護理不良事件警示教育

關于護理不良事件警示教育第1頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

護理不良事件天天發(fā)生在我們身邊我們應該客觀對待，要重視，要面對，要解決！第2頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四美國對護理不良事件的定義：因護理導致的傷害，延長了病人的住院時間，導致了殘疾或者兩者皆有。

國內(nèi)對護理不良事件的定義：指與護理相關的損傷，在診療護理過程中，任何可能影響病人的診療結果，增加病人痛苦和負擔并可能引發(fā)護理糾紛事故的事件。如跌倒、墜床、走失、用藥錯誤、誤吸或窒息、燙傷等。護理不良事件第3頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

0級：事件在執(zhí)行前被制止

Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。

Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理。

Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。

Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。

Ⅴ級：永久性功能喪失。

Ⅵ級：死亡。

護理不良事件分級（香港醫(yī)管局）第4頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四１無：沒有傷害。

２輕度：任何需要額外的觀察或監(jiān)護治療患者安全性事件，以及導致輕度損害。

３中度：任何導致適度增加治療的患者安全性事件，以及結果顯著但沒有永久性損害。

４嚴重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件。

５死亡：任何直接導致患者死亡的安全性事件。

國家患者安全機構ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）為患者安全性事件的分級：第5頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四護理不良事件有哪些？靜脈炎與靜脈輸液外滲123456燙傷與燒灼傷壓瘡誤吸與窒息墜床與跌倒導管脫落第6頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四護理不良事件有哪些？用藥錯誤789101112標本差錯液體滲漏藥敏差錯護理錯誤治療錯誤第7頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四護理不良事件有哪些？供應室不良事件13141516轉運安全實習生單獨操作護理文書不良事件第8頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

護理不良事件按照原因分類溝通不良

違反制度規(guī)程

評估不足

資質和能力問題

管理和流程問題

疾病問題

環(huán)境安全儀器設備

對護理不良事件防范意識的強弱在一定程度上影響護理不良事件的發(fā)生急躁、過分自信等心理狀態(tài)是護理不良事件發(fā)生的影響因素。慣性思維以及片段性的思考問題等思維狀態(tài)有可能導致不良事件的發(fā)生。責任心不強、對核對制度及操作規(guī)程的執(zhí)行力度不夠，是護理不良事件發(fā)生的重要因素。臨床知識的欠缺可能導致護士對疾病的觀察不到位，技術水平低下會致操作不當。

第9頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

1.某醫(yī)院一名護士在給病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養(yǎng)液當成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。

2.某醫(yī)院醫(yī)護人員沒有按照規(guī)定進行查對，為17例麻疹患兒輸入了過期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”，后被患兒家屬發(fā)現(xiàn)。

用藥第10頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

3.醫(yī)生下臨時醫(yī)囑氯吡格雷片75mg一次給服患者。服藥護士領回藥（75mg/片）后放在藥盤，有護士好心把藥品倒入科室備用藥品瓶內(nèi)（原瓶25mg／片）。氯吡格雷片有規(guī)格25mg/片和75mg/片，執(zhí)行護士憑以往印象，從備用藥瓶中把75mg/片規(guī)格的藥當做25mg/片發(fā)給患者3片，致患者超量服用225mg。

4.妊娠高血壓患者，醫(yī)囑有降壓藥，醫(yī)生再次查房時發(fā)現(xiàn)血壓仍然很高，詢問才知患者未服藥。用藥第11頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

5.

醫(yī)生下醫(yī)囑卡托普利25mg(分兩次口服)，護士一次性把卡托普利25mg給服患者。

6.醫(yī)囑下某患兒輸入氨茶堿50mg，護士為患兒輸入了2支。（注射用氨茶堿，常規(guī)劑量為0.25g/支，患兒超10倍劑量使用）

用藥第12頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四1、某科患者行“下腔靜脈濾網(wǎng)植進并左下肢溶栓管植進術”，術后醫(yī)囑開：0.9%NS+尿激酶20萬u.10ml/h泵進.中斷3h,醫(yī)生意思是由左下肢溶栓管泵進，但未交代清楚，護士按常規(guī)由靜脈泵進，一周后行“左股靜脈造影術”發(fā)現(xiàn)泵進方式有誤，只好重新置管造影。

2、醫(yī)生醫(yī)囑為復方氯化鈉500ml靜滴，A班護士擺液體為復方氨基酸250ml，輸液標簽貼在名稱上，P班護士所帶實習護士把復方氨基酸250ml加給患者?；颊呒覍侔l(fā)現(xiàn)輸液卡上是500ml，為何輸?shù)囊后w是250ml?

治療第13頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四1.失血性休克患者（0型）申請輸血，護士到血庫核對取血900ml（其中有一袋200mlB型血）,回到手術室與麻師再次核對，但只核對血袋上的條碼，加入第二袋血時，手術完畢送回科室，15分鐘后，病房護士發(fā)現(xiàn)血尿，立即停止輸血，發(fā)現(xiàn)血型輸錯。

2.護士把輸給47床患者的血拿給46床患者輸，血型不同，患者家屬提出：我們都差不多出院了怎么還要輸血呢？護士還是給該患者輸了，幾分鐘后被接班的護士發(fā)現(xiàn)，立刻停止輸入，經(jīng)觀察處理后未對患者造成明顯不良影響。

輸血第14頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

1.護士為氣管切開患者，給予鼻導管吸氧。

2.長期血透患者摔傷致腦外傷神志不清，醫(yī)生交代右側上肢不能測血壓和輸液。護士因患者煩躁給予約束帶約束雙上肢，致動靜脈吻合瘺堵塞。

3.護士從輸液側肢體為患者抽血，導致檢查結果不準確。

4.查房發(fā)現(xiàn)，監(jiān)護血壓的患者，護士把血壓袖帶反扎，每15min測一次，并且袖帶扎于留置針輸液側上肢，查看時，穿刺處已外滲腫脹。

護理第15頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

5.一病人輸液后，護士忘記松壓脈帶，造成病人截肢，最后死亡。

6.某科5月8日新進1名患者，醫(yī)囑給予吸氧，護理組長安排護生給病人吸氧，患者吸氧5分鐘后，自述胸悶，組長立即給予拔掉吸氧管，并告知患者重新更換濕化瓶，回到處置室打開濕化瓶聞到有氣味，立即詢問護生在哪取的濕化液，護生拿出后發(fā)現(xiàn)是灌腸用的水合氯醛，立即給患者更換濕化瓶及濕化液，吸氧5分鐘后患者癥狀緩解，未訴不適，患者及家屬未提出異議。

護理第16頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

7、某患者11月12日因“腹痛1天”進院，于11月14日8時6分患者忽然猝死，家屬不能接受現(xiàn)實，對死因有異議，要求查看監(jiān)控錄像，發(fā)現(xiàn)后夜班對一級護理病人有兩次未執(zhí)行每小時巡視一次，并有睡覺現(xiàn)象。

8、一位手術后患者，因全身冷，自行使用充電熱水袋，2h后，當班護士查看皮膚，發(fā)現(xiàn)左髖部8×5cm水泡，右側腰部8×2cm皮膚燙傷。

護理第17頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四9、護士把36床甘露醇加給35床患者，家屬用手機照下來。

10、護士為患者導尿后包皮未退回，到科室住院，患者包皮已腫脹，難以回退，反應給醫(yī)生沒人處理，到手術室待手術，由手術室護士退回包皮。

11、護士為患者做微波治療?；颊咦愿袦囟炔粔?，要求調高，護士按照患者要求調高功率，2次微波治療后切口出現(xiàn)1×1cm水泡。

護理第18頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四12、一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關不能隨意打開。早晨6點護士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關了，并問了一句：什么時間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應，多次到醫(yī)院要求賠償。

13、行氣管切開患者，2位護士未給患者行氣管套管清洗消毒，導致堵管，痰液咳不出來。

14、患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進行輸液。

護理第19頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四1、患者術后需要輸入抗生素。護士已經(jīng)告知患者輸入抗生素期間禁止飲酒，但患者沒有引起重視，并于某天下午到外吃飯飲酒100ml后，出現(xiàn)頭暈，皮膚潮紅，呼吸困難，心慌胸悶，趕快回到科室處理后，無異。

2、患者13:19分手術后帶氣管插管回監(jiān)護室，麻醉清醒，神志清，給予四肢約束，患者14:20不耐受氣管插管，自行將頭靠近手，將氣管插管拔出。立即測生命體征正常，隨即告知自行拔管的危害。

3、醫(yī)生于22:00開出明日手術醫(yī)囑。護士到床旁把已入睡的患者叫醒，囑咐手術前禁食水的要求。次晨，患者感饑餓，進食一個蘋果，導致推遲手術。宣教第20頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四1.護生為患者的尿量多記了1400ml。

2.護生趁老師下班離開，自行把口服給藥注入到靜脈通道。

3.護生不小心把患者口服藥打到，撿起來后未核對，帶教老師發(fā)藥核對后發(fā)現(xiàn)多出藥來。

4.護生損壞貴重藥品，悄悄丟掉，不報告老師。實習帶教第21頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四7.+1床病人要搬到32床，帶教老師讓實習生去執(zhí)行，該病人在使用微泵生長抑素4ml/h，實習生搬床后將微泵調至60ml/h,當時針筒內(nèi)還有3ml余量，此后患者出現(xiàn)惡心嘔吐反應，此時才發(fā)現(xiàn)生長抑素已用完。

8.實習生將靜滴氨基酸加入膀胱沖洗通道沖完。

9.某科患者術后應用止血藥物白眉蛇毒血凝酶1Ku靜推，當時病人輸兩路液體，一路輸進紅細胞2u，一路輸進常規(guī)液，一名護生在老師的安排下靜推止血藥，發(fā)現(xiàn)該學生心不在焉、精神狀態(tài)不好，立即追隨到病房，該學生正預備在輸血通路靜推藥物，立即制止，未造成差錯發(fā)生。實習帶教第22頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四1.患兒10個月，因墜床致股骨骨折入院，其家屬簽了24h家屬陪護告知書，護士并未對患兒采取防護措施。家屬在沒有跟護士打招呼的情況下把患兒留在病床，導致患兒再次墜床。

2.一病人請假到時間到了未歸，護士沒有及時催返，病人意外死亡。

3.2009.05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護士未及時發(fā)現(xiàn)心理變化，給予指導，從移植艙內(nèi)出走未及時發(fā)現(xiàn)。

意外事件第23頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四4.患者帶有微量泵輸入液體，患者上衛(wèi)生間不慎觸碰致液體泵入速度改變，快速泵完。

5.患者家屬擅自對行約束的患者松解約束帶，致使患者拔出胃管、尿管。

意外事件第24頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四6.一患者行導尿術后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。

7.護士為患者導尿有阻力，詢問家屬，患者曾做過前列腺增生手術。護士導入后，見尿，準備打氣囊固定時，尿管滑出5-6cm，護士未再插入，繼續(xù)注水固定氣囊。（操作問題）患者輸入液體1000ml，尿袋中只有35ml，查膀胱膨隆，尿管不通暢，遵醫(yī)囑拔出尿管，尿道流出5ml鮮血，家屬床旁看見，質疑。請專科會診，并再次插入尿管。第二天，尿管再次滑出，檢查氣囊有沙眼。（質量問題）

意外事件第25頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

8、2009.05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護士未及時發(fā)現(xiàn)心理變化，給予指導，從移植艙內(nèi)出走未及時發(fā)現(xiàn)。

9、某科室晨間查房時發(fā)現(xiàn)一患者陪床母親死在陪床上。

10、一患者帶胸腔閉式引流管，自行在家屬攙扶下上衛(wèi)生間，胸腔閉式引流管被家屬不慎踩住脫出，護士趕到立即處理。

11、患者意識清醒，重度煩躁，約束帶制動效果欠佳，勸說無效，于4:10分拔出深靜脈置管、胃管。

意外事件第26頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四1、患者準備輸液，并告知護士。護士準備好后，患者因為有事沒有輸液。護士因準備時就已把輸液卡上第一組液體執(zhí)行時間簽好，怕后面輸液組簽執(zhí)行時間與第一組時間不符，隨即把所有液體組數(shù)根據(jù)推測簽好每組執(zhí)行時間。但患者一直未輸液，醫(yī)保檢查發(fā)現(xiàn)患者還未輸液，而輸液卡已簽完，以弄虛作假，拒付醫(yī)保費用。

2、某病人因病情突然變化，心跳驟停，后搶救無效死亡?；颊呒覍俳邮懿涣?，封存病歷及輸液卡。家屬發(fā)現(xiàn)輸液卡每半小時簽一瓶，而看到實際加液體的時間與輸液卡簽名時間不符，提出質疑，認為輸液過快，導致病人死亡。

護理記錄第27頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四3、記錄大便次數(shù)，但未記錄性質，患者消化道出血3天未發(fā)現(xiàn)，后患者血色素下降到3g，死亡。

4、醫(yī)囑為丙泊酚40ml，10ml/h泵入，護理記錄為10ml，40ml/h泵入；醫(yī)囑9:30生理鹽水+多巴胺160mg以20滴/分靜脈輸入，護理記錄時間為8:30.

5、患者6月6日23:45入院，搶救時間記錄為6月6日01:45.

6、醫(yī)護記錄患者神志不一致。醫(yī)生首次病程記錄為患者神志清楚，護士交班記錄患者神志不清，引發(fā)糾紛。護理記錄第28頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四1、患者醫(yī)囑為微量泵泵入補鉀。1h后家屬發(fā)現(xiàn)藥物沒有減少，護士檢查發(fā)現(xiàn)微量泵是壞了。

2、晨間搶救患者，呼吸機一直報警，但找不到原因，后發(fā)現(xiàn)濕化罐上的感應溫度計破裂漏氣。設備儀器第29頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四1、醫(yī)生醫(yī)囑未停55床患者長期口服藥醫(yī)囑，下午才下術后醫(yī)囑?？诜?。但護士查對時，服藥本已送到中心藥房擺藥，（護士沒有通知藥房停止擺藥，也沒有抽出服藥單），致藥房擺放雙休天的口服藥，每天照常發(fā)藥，次日醫(yī)生因認為停了長期給藥，就又下了2次臨時口服藥，導致患者每天重復口服2次藥，術后第二天大查對時發(fā)現(xiàn)。

2、醫(yī)囑術前備皮，護士去做操作時患者外出，白班未交給中班，次日手術發(fā)現(xiàn)患者未備皮。

3、護士為調整床位患者搬床，只搬了患者，但未搬服藥單，致使患者漏服藥。

工作流程第30頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四4、手術后患者訴惡心、嘔吐厲害，護士向患者解釋后關閉鎮(zhèn)痛泵，但未交接下一班。夜間，患者訴傷口痛，護士解釋說,手術后傷口會痛，把醫(yī)生叫起來處理。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛泵關閉狀態(tài)。

5.接手術患者到手術室行手術，術中使用抗生素醫(yī)生醫(yī)囑為頭孢曲松鈉，而帶入手術室的抗生素為頭孢西丁鈉。工作流程第31頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

1.患者入院第二日晨，遵醫(yī)囑查患者血糖17.6mmol/L,試用護士記錄在護理記錄單上，沒有向老師和醫(yī)生口頭告知。醫(yī)生醫(yī)囑輸液有5%的葡萄糖輸入2天后才發(fā)現(xiàn)，再測血糖18mmol/L。

2.微量泵注射器與延長管接頭脫開，掉在地上，無人發(fā)現(xiàn)，血液流出約50ml，直到被護士長發(fā)現(xiàn)。

3.糖尿病患者26.3mmol/L,醫(yī)囑輸入5%的葡萄糖液。

工作流程第32頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

4、慢性腎衰危重患者，血鉀高，每周血液透析，因并發(fā)其他疾病轉科，醫(yī)囑輸入能量組，有10%氯化鉀，護士未發(fā)現(xiàn)異常，并給予輸入，導致患者血鉀進行性升高。（患者死亡）

5、醫(yī)囑為低鉀患者泵入補鉀液體?；颊邽橄轮c瘓，因長期輸液自訴雙上肢疼痛，要求護士為其在下肢輸液。護士給予下肢淺靜脈留置針通道泵入補高濃度鉀，致外滲局部皮膚壞死。

6、一位肝性腦病患者，醫(yī)囑“肥皂水灌腸”，護士按照醫(yī)囑執(zhí)行。

《護士條例》第17條、31·條：護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律法規(guī)、規(guī)章或者診療技術規(guī)范規(guī)定的，應當及時通知醫(yī)生。未提出或報告的，依據(jù)職責分工責令改正，給予警告，情節(jié)嚴重的，暫停其6個月以上，1年以下執(zhí)業(yè)活動，直至由原發(fā)證部門吊銷其護士執(zhí)業(yè)證書。

其他第33頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四7.護士為待手術患者掛上生理鹽水，到手術室時，患者家屬發(fā)現(xiàn)液體上的輸液標簽不是該患者的，提出質疑。

8.接手術患者到手術室手術，發(fā)現(xiàn)腕帶住院號寫錯。

9.長期住院的慢性病人，護士認為生命體征變化不大，隨意填寫結果，影響醫(yī)生的判斷，延誤了病情，導致嚴重的后果。

其他第34頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

護士隨意篡改或無故不執(zhí)行醫(yī)囑或拖延執(zhí)行醫(yī)囑而造成患者身心損害均屬于違法行為。實際工作中，護士盲目的錯誤執(zhí)行錯誤醫(yī)囑，醫(yī)囑執(zhí)行錯誤或擅自改變醫(yī)囑屢見不鮮。如醫(yī)囑要求術后患者每小時監(jiān)測生命體征，護士憑主觀感覺延長監(jiān)測時間為每2小時一次，對于高血壓腦出血患者，如果血壓異常升高不能及時發(fā)現(xiàn)，勢必引起嚴重的后果。

其他第35頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四1.尿管脫出、破裂的不良事件。（操作違規(guī)、固定牽拉、質量問題）

2.輸液、輸血反應事件。（治療室環(huán)境、配液流程、無菌操作、換藥消毒方法、藥物配伍、血液質量、液體質量、一次性材料質量、洗手依從性等）

3.針刺傷、職業(yè)暴露事件。（操作處理、銳器盒配置及使用、知識缺乏、化療放射自我保護意識差）

4.投訴事件。（患者享有的休息權、健康權、隱私權、人格權等）其他第36頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四1.患者，女性，35歲，因乳房包塊入院，做胸片檢查時跌倒，導致硬膜外血腫（少量），經(jīng)治療后痊愈出院。

2.患者，男性，45歲，腦出血術后復查頭顱CT時從擔架上滑落在地（患者家屬參與抬病人），CT檢查未見明顯新增出血，經(jīng)治療后患者病情穩(wěn)定出院。

3.患者，男性，45歲，PK（前列腺汽化電切術）術后，持續(xù)膀胱沖洗，患者欲解大便，其家屬自行將患者帶入廁所解大便，便后患者跌倒，呼吸心跳驟停，經(jīng)積極搶救無效患者死亡。我科不良事件案例第37頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四4.患者，男性，76歲，PK（前列腺汽化電切術）術后，持續(xù)膀胱沖洗停止，尿管未拔除，患者欲解大便，其家屬自行將患者帶入廁所解大便，便后患者跌倒，呼吸心跳驟停，心電圖示：廣泛大面積心肌梗死，經(jīng)積極搶救效果欠佳，其家屬放棄治療。

5.患者，男性，76歲，因髕骨骨折、膝部皮膚裂傷入院，5天后自行入廁解大便（無家屬陪同），便后患者跌倒，膝部傷口離開，入手術室行清創(chuàng)縫合術，術后患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停，經(jīng)積極搶救無效患者死亡。我科不良事件案例第38頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四6.患者，男性，66歲，腦出血術后1日，患者突發(fā)躁動不安，自行將腦室引流管拔出，經(jīng)密切觀察病情，未對患者造成明顯不良后果。

7.因未認真核對床頭卡及腕帶，呼叫患者，臨床患者家屬未聽清楚應答，發(fā)藥人員把藥物（護胃藥）錯給臨床患者服用，發(fā)現(xiàn)后及時處理，未對患者造成不良后果。

8.血標兵送化驗室，只有床號，沒有姓名、條碼；在輸液側肢體采血，導致化驗結果不準確。

我科不良事件案例第39頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

9.患者腦出血術后病情穩(wěn)定，醫(yī)囑停用呼吸機，護士把呼吸機調為待機，未及時分離呼吸機與患者的連接管，護士長查房發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難，頭面部憋得通紅，立刻分離連接管，未對患者造成不良后果。

10.患者使用呼吸機中，患者胸廓沒有起伏，護士不能及時發(fā)現(xiàn)問題，實際上是管路漏氣沒有被發(fā)現(xiàn)。

11.突然停電或電源插頭脫落，通電后呼吸機不能及時正常運轉，家屬提出質疑：會不會影響病情呢？

我科不良事件案例第40頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

12.患者,30歲，直腸癌手術，打開腹腔后發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛轉移，未能切除腫瘤，其家屬將實情告知患者，患者將胃管、尿管全部拔出。護士未能及時發(fā)現(xiàn)其心理狀態(tài)而采取措施。

13.患者，15歲，脛腓骨骨折術后第二日查房發(fā)現(xiàn)骶尾部II期壓瘡，護士以為患者年輕好動，營養(yǎng)豐富，不會發(fā)生壓瘡。

14.其他：靜脈炎、藥物外滲、燙傷（燒傷）等。我科不良事件案例第41頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四國外護理不良事件報告系統(tǒng)現(xiàn)狀：

美國、英國、澳大利亞等國家都建立了不同類型的護理不良事件報告制度。報告方式：網(wǎng)絡報告、電話報告、書面報告等。報告者可以報告自己發(fā)生的問題，也可以報告所見他人發(fā)生的問題，采取匿名形式對報告人嚴格保密。報告人不用擔心因報告受到處罰和責備，所報告的資料不作為法律依據(jù)。澳大利亞的藥物不良事件報告系統(tǒng)、跌倒上報系統(tǒng)、管道滑脫上報系統(tǒng)、不明發(fā)熱上報系統(tǒng)等。

美國依據(jù)根源性報告禁止高濃度電解質存放于護士治療室。澳大利亞根據(jù)患者跌倒事件研制“跌倒危險評估表”。第42頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四1、護士對不良事件的認知程度。如67.65%的護士不認為液體量輸錯屬于不良事件，76.47%的護士不認為意外墜床屬于不良事件。錯誤操作沒有導致病人傷害，就不需要上報。（無意識隱瞞）

2、護士的心理狀態(tài)。47.8%的護士存在僥幸心理，希望不被管理者發(fā)現(xiàn)。30.4%的護士對差錯處理方式感到恐懼，害怕受到嚴厲處分。發(fā)生差錯后擔心被懲處是當今醫(yī)療機構內(nèi)病人安全促進的唯一最大障礙。

3、護士長對呈報不良事件的顧慮。調查顯示80%的事件，護士長層面得到隱瞞。因為會被扣分、影響評優(yōu)等。阻礙護理不良事件的認知程度第43頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四1、解除當事人的顧慮。如不署名上報不良事件；主動上報者免責；管理者關注對不良事件的分析；隱瞞不報加倍扣分。對不良事件性質作出評價：分為不可避免不良事件、創(chuàng)造條件可以避免不良事件。

2、暢通自愿報告途徑。（系統(tǒng)暢通、隱秘）

3、強化監(jiān)督管理機制。不能完全依賴主動上報。護理管理者要通過各種方式收集護理風險事件，圍繞重點科室、重點人群、重點時段，抓住關鍵患者、關鍵制度、關鍵事件、關鍵人員、關鍵部門，全方位督查潛在安全問題。

4、自愿報告與強制報告相結合，能有利于不良事件的暴露。對明知故犯者不能一味的強調“無懲罰”，應按照管理規(guī)定給予處理。促進不良事件上報的管理第44頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四1、根本原因分析法（RCA）：是一種追溯性醫(yī)療不良事件分析方法，該方法將分析重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個人執(zhí)行的檢討上。

2、失效模式效應分析法（FMEA）：在不良事件的流程和系統(tǒng)中找到原因，從根本原因上進行改善，可以避免同類事件的發(fā)生，或者前瞻性地分析系統(tǒng)和流程中可能存在的缺陷并加以改善。介紹護理不良事件分析法第45頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

問題：發(fā)生了什么事？

原因：事情為什么會這樣發(fā)生？多問幾個為什么。

措施：如何預防再次發(fā)生類似事件?

例：輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么→不知道還有液體，沒找到，為什么→按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯？→是護士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護士都會嗎？結果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會，都按規(guī)范的去做。

根本問題分析法第46頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四1、流程圖：用于分析護理警訊時間和流程再造來預防不良事件的發(fā)生，評價流程改進的有效性，評估患者結局的可視化工具。為管理者清楚地展示某項護理不良事件的發(fā)生過程，找出問題可能出現(xiàn)之處，從而做出決策。

2、魚骨圖：又稱因果圖，用于梳理已知結果與其所有可能原因之間關系的分析工具，其圖形類似魚骨。此工具可以識別時間的近端原因和根本原因，但不足的是在于相同的原因可能在不同的分支中重復多次出現(xiàn)。

3、五問法：通過反復提問，簡便快速地揭開問題的表象，達到探究問題根本原因的工具，實際提問過程可能多于5次。5W1H:（what\where\when\who\how\why）做什么？何地？何時？何人？如何做？為什么？護理不良事件常用分析工具第47頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

美國醫(yī)學研究院倡導自愿報告系統(tǒng)，以滿足人們想通過分享醫(yī)療差錯和不良事件信息來改善患者安全的愿望，倡導通過分享醫(yī)療差錯和不良事件的相關信息，進一步保障患者安全。越來越多的實踐證明，醫(yī)療差錯和不良事件報告系統(tǒng)能促進醫(yī)療質量和患者安全。

研究顯示：第48頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四病人因素家屬因素術后體虛術前營養(yǎng)不足進食過少臥床時間過久不夠重視未及時攙扶病房內(nèi)無衛(wèi)生間光線不足地面潮濕主動服務意識不強人員少宣教力度不夠環(huán)境因素護士因素跌倒第49頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

導管滑脫魚骨分析圖

導

管

滑

脫病人因素難以耐受，自行拔管其他因素認知因素意識不清、躁動不安行為因素置入導管數(shù)量多、種類多管道放置、固定不妥當防范措施落實不到位護患溝通不足，宣教不到位對管道護理重視不足置管時間長管路護理知識缺乏材質差護理人力不足評估不到位，對管路滑脫預見性差拒絕置管第50頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四導管滑脫PDCA循環(huán)分析

管路滑脫目標P:計劃D:實施C:檢查D：處理S:標準化自行拔管發(fā)生率01.護理部修訂導管滑脫防范與報告制度、防范措施、應急預案；2.護士指導病人及其家屬預防管路滑脫的健康宣教落實率100%；3.導管滑脫防范措施執(zhí)行率100%；4.彈性排班。1.護士長組織護士學習并考核管路滑脫防范與報告制度、防范措施、應急預案。2.正確評估病人管路滑脫的危險因素。3.做好宣教工作1）置管的重要性和必要性。2）置管后的注意事項。3）增加宣教頻次。4.護士對病區(qū)內(nèi)置管病人增加巡視次數(shù)。5.合理有序放置各個管路，妥善固定管路，嚴格交接班。6.根據(jù)工作實行彈性排班，合理分配各班次護士。1.護士長或質控小組按質控標準檢查護士管路護理執(zhí)行情況。2.護士長了解護士評估管路滑脫風險的能力。3.護士長督導病人健康宣教知識的掌握情況。4.護士長檢查護士管路滑脫防范措施的落實情況。5.護理部、科護士長抽查管路護理執(zhí)行情況。護士長定期組織導管護理的分析討論會，不斷改進工作方法，杜絕管路滑脫的發(fā)生。1.流程標準化。2.檢查經(jīng)常化。3.巡視頻繁化。4.損害最低化。第51頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四

用藥錯誤魚骨圖原因分析

用

藥

錯

誤

管理因素薄弱環(huán)節(jié)督導不到位其他因素認知因素行為因素違反操作流程低年資護士缺乏相關藥學知識護士思想不重視操作不帶執(zhí)行單信息系統(tǒng)不完善實習護士獨立進行操作護理人力不足未嚴格執(zhí)行查對制度警示教育不夠未嚴格執(zhí)行身份識別制度第52頁，共59頁，2023年，2月20日，星期四用藥錯誤PDCA循環(huán)分析用藥錯誤目標P:計劃D:實施C:檢查A:處理S：標準化給藥錯誤發(fā)生率為01.護理部修訂查對制度、給藥流程、用藥錯誤應急預案。2.護士各項給藥操作合格率100%。3.嚴格執(zhí)行交接班流程。4.不允許實習生單獨操作。5.完善PDA程序，提高PDA使用率。1.護士長帶領病區(qū)護士學習并考核查對制度、給藥流程、用藥錯誤應急預案。2.嚴格根據(jù)查對制度，正確核對病人的用藥。3.嚴格按照治療流程正確給藥。4.依據(jù)交接班流程，交接病人的用藥情況。5.實習生進行操作時，帶教老師監(jiān)督指導。6.