危重癥患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查

危重癥患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查第1頁/共28頁危重癥患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查

第2頁/共28頁在ICU中，許多患者先前存在或入住ICU后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)疾病，這顯著地影響了他們的短期或長期轉(zhuǎn)歸。進行臨床檢查，有助于評估ICU重癥患者的病情，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病。醫(yī)護人員應(yīng)該明確神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的性質(zhì)和嚴重程度，明確神經(jīng)系統(tǒng)疾病的鑒別診斷方法，并制定方案進行進一步的神經(jīng)系統(tǒng)檢查和治療。第3頁/共28頁

在這之前尚無針對重癥患者進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查的建議，為此，ESICM神經(jīng)外科學(xué)分會（NIC）于2010年4月將重癥醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師召集在一起進行討論，以明確對危重癥患者進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查的框架。第4頁/共28頁

專家組檢索了PubMed數(shù)據(jù)庫中1996年至2012年9月中已發(fā)表的昏迷、譫妄、驚厥和肌無力危重癥患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查相關(guān)研究。證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低和極低，最終的推薦等級分為強推薦、弱推薦和最好實踐建議。第5頁/共28頁

專家組就危重癥患者的臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查提出了9個關(guān)鍵的問題，最終的建議得到了所有專家的認可。第6頁/共28頁專家組主要針對以下方面的問題，提出了具體建議。第7頁/共28頁建議1.

必須結(jié)合鎮(zhèn)靜、神經(jīng)肌肉阻滯、疼痛、譫妄、焦慮、代謝性和生理性紊亂、以及由損傷和插管引起的身體缺陷。（低質(zhì)量，最好實踐建議）問題1：對ICU患者進行神經(jīng)系統(tǒng)評估的主要內(nèi)容是什么？第8頁/共28頁建議2.

神經(jīng)系統(tǒng)檢查的頻率取決于導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙潛在原因的性質(zhì)和功能障礙的嚴重程度。至少應(yīng)在患者入住ICU時進行一次神經(jīng)系統(tǒng)檢查，或每天進行一次檢查。（中等質(zhì)量，最好實踐建議）問題1：對ICU患者進行神經(jīng)系統(tǒng)評估的主要內(nèi)容是什么？第9頁/共28頁建議3.可使用經(jīng)過驗證的量表評估昏迷、譫妄和運動強度，這些評估量表包括格拉斯哥昏迷評分（GCS）或全面無反應(yīng)性評分（FOUR）、ICU意識模糊評估量表（CAM-ICU）或重癥監(jiān)護譫妄篩查表（ICDSC）、上肢肌力量表（MRC）。（中等質(zhì)量，強建議）問題1：對ICU患者進行神經(jīng)系統(tǒng)評估的主要內(nèi)容是什么？第10頁/共28頁建議1.ICU的所有患者均應(yīng)進行常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查。（中等質(zhì)量，最好實踐建議）問題2：哪些危重癥患者應(yīng)該進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查？第11頁/共28頁建議1.

對于進行機械通氣的患者，建議每日中斷或減少鎮(zhèn)靜，以促進進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，及提高短期和長期轉(zhuǎn)歸。（中等質(zhì)量，強推薦）問題3：如何進行鎮(zhèn)靜以促進神經(jīng)系統(tǒng)評估？第12頁/共28頁建議1.

昏迷患者進行的檢查包括對刺激的反應(yīng)、腦干評估、運動反應(yīng)和呼吸模式。（中等質(zhì)量，最好實踐建議）問題4：如何評估危重癥患者的昏迷情況？第13頁/共28頁建議2.

應(yīng)采用經(jīng)過驗證的客觀量表評估昏迷情況，這些量表包括GCS或FOUR。（中等質(zhì)量，強推薦）問題4：如何評估危重癥患者的昏迷情況？第14頁/共28頁第15頁/共28頁建議1.

對于所有未昏迷危重癥患者，均應(yīng)對其進行常規(guī)篩查，以明確有無譫妄。（高質(zhì)量，強推薦）問題5：如何評估危重癥患者的譫妄情況？第16頁/共28頁建議2.

應(yīng)采用經(jīng)過驗證的量表評估譫妄情況，這些量表包括CAM-ICU或ICDSC。（中等質(zhì)量，強推薦）問題5：如何評估危重癥患者的譫妄情況？第17頁/共28頁建議3.

對于危重癥患者，應(yīng)定期篩查有無譫妄，以增加診斷的敏感性，監(jiān)測患者對干預(yù)措施的應(yīng)答。（低質(zhì)量，強推薦）問題5：如何評估危重癥患者的譫妄情況？第18頁/共28頁第19頁/共28頁建議1.

對于出現(xiàn)局部神經(jīng)系統(tǒng)缺陷或不明原因的意識下降患者，初始進行計算機體層攝影（CT）是合理的，尤其是需要持續(xù)器官支持或當?shù)刭Y源限制使磁共振（MR）難以進行時。（高質(zhì)量，最好實踐建議）問題6：對于入住ICU無原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查的臨床標準是什么？第20頁/共28頁建議2.對于下列情況，建議進行腦部磁共振成像（MRI）檢查：①患者出現(xiàn)急性神經(jīng)系統(tǒng)缺陷并且精神狀況出現(xiàn)急性變化，進行CT掃描不能解釋導(dǎo)致上述情況的原因。（高質(zhì)量，強推薦）②患者出現(xiàn)頑固性癲癇持續(xù)狀態(tài)，同時應(yīng)用大量神經(jīng)抑制劑，不能進行臨床評估。（高質(zhì)量，最好實踐建議）③懷疑患有腦部脂肪栓塞、滲透性髓鞘溶解癥、可逆性后部腦病綜合征。（高質(zhì)量，最好實踐建議）④患者發(fā)生缺氧缺血性損傷或長期低血糖后未恢復(fù)。（高質(zhì)量，最好實踐建議）⑤患者發(fā)生膿毒癥，伴有精神狀態(tài)改變、局部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腦干反射異常。（低質(zhì)量，最好實踐建議）問題6：對于入住ICU無原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查的臨床標準是什么？第21頁/共28頁建議1.

建議使用MRC量表或手柄肌力測定法評估危重癥患者有無發(fā)生ICUAW。（低質(zhì)量，中度推薦）問題7：如何評估患者有無發(fā)生ICU獲得性肌無力（ICUAW）？第22頁/共28頁建議2.對于患有肌無力的危重癥患者，應(yīng)該了解其疾病史和進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以明確導(dǎo)致患者發(fā)生肌無力病因。（中等證據(jù)，最好實踐建議）問題7：如何評估患者有無發(fā)生ICU獲得性肌無力（ICUAW）？第23頁/共28頁建議1.

當基于患者的病史和臨床特征，不能區(qū)分ICUAW和其他原因?qū)е碌纳窠?jīng)肌肉無力時，建議進行神經(jīng)傳導(dǎo)檢查（NCS）和肌電圖檢查（EMG）。（中等質(zhì)量，最好實踐建議）問題8：提示進行神經(jīng)傳導(dǎo)檢查（NCS）和肌電圖檢查（EMG）的臨床標準是什么？第24頁/共28頁建議1.

對于發(fā)生創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）和心搏驟停（CA）的患者，建議進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查以評估患者的預(yù)后。（高質(zhì)量，最好實踐建議）問題9：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀對患者預(yù)后的價值是什么？第25頁/共28頁建議2.發(fā)生CA后昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)包括：瞳孔反射、角膜反射、運動反應(yīng)。（高質(zhì)量，強推薦）問題9：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀對患者預(yù)后的價值是什么？第26頁/共28頁

盡管科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，神經(jīng)系統(tǒng)檢查仍然為評估ICU患者病情的主