化療導致的惡心嘔吐的預防

化療導致的惡心嘔吐的預防第1頁/共27頁化療導致的惡心、嘔吐的預防惡心、嘔吐是威脅病人接受化療的主要原因之一。發(fā)生的頻率受多個因素的影響：

–惡心、嘔吐的發(fā)生率與病人特征有關。

＊年齡

＊性別……–和化療藥物有關。

＊藥物或化療方案＊藥物劑量＊給藥方法第2頁/共27頁化療導致嘔吐的影響因素

危險因素影響結果性別女性＞男性年齡＜6歲，＞50歲較少見飲酒史＞10單位/天者少見暈動癥無暈動癥者少見妊娠嘔吐反應無妊娠反應者少見焦慮癥無焦慮癥者少見既往化療無既往化療史者少見Oncoligistvol8:187,2003第3頁/共27頁化療導致的惡心、嘔吐的預防根據(jù)發(fā)生的時間不同分成：

–急性（acute）：0-24小時之內(nèi)

–遲發(fā)性（delate）：＞24小時之后（＜7天）

–預期性（anticipatory）：用藥前第4頁/共27頁化療導致的急性嘔吐的預防第5頁/共27頁高致吐性藥物引起的急性嘔吐非5-HTR3拮抗劑（non-HTR3antagonist)組合

–高劑量滅吐靈（metoclopramide)–激素（steroids)–苯海拉明（diphenhydramine)±安定（lorazepam)完全控制率達到=60%第6頁/共27頁高致吐性藥物引起的急性嘔吐5-HTR3拮抗劑（5HTR3antagonist)組合

–單用5-HTR3拮抗劑=40%-60%–5-HTR3拮抗劑+激素=70%-90%–優(yōu)于非5-HTR3拮抗劑組合（Ⅲ期隨機研究）–不同種類的5-HTR3拮抗劑療效無差別

＊ondansetron,8mgIV＊granisetron,3mgIV＊tropisetron,5mgIV＊dolasetron,1.8mg/kgIV5-HTR3拮抗劑+激素是標準治療第7頁/共27頁化療導致嘔吐的治療的新進展藥物名稱與受體結合力（pKi)半衰期（h）palonosetron10.4540dolasetron7.67.5ondansetron8.394.0granisetron8.918.9第8頁/共27頁高致吐性藥物引起的急性嘔吐DDP20mg-40mg/天（3-5天）的用法的止吐研究5-HTR3拮抗劑+DXM/天結果稍差

–完全控制率=55%-80%–5-HTR3拮抗劑+DXM/天＞滅吐靈+DXM/天–5-HTR3拮抗劑+DXM/天＞5-HTR3拮抗劑單藥5-HTR3拮抗劑+DXM/天是標準治療第9頁/共27頁高致吐性藥物引起的急性嘔吐DXM的劑量：–有一個Ⅲ期臨床研究比較

＊A組：5-HTR3拮抗劑+4mgDXM

＊B組：5-HTR3拮抗劑+8mgDXM

＊C組：5-HTR3拮抗劑+12mgDXM

＊D組：5-HTR3拮抗劑+20mgDXM

結果：C、D組明顯優(yōu)于A、B組–DXM標準劑量=20mg/天

JClinOncol1998;16:2937-42第10頁/共27頁中高致吐性藥物引起的急性嘔吐非5-HTR3拮抗劑組合–大劑量滅吐靈（40mg-125mgIV）=60-80%–大劑量激素=70%

DXM的劑量–DXM8mgIV化療前30′–DXM4mgOPQ6h×4次，化療開始時第11頁/共27頁中高致吐性藥物引起的急性嘔吐5-HTR3拮抗劑（5HTR3antagonist)組合–單用5-HTR3拮抗劑=70%–5-HTR3拮抗劑＞單用滅吐靈–5-HTR3拮抗劑+激素=95%

–各種5-HTR3拮抗劑療效相擬–靜脈用藥與口服用藥療效相擬5HTR3拮抗劑（口服或靜脈）+激素（8mgIV+4mgQ6h×4）是標準治療第12頁/共27頁化療導致的遲發(fā)性嘔吐的預防第13頁/共27頁中高致吐性藥物引起的遲發(fā)性嘔吐遲發(fā)性嘔吐的發(fā)生率:–無急性嘔吐者發(fā)生率低（12%）

–有急性嘔吐者發(fā)生率高（55%）

預防對象：有嚴重急性嘔吐史的病人第14頁/共27頁高致吐性藥物引起的遲發(fā)性嘔吐遲發(fā)性嘔吐：–發(fā)生機制與急性嘔吐不同，與5-HTR3關系不密切，5-HTR3拮抗劑效果不佳。＊DXM單藥＞安慰劑＊5-HTR3拮抗劑+DXM=DXM單藥＊5-HTR3拮抗劑+DXM＞5-HTR3拮抗劑單藥＊滅吐靈+DXM＞DXM單藥和安慰劑＊滅吐靈（20mgqid)+DXM(8mgbid)d2-5控制率=50%–滅吐靈+DXM是標準治療。–對滅吐靈不能耐受者用5-HTR3拮抗劑+DXM第15頁/共27頁5-HTR3拮抗劑治療遲發(fā)性嘔吐Geling等報道了5-HTR3拮抗劑治療由化療（高、中致吐藥）導致的遲發(fā)性嘔吐的Meta-分析

–五個臨床研究（2240例病人）比較5-HTR3拮抗劑+DXM對照治療遲發(fā)性嘔吐研究JClinOnco2005;1289-94第16頁/共27頁CINV的病理生理學1

2條關鍵途徑，2種關鍵神經(jīng)遞質經(jīng)P物質激活由腦中高度聚集的神經(jīng)激肽-1（NK1）受體介導經(jīng)5-羥色胺刺激由主要位于腸內(nèi)的5-HT3受體介導中樞途徑外周途徑第17頁/共27頁化療導致嘔吐的治療的新進展神經(jīng)激肽-1（neurokinin,NK-1）受體的抑制劑

–P物質（SubstanceP,SP)是中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)常見的神經(jīng)遞質

–在中樞P物質能選擇性與NK-1受體結合誘導出現(xiàn)嘔吐反應

–阻斷NK-1受體與SP結合能阻斷嘔吐的發(fā)生第18頁/共27頁化療導致嘔吐的治療的新進展新型的止嘔藥Aprepitant神經(jīng)激肽-1（neurokinin,NK-1）受體的抑制劑美國FDA已經(jīng)批準Aprepitant與5-HTR3拮抗劑聯(lián)合應用作為臨床預防順鉑等高致吐性藥物引起的急性、遲發(fā)性惡心和嘔吐。第19頁/共27頁阿瑞匹坦：作用機制阿瑞匹坦是針對人類P物質/神經(jīng)激肽-1（NK1）受體的一種選擇性、高親和力拮抗劑–針對NK1受體的選擇性是其他受體選擇性的≥3,000倍–對5-羥色胺、多巴胺和皮質類固醇受體親和力低或無親和力可穿過血腦屏障，結合腦內(nèi)NK1受體第20頁/共27頁化療導致的預期性嘔吐的預防第21頁/共27頁預期性嘔吐的治療和預防在5-HTR3拮抗劑廣泛應用臨床前預期性嘔吐在4個療程后出現(xiàn)的比率=30%預期性嘔吐發(fā)生后，所有的止吐治療方法均無效（5-HTR3拮抗劑）。預防和治療–最好的預防方法是積極預防和治療急性/遲發(fā)性嘔吐–阿普唑侖0.5-2mg/天–行為干預第22頁/共27頁救援治療治療失敗：目前尚無統(tǒng)一的定義，多數(shù)研究者認為＞3-5次的嘔吐/天。突破性嘔吐–不正規(guī)的止吐治療之后發(fā)生的突破性嘔吐–正規(guī)的止吐治療之后發(fā)生的突破性嘔吐第23頁/共27頁救援治療不正規(guī)的止吐治療之后發(fā)生的突破性嘔吐–不正規(guī)的定義

＊5-HTR3拮抗劑量不夠＊未加用DXM–選擇

＊使用推薦劑量的5-HTR3拮抗劑＊加用DXM第24頁/共27頁救援治療正規(guī)的止吐治療之后發(fā)生的突破性嘔吐–無臨床研究證據(jù)–選擇：