見裂隙狀潰瘍，固有膜和黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集，粘膜下層增寬，淋巴管擴張及神經(jīng)節(jié)炎等。第32頁/共50頁診斷Crohn病目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，只能根據(jù)病史，X線和結(jié)腸鏡查進(jìn)行綜合分析做出臨床診斷，但必須排除腸道感染性疾檢病或非感染性疾病及腸道腫瘤。項目臨床x線內(nèi)鏡活檢切除標(biāo)本非連續(xù)性或節(jié)段性病變+++鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍+++全壁性炎癥病變+(腹塊)+(狹窄)+(狹窄)+非干酪性肉芽腫++裂溝、瘺管+++肛門部病變+++注：具有上述者為疑診；再加上三項中任何一項者可確診；有第項者,只要再加上三項中的任何兩項亦可確診第33頁/共50頁鑒別診斷(1)急性闌尾炎：腹瀉少見，轉(zhuǎn)移性右下腹痛比較嚴(yán)重，壓痛限于麥?zhǔn)宵c，血白細(xì)胞增加更顯著。(2)腸結(jié)核：與本病不易鑒別，X線表現(xiàn)也很相似。結(jié)腸鏡檢查及活檢有助鑒別，活檢組織抗酸桿菌染色陽性有助腸結(jié)核診斷，結(jié)核病可發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽腫，而Crohn病則為非干酪性肉芽腫。(3)小腸淋巴瘤：腹部腫塊邊界較清楚，較硬，一般無壓痛。癥狀多為持續(xù)性，惡化較快?？捎袦\表淋巴結(jié)和肺門淋巴結(jié)腫大以及肝、脾明顯腫大。小腸活檢有助于診斷。

(4)其他：阿米巴腸炎、血吸蟲病、藥物性腸病（如NSAIDs）、缺血性腸炎、各種腸道惡性腫瘤以及各種原因引起的腸梗阻，在鑒別診斷中均需考慮。第34頁/共50頁(5)潰瘍性結(jié)腸炎：潰瘍性結(jié)腸炎(UC)是一種原因不明的直腸和結(jié)腸的慢性炎癥，又稱慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎。腹瀉（粘液血便）、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐。腸鏡：粘膜上多發(fā)性淺潰瘍，粘膜粗糙，細(xì)顆粒狀，血管模糊，質(zhì)脆易出血，假息肉，活檢助診斷。第35頁/共50頁治療要點1.一般治療（1）一般給予高營養(yǎng)低渣飲食，適當(dāng)給予葉酸、vitB12（2）完全腸內(nèi)營養(yǎng)或完全腸外營養(yǎng)；（3）戒煙；2.藥物治療：（1）氨基水楊酸制劑：一般用于控制輕型患者。（2）糖皮質(zhì)激素：控制病情活動性最有效的藥，適用于中、重型患者。（3）免疫抑制劑：巰嘌呤適用于對糖皮質(zhì)激素治療效果不佳的病例。（4）抗菌藥物：臨床上多將甲硝唑、環(huán)丙沙星等抗菌藥物與其他藥物聯(lián)用。3.手術(shù)治療：完全性腸梗阻、瘺、膿腫形成、急性穿孔等情況，宜用手術(shù)治療。

第36頁/共50頁

主要內(nèi)容護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施2

病歷匯報1

相關(guān)疾病知識3

知識拓展4第37頁/共50頁知識拓展——造瘺口的護(hù)理造口就是人體空腔臟器在體表外的非自然性開口。根據(jù)作用造口分為輸入造口、輸出造口。輸入造口：這一類造口常是暫時性的，需要輸入一些營養(yǎng)物質(zhì)。輸出造口：人工制造一個通道，排出體內(nèi)廢物。根據(jù)造口部位造口分為：食管造瘺、胃造瘺、十二指腸造瘺、空腸造瘺、回腸造瘺、結(jié)腸造瘺、盲腸造瘺、泌尿造瘺、氣管造瘺。其中結(jié)腸造口有：升結(jié)腸造口、橫結(jié)腸造口、降結(jié)腸造口、乙狀結(jié)腸造口。據(jù)功能分：臨時性造口和永久性造口。第38頁/共50頁第39頁/共50頁正常造口第40頁/共50頁造口周圍皮膚并發(fā)癥刺激性皮炎撕脫性皮炎皮膚潰瘍造口周圍糞水性皮炎第41頁/共50頁造瘺口護(hù)理（一）評估1、造口的觀察和評估

造口的活力：呈牛肉紅或粉紅色，表面平坦且濕潤。造口的高度和直徑：造口高度可以記錄為平坦、突出、回縮或脫垂。一般突出腹壁1-1.5cm，直徑約3-5cm。造口的形狀及大?。嚎捎涗洖閳A形、橢圓形、不規(guī)則性，理想的造口為圓形2、造口周圍皮膚的評估正常周圍皮膚是健康和完整的。3、皮膚粘膜縫線的評估檢查是否有皮膚粘膜分離、感染或皮膚對縫線材質(zhì)敏感。正常造口粘膜位于表皮下層，沒有張力。（二）、造口開放前的護(hù)理

用凡士林或生理鹽水紗布外敷造口,外層敷料滲濕后應(yīng)及時更換,防止感染第42頁/共50頁（三）、造口周圍皮膚護(hù)理

用溫開水清洗造口周圍皮膚，用濕紗布或棉球由內(nèi)向外清潔。并在造口周圍涂以氧化鋅油加以保護(hù)（四）、造口開放后的護(hù)理（1）觀察造口有無異常，結(jié)腸造口一般于術(shù)后2～3天，待腸蠕動恢復(fù)后開放。（2）保持造口清潔，用生理鹽水